近现代名医验案类编-第38章
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（《房芝萱外科经验》
【评按】脱疽在《灵枢经·痈疽》名为“脱痈”相当于血栓闭塞性脉管炎。多由肢体感受寒湿所致。
例一由于寒湿郁久而化热毒，热甚阴伤，复有经络痹阻，气血凝滞，局部已现坏死，故治以养阴清热、和营活血为大法。此例在治法上有两个特点，其一、内服方是以四妙勇安汤（《验方新编》方）加减为基础，并吸取了民间草药，其二、外治方具有中西医结合的特点。方洽较为周密。
例二辨证为郁热的阴，血瘀蕴毒，内服方与例一大致相仿，因属Ⅲ期，足趾已坏死，故配合截趾，病程后期，以温补脾肾、通经活络为大法。此案源流俱澈，遣药标本兼到，可资临证参考。
（二十五）破伤风朱××，男，32岁。1951年左脚掌被锈钉刺入约4分深，但出血不多，是晚回家用草药敷包局部，并不十分疼痛。在第三日忽感咀嚼不便，吞咽困难，颈部亦觉不自由，当晚10点钟发生痉挛一次，至第四天，痉挛次数增多，颈部、脊、腰均呈强直状态，由人介绍来所求治，上下包车均需人扶持始能勉强行动。体温39．6℃，脉搏跳动甚速，大小便如常，神识清醒，不异常人。在诊察刚毕时又痉挛一次，但不严重，约三分钟即恢复正常。当将患部包扎草药除去，洗洁患部，见伤口呈肿硬状态，即以玉真散厚撒伤部，外用纱布绷带包扎，另给药散3包，每包重9克，命其回家时用热黄酒调服，每隔3小时一包。次日由人抬来复诊，揭示伤口肿硬较昨日初诊时减退约1/3，据称服药3包后，痉挛次数大减；洗净患部后，仍以玉真散撒布伤处包扎，仍给玉真散3包带回服用。至第三天来诊时伤部僵硬已完全软化平复，惟伤口尚未愈合，当即易以生肌收口药散，吞咽已恢复如常，痉挛次数大为减少，发作间隔延长，发作症势已转轻缓，内服玉真散如前，惟每包减量为6克，如此延续服用，计十二天而完全恢复正常。附方：玉真散：白附子320克生南星（姜汁炒）明天麻羌活防风白芷各30克蝉衣90克共研细未，贮瓶备用，不可泄气。
（张觉人：玉真散对破伤风的疔效，《中医杂志》8：421，1956）
【评按】玉真散（《外科正宗》方）为治疗破伤风常用方，功能祛风镇痉。张氏运用此方内服并配合外治，甚见功效。已故余无言氏在其《金匮要略新义》中介绍，用蝉衣（去净头足）为极细末，另以黄酒半斤，将蝉衣末15～30克放入酒内，文火多煮数沸，一次顿服。一般患者于服药后，周身淅淅汗出，其汗胶粘，其气腥臭，微汗颇久，一汗之后，邪去而病乃可愈。此方原见明·龚信《古今医鉴》，方名脱凡散，治破伤风良效。如患者有便结内热，再以承气汤下之。
（二十六）静脉炎马ｘ、女，28岁。初诊日期：1974年9月29日。患慢性痢疾了年余，住××医院治疗，曾静脉输液，出院已数天。近三天来左侧腕部疼痛，活动受限，左上肢起一条索，肿痛，睡眠不佳。检查：左前臂直至上臂，有一明显条索，长28．5厘米，质硬，触痛拒按，沿条索皮肤潮红，左前臂微肿，左腕及左时屈伸略受限。苔白，脉弦略数。辨证：湿热凝结，血瘀阻络（西医诊断：左上肢浅静脉炎）。治法：清热利湿，活血散结。方药：银花24克公英24克连翘18克茵陈30克条芩9克猪苓9克元参18克泽泻9克炒山甲15克赤芍9克归尾12克车前子9克红花9克元胡9克川楝子18克升麻9克甘草3克10月6日
