近现代名医验案类编-第36章
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【评按】噎隔多属食管恶性肿瘤。此案西医诊断为食道外良性肿物，中医辨证属气滞血瘀，痰气凝聚。治以行气活血，化痰散痞。其方治与古书治噎隔方有所不同。结合全案分析，治法不离乎逐瘀行气化痰，后期酌加扶正之品。方证投契，案明药当。
（十二）乳痈
例一张某某，女、24岁。、初诊日期31972年4月18日。患者于产后2冬天，突然恶寒发热，右侧乳房胀痛，经医院检查诊为“急性乳腺炎”，曾注射青、链霉素，未见好转，发病后第三日来北京中医院就诊。当时仍觉恶寒发热，恶心。纳少，口干口渴，心烦不安，大便干燥，小便黄赤，脉弦数，舌质红，苔黄腻。检查：体温38．6℃，面色潮红，呼吸急促，右乳内上方有11X9厘米肿块，皮色微红，压痛拒按，无波动感，右腋下淋巴结肿大压痛。化验：白细胞计数22，600／立方毫米，中性84％。辨证：毒热壅阻乳络，发为乳痈
（西医诊断：急性乳腺炎）。治法：清热解毒，理气活血，通乳散结。方药：银花24克连翘15克公英24克赤芍9克陈皮9克竹茹9克枳壳9克漏芦9克通草6克川军6克薄荷9克黄连6克患乳用温水湿热敷，行乳房按摩，红肿处外敷芙蓉膏。4月21日
（复诊）：服药3剂，发热已退、体温36．9℃，右乳肿块缩小至4x2厘米，恶心止，纳增，口渴好转，大便通畅（日1～2次），小便微黄。复查白细胞计数9，300／立方毫米，中性70％。舌苔薄黄，脉弦滑。上方去枳壳、川军、薄荷、黄连，加归尾9克，猪苓9克，花粉12克，元参15克。外治法：同前。4月24日
（三诊）：体温36．7℃，右乳肿块已消退，右腋淋巴结已消失，其他无不适，舌苔薄黄，脉弦滑。继眼前方3剂以巩固疗效。（《房芝董外科经验》）
例二黄某，女。产后失调，兼患乳痈，自溃一次，昏厥竟日，嗣虽渐苏，每日午后二时及夜半二时，必潮热、昏厥数小时。经治小效，胸乳环周起红块若丹，渐及肢背，唇焦舌枯，脉沉。辨证：乳痈自溃，邪热入营。治法：清营解毒，活血透络熄凤。方药：鲜生地30克白茅根9克蒲公英9克青蒿露银花露各30克犀角尖3克
（磨汁）没药4。5克丹皮9克服1剂略安，3剂得微汗，热减神清。减去生地十之四，热复炽；复加重，热又减。三日未大便，方中加火麻仁、郁李仁、兼用导大便坐药，下燥屎五六枚、嗣下浊物甚多，热大退，神大清，食欲大佳。前方去生地、丹皮，加当归、芍药补血之品。热终不退尽，又略有眩冒状，乃去当归之苦温，仍加生地之凉润，热乃净，丹全消，痈口平复。（《冉雪峰医案》）
【评按】乳痈为常见多发病，病名初见于《肘后备急方》。祖国医学历来认为由肝热、胃热壅滞所致，而婴儿吮乳时损伤局部造成感染实为重要的发病因素。临床以消肿解毒、舒肝清胃、通乳散结为主要冶法。
例一辨证为毒热壅阻乳络，治以清热解毒、理气活血法，方内加漏芦、通草、枳壳以通乳散结，外敷芙蓉膏（《疡医大全》方），功能消肿、束毒、收根。
例二为乳痈自溃，正虚邪实，新感、旧邪兼有。症见潮热昏厥，辨证属邪热入营。冉氏主张以清营解毒、活血透络熄风为大法，其中又以清营为主，冀以防止邪火燔炽而致痉厥。方用犀角地黄汤加减，是为沃焦救焚法。前贤虽有产后宜温不宜凉之说，然此案阴虚热炽、故当须治以凉润。至于善后调补，则又当别论。