（复诊）：药后肿消，痛轻，夜寐安，皮肤潮红已退，但局部条索同前。前方去黄芩，甘草，加地龙15克，泽兰叶12克继服。10月17日
（三诊）：疼痛已止，条索变软，无触痛，缩短至20厘米。方药如下：三棱9克赤芍9克莪术9克半夏9克元参18克炒山甲15克连翘15克生芪15克鸡血藤18克云苓12克红花9克炒僵蚕9克桃仁9克归尾9克酒军3克升麻9克10月31日
（四诊）：条索基本消失，按之已不明显。改服活血主力丸，每早服5丸，八珍丸，每晚服2丸，以巩固疗效。（《房芝萱外科经验》）
【评按】此案诊为左上肢浅静脉炎，局部条索状，皮肤潮红，左前臂微肿。中医辨证属湿热凝结，血瘀阻络。由于湿热证现于外，单用活血化瘀则病本难除，故治以双管齐下，清热利湿、活血散结并举。从方药分析，首诊时清热利湿居主导地位，其中银、翘、公英、茵陈等用量较大。俟痛止，肿消、潮红退，改用活血、调补气血法以竟全功。案中在掌握祛邪扶正的分寸和步骤方面，较为得体。
（二十七）手术后合并症
例一周××，男，74岁。病历号：2837。患者于1961年8月21日下午5时许，突感恶寒发热，随即伴有阵发性腹痛，局限于右上腹部，恶心呕吐，吐出物为食物残渣，鲜黄色稀软便一次，于次日下午皮肤出现明显黄疸，意识稍有朦胧，体温39．3℃，淋巴11％。大小便检查无异常。西医诊断为急性胆囊炎，于24日下午四时半在局麻下作胆囊造瘘术。术后至次晚八时，尿总量不到5毫升，患者处于半昏迷状态，呼吸深而速，脉搏70～80次／分。血压95～75/50毫米汞柱，巩膜发黄，心肺无特殊异常，腹略胀满，肠鸣正常，膀眈区呈鼓音，血液检查：白细胞20，900／立方毫米，中性89％，嗜酸性1％，淋巴10％，红细胞311万／立方毫米，血色素9．5克，血钠279．2毫克％，非蛋白氮112毫克％，二氧化碳结合力24．6容积％。白手术后即开始输液、输血，以纠正酸中毒及调整电解质平衡，但仍无排尿；又曾经二侧肾囊奴佛卡因封闭及针灸等治疗，均未见效果。自膀胱导尿，亦未排出尿液。乃于8月25日晚请中医会诊。会诊记录：患者神智时或昏沉，喃喃自语，周身及两目如橘黄色，口有秽味，身有微热，四肢发凉，全身浮肿，时出冷汗，小便已二日未解，大便不通，面色稍赤，口干舌燥，脉滑无力，舌苔白腻而垢、中心黄黑。辨证：肝胆湿热未清，因年迈体虚，以致湿热弥漫三焦，入窜心包，有正不抗邪之势。治法：养阴补血，滋肾通关。方药：西洋参麦冬当归各9克白芍30克大生地、天花粉各15克钗石斛、川贝、益元散（包）各12克炒知母、黄柏、枯芩、车前子（包）、全栝蒌、丹皮各9克茵陈、银花、赤苓各15克紫肉桂0．9克为引，煎服2剂。于当晚10时眼药后，至次日晨5时许，尿量达500毫升；至上午10时许，尿量达900毫升。尿常规：比重1．015，反应酸性，蛋白（＋），糖（一），镜检：上皮细胞少许，白细胞1～2／高倍，红细胞0～1／高倍。至8月27日晨尿量多达3600毫升／日，病人神智清醒，诉有饥饿感，要求进流质饮食，血液检查：非蛋白氮67毫克％，二氧化碳结合力32．3容积％，血钠290．8毫克％，病情有明显好转。8月27日下午复诊：发热已退，黄疸渐消，精神亦有好转；尿量正常，尿常规检查已无异常，脉滑数，舌苔稍黄。拟再进清热利湿，调补气血之品。在原方上去肉桂、黄柏、丹皮、车前、枯芩、益元散、栝蒌，加北沙参18克、地骨皮9克、蒲公英15克，再服二剂后，一般情况好转，尿量正常，血压120～130/70～80毫米汞柱，各项血液检查结果亦已接近正常。