（十三）乳癖金某，男；32岁。、“乳癖延今一载，左乳部结块逐渐增大如胡桃大，经常作痛，按之坚硬而不移。经某西医院拟诊为乳部肿瘤，建议手术。参合面色晦暗，脉软弦滑，苔薄黄。辨证：情怀抑郁，肝气挟痰，气滞血凝，经络阻塞，结滞于乳中而成乳癖。治法：先宜疏肝解郁，消瘀散结。方药：柴胡6克全当归9克制香附9克橘叶皮各6克羌独活各9克枸橘李15克蒲公英20克漏芦9克制半夏9克栝萎仁9克生紫菀5克另：小金丹10粒，每晚服1粒；逍遥丸90克，每早服9克。外治法：用面粉发酵做成生馒头一只，上加皮硝少许，贴乳部，每夜换一次。连服上药一个月，乳房硬块软而缩小。再服20剂及丸剂，肿块完全消失，迄今二十年未发。（《黄一峰医案医话集》）
【评按】乳癖由形寒饮冷，复加气郁，痰邪流渗乳络、积聚不散所致。此案的治疗方药从民间医生家属处而得。原治乳岩，黄氏以此方加减运用于乳癖颇见效验。方中柴胡、当归、香附理气和血，半夏配香附化痰散结，枸橘李、橘叶皮、公英、漏芦软坚通络，佐以二活升散、法风止痛。另用逍遥丸，小金丹以疏肝化痰、法瘀定痛。外敷皮硝，功能软坚消解。此案治法较之古代外科专著所载，有所改善提高。
（十四）乳疬张某某，女，34岁。月经前双侧乳房胀痛，触之有鸽蛋及蚕豆大小之包块数个，质略软、有轻压痛、推之可移动，月经后即缩小变软，患者精神紧张，怀疑为新生物，曾到各医院检查，诊断为“乳腺增生”、慢性乳腺囊性病”嘱定期观察及中医治疗。诊脉两关不调，舌质淡紫，有小瘀点，苔薄白，面色晦而不华。辨证：肝气不舒、气血失和，经脉瘀滞、结为乳疬。治法：舒肝理气、活血通络，散结软坚。方药，柴胡疏肝汤加味。柴胡9克白芍12克枳壳9克制香附9克郁金6克栝蒌壳9克青皮9克归尾15克生牡蛎18克夏枯草6克甘草3克每周3剂，连服一月。复诊：月经如常，乳房胀痛已止，包块只有黄豆大，质软。嘱每月复查一次，治疗基本方不变，治疗八月，包块已消散，追踪观察病未复发。（《李继昌医案》）
【评按】疬之生于乳部者、名为乳疬。此案由肝郁、气血失和，经脉瘀滞所致。李氏治以张介宾柴胡疏肝散加味方，着重疏肝理气，活血通络，软坚散结。此证甚易溃烂、古法有用土楝子（经霜者佳）、雄鼠屎、露蜂房各等分，俱煅存性为未，每服9克酒调服，间三日一服以治之者，功能排脓敛毒，聊备参考。
（十五）乳痨潘××，女，29岁。初诊日期：1973年9月10日。患者第二胎产后四个月，于二个月前左乳内侧肿胀。疼痛，发热，诊为急往乳腺炎，经抗菌素、服西药治疗无效，化脓自溃，溃后热渐退，疼痛等症也逐渐消失，但破口始终不愈，乳汁似有若无，全身无力，气短不眠，食欲不振，便溏。检查：慢性病容，形体消瘦，语言低微，二目无神，颜面无华，指甲苍白，左乳内侧可触及肿块，大小约占乳房内侧的3/4，表面不红，皮温不高，质硬。疮口塌陷，脓稀色灰，其味腥秽，用探针检查，斜行探入达7厘米深。舌苔薄白，脉沉而细。辩证：气血两亏，脾虚胃弱，继发乳痨。治法：气血双补，扶脾开胃。方药：生芪24克党参18克云苓15克白术12克当归12克赤芍9克扁豆15克山药12至陈皮6克鸡内金9克生谷稻芽18克外用甲字提毒粉干撒疮口，外贴痈疽膏。治疗经过：1973年10月2日复诊，服药20余剂，自觉体力好转，食欲增进：大便变稠，两日一解，量不多；左乳症状如故。拟以温化寒湿、补益气血为法，方药如下：麻黄6克甘草3克大熟地18克炮姜9克肉桂9克鹿角胶9克生芪24克党参18克白芥子12克云苓15克白术12克当归12克赤芍9克外贴阳和解凝膏。10月18日
（三诊）：服上方15剂，精神、气力均见好转，食欲、二便正常，乳汁已通，量已够喂养婴儿。左乳乳汁较少，其内侧硬块变软，疮口已有轻度疼痛感，疮口红活高起，有新生肉芽，漏管变浅（深5厘米），脓汁黄稠。上方加白芷9克，桔梗9克。外用甲字提毒粉，用棉捻上药，外贴阳和解凝膏。10月30日
（四诊）：疮口肉芽新鲜，漏管深1．5厘米，脓已少，左乳硬块范围已小，并继续变软。继以益气养血，健脾生肌。方药如下：生芪18克云苓15至白术12克当归12克赤芍9克太子参18克自芥子9克甘草3克11月27日
（五诊）：疮口肉芽已平，已有新生上皮。患者面色红润，全身情况良好，改为每早服八珍丸二丸，每晚服人参养荣丸二丸。外用粗生肌粉、吃疮粉各半，混匀干撒。12月5日，疮面愈合，临床痊愈。（《房芝董外科经验》）
【评按】乳痨系指乳部结核，或称“乳痰”。多伴有形瘦、阴虚，午后烦热，干嗽，颧红食少。此例属继发性乳痨，辨证属气血两亏，脾胃虚弱，治以气血双补、扶脾开胃为主。局部外用提毒消肿之剂，复诊时治法，在补益气血的同时，着重于温化寒湿，内服阳和汤加减方，外贴阳和解凝膏，此二方均属《外科全生集》方，乃治疗阴疽、阴毒之常用方。未以调补气血法收功。此案前后数诊，方治有条理，药物稳妥有效。须予指出的是，乳痨阴虚者颇多，当以六味地黄丸加减为主方，有肺结核者，必当兼治之。
（十六）肠痈
例一陆左。。初诊：痛在脐右斜下一寸，西医所谓盲肠炎也；脉大而实，当下之，用仲景法。生军15克芒硝9克桃仁15克冬瓜仁30克丹皮30克二诊：痛已略缓，右足拘急，不得屈伸，伸则牵腹中痛，宜芍药甘草汤。赤白芍各15克生甘草9克炙没药各9克。三诊：右足已伸，腹中剧痛如故。仍宜大黄牡丹汤以下之。生川军30克芒硝21克（冲）桃仁15克冬瓜仁30克丹皮30克
（曹颖甫《经方实验录》）
例二李××，女，65岁。住院号：39087。初诊日期：1959年12月19日。家属代诉：恶心、呕吐，发烧伴右下腹痛两周。患者两周前开始脐周围肿痛。并有恶心、不思饮食，纳后即吐，认为患胃痛而未予治疗。痛渐转移到右下腹部，隐隐作痛，右腿不能伸直起坐，屈身而卧。伴有发烧，朝轻暮重，连日不退，大使多日未解。曾诊为阑尾炎，经肌注青霉素3天，未见好转。入院检查：神志清楚，精神萎顿，痛舍面容，表情淡漠。右下腹可摸到一个9x7厘米大小之包块，腹壁紧张、压痛，有反跳痛，肌肤甲错，右下肢拳曲而卧，脉象沉细，舌尖光、苔根薄黄腻。体温38℃，白细胞总数18，600／立方毫米，中性81％，、血压3159／80毫米汞柱。辨证：湿热夹瘀、阻滞肠腑，营卫不和，热胜肉腐，证属肠痈（西医诊断：阑尾周围脓肿）。治法：和营化瘀，排毒消肿。方药：炒桃仁9克栝萎仁9克冬瓜子仁9克丹皮6克归、尾9克赤芍6克银花9克连翘9克炙甲片6克皂角刺9克伸筋草9克水煎服，外敷金黄膏。12月21日
（二诊）：两剂药后，大便得解，右小腹痛势见轻，腹壁紧张得缓，压痛减轻，热势已挫，略思纳食，舌苔根薄腻渐化，脉象弦滑。宗前方加败酱草9克苡仁12克3剂。12月24日
（三诊）：药后右下腹包块明显缩小，疼痛不甚，右足已能伸直，体温37．4℃，胃纳转馨，舌苔薄布，脉细滑。治宗前方加减。生苡仁12克冬瓜子仁9克当归9克赤芍9克栝萎仁9克丹皮9至败酱草9克陈皮6克银花9克水煎服。12月27日
（四诊）：3剂后包块已摸不到，治愈出院。（《朱仁康临床经验集》
【评按】肠痈相当于急性阑尾炎，仲景立大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散，为后世所宗法。
例一即大黄牡丹汤证，此方功能泻热消瘀、散结消肿。曹氏抓住患者脉证俱实，故敢放胆施治，获得痊愈。
例二为肠痈合并周围脓肿，辨证为湿热挟瘀、阻滞肠腑，营卫不和，热胜肉腐，治以三仁汤为主，方用丹皮、桃仁、归尾、赤芍活血散瘀，冬瓜子、苡仁、败酱草排脓消肿，萎仁润燥通肠：银、翘清热解毒；并用山甲、憎371一皂刺以攻其坚，比二药有消、托两种作用，轻者能消，消之不可则托，促其自溃排服。总之，此案虽以三仁汤为主，实亦探合了大黄牡丹汤、薏苡附子贩酱散的多数药味，方治颇有精义。
（十七）肝痈邵某，右胁下硬隐痛，肿大如拳、寄予胁下，身体瘦弱，胁肋下皮肉菲薄，扪其皮外、缓力按之则累然大块，指下易得，诊为肝痈。穿刺为紫色血水，大便四五日未解，饮食少进，舌苔黄腻，小便黄赤。治以清肝热，凉血行瘀，泻火败毒。方药：粉丹皮15克生地黄15克青柴胡9克生黄芩12克夏枯草9克生大黄12克桃仁9克当归尾9克甘草梢9克净银花30克服药后，次日已能乘车来诊，面有笑容，患处肿胀已消其半，以手扶之疼痛减轻。原方药未变，药量各减3克，再服一剂。第三日，肿消痛减，前方去归尾、草梢，加云茯苓9克，焦白术9克，广陈皮9克，兼扶脾气。至第四日，肿消平复，改服调理脾胃之剂，兼清余邪，再进4剂，饮食渐加而愈。
（余无言：外科学中两个开刀问题和治疗报告，《新中医药》12：24，1955）
【评按】肝痈相当于肝脏肿。元·朱震亨认为；“肝痈始发，期门穴必隐痛”。此案治以清肝泻火、凉血行瘀为主，证方精契。如配合外治，可用芙蓉叶研极细末，凡士林调涂患部，外以消毒敷料盖贴，有消肿止痛作用。
（十八）肾痈柳姓，女。血分为湿热所郁，久而发为肾脏痈，腰肾及少腹左部胀痛，小溲时状若血淋，大便秘燥，舌黯无苔、边缘赤润，宜化瘀内消之。赤小豆（布包，煎）30克紫黄地丁冬12克生杜仲9克川芎4．5克炒丹皮9克生橘核12克当归尾12克炒二丑各6克乌药（土炒）9克生枳实4．5克栝蒌12克血余炭9克延胡索9克菟丝饼（盐水炒）4．5克犀黄丸4．5克（化服）黄土汤煎药，3剂。复诊：进服前方化瘀内消之剂，血少，腰痛减，少腹仍胀，小便浑浊，黄带颇盛，脉滑数，再加分清搜湿之味。原方加川萆薢12克、石苇12克，海金砂（布包煎）9克，西瓜翠衣用克（鲜），车前子（包煎）9克，去当归、川芎、栝蒌、血余炭、枳实。嘱服4剂。三诊：血止，溲清，腰痛已息。少腹微有下坠之意，颜面不似前苍黄，舌苔白薄，脉弦而沉。生牡蛎（包，先煎）24克子木通9克杜仲（盐水炒炭）9克阿胶珠3克紫丹参9克大腹绒45克川萆薢12克败龟板（包，先煎）6克桑寄生24克真血竭（包，先煎）6克甘草1．5克改用白水煎药，服6剂，并嘱常服猪肾。
（孔嗣伯整理：孔伯华医案，《中医杂志》8：547，1958）［评按］此案辨证，血分为湿热所郁。作为内痈之一，治当以内消为主，又须清除病理中的湿热和瘀滞，故于方中参入化瘀、清热、利湿诸法。分析前后数诊，可以看出孔氏治此病还借鉴了淋证治法，所拟诸方虽以祛邪为主，亦有顾护扶正之品。首诊方加用犀黄丸，意在消痈解毒；用黄土汤煎药者，寓有崇土制湿之意，方义颇堪玩味。
（十九）胆囊炎李某，女。患胆囊炎，右季肋部有自发痛与压痛感，常有微热，并出现恶心，食欲不振，腹部膨满，鼓肠暧气，脉弦大。投以大柴胡汤加味（柴胡12克，白芍9克，枳实6克，川军6克，黄芩9克，半夏9克，生姜15克，大枣4枚、擘，金钱草24克，滑石12克，鸡内金12克），连服7剂，食欲见佳，鼓肠、嗳气均大减。再进原方4剂，胁痛亦轻，唯微热来迟，改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。（《岳美中医案集》）［评按］此例为慢性胆囊炎。大柴胡汤原治少阳热邪来解、阳明里热变盛的病理，岳氏以此方和解少阳，泻下热结。在用法上重用生姜以制呕恶；加金钱草以利胆清热，滑石利尿泄热，鸡内金克化积热，方药增损合宜。此方用以治阳实黄应及胆结石亦属对证。
（二十）胆结石