（关幼波治验，危北海整理：医案选录——手术后无尿症一例，《中医杂志》7：27，1962）
例二李××，已婚，女，50岁。因上腹部疼痛4天，于1958年6月21日，急诊入北京××医院。患者十余年来，常有上腹疼痛，泛酸，服苏打后而缓解，疼痛多与饮食有关，近四日上腹部疼痛复作，以两肋缘为甚，入院前一日，疼痛加重，持续不解，大便两日未行，小便如常。既往史从略。一389一检查：急性病容，痛苦表情，皮肤无黄疸。头部器官阴性，颈软，心肺（一），腹壁普遍板硬，井有压痛，肝脾不易触及，膝反射存在。血压100／20毫米汞柱，血象正常。临床诊断为胃穿孔，合并腹膜炎。入院后施行手术，术后尿闭，呈半昏迷，肌肉抽动，非蛋白氮150毫克％，乃请中医会诊。患者神志欠清，时而躁动，手抽肉颤，尿闭，脉细肢凉，乃用真武汤加减，回阳利尿。药用西洋参、杭芍、白术、云苓、炮附片、生苡米。一剂后，能自排小便，四肢渐温，肉颤筋惕亦止。二诊时用红人参、白术、茯苓、车前子、牛膝、泽泻、苡米、玉竹，经过三诊之后，诸证好转，血压恢复正常，非蛋白氮降至37．5毫克％，后痊愈出院。（《岳美中医案集》）
例三孙××，女，52岁。因子宫颈癌，手术后发生呕吐不能食已五天，医院诊断为不全性肠梗阻，曾服中药微予通利，虽便泄数次，但呕吐仍不止，病清严重，西医施行输液及胃肠减压，未见好转。诊时患者头痛目眩，耳鸣口苦，心中疼热，呕吐涎沫，食不得入，渴不欲饮，大便先泄而后闭，肠鸣、不矢气，小便短黄，唇黯红，舌苔薄黄，脉弦。辨证：厥阴寒热夹杂，肝风扰胃，肝胃不和。治法：酸苦辛甘合剂，从乌梅丸化裁。方药：乌梅9克川连6克花椒3克西党9克当归6克黄柏9克干姜3克代储石15克橘皮4．5克竹茹4．5克水煎服。一剂呕吐即止，涎沫减少，能进饮食，心中疼热亦减，腑气得行，并下蛔虫一条。但仍口苦溺黄，脉细弦，苔黄舌质红，知其胃气渐降，而肝胃阴伤，余邪未清，再以原方去花椒、储石，加玉竹9克、丹参6克。四剂后，精神食欲好转，头晕耳鸣减轻，口苦除，但觉晚间腹部灼热，出汗后则渐舒，大便结，小便仍黄，脉细弦，舌苔根部薄黄，此乃肝胃渐和而气阴未复，最后仿炙甘草汤意调治：党参9克白芍9克丹参6克玉竹9克麦冬9克火麻仁9克炙甘草4．5克生姜6克四剂后，诸症大减，精神食欲均大有好转，呕吐从不再作。
（杨志一：医案扎记，《江西医药》9：29，1963）
【评按】
例一为手术后尿闭，神志时明时昧，口秽身黄，肢凉浮肿。患者年迈体虚，而肝胆湿热未清，弥漫三焦，入窜心包，以其正不抗邪，故治以养阴补血，滋肾通关，清热利湿法。药后尿闭得通，热退黄消。关氏对此案能细勘病机、斟酌虚实以疏邪扶正，其方药变化较有法度。
例二为手术后尿毒症，症见尿闭，半昏迷，肌肉抽动，脉细肢凉。肾为胃之关，肾阳因阳气式微而闭，故用真武汤加减以回阳利尿，肾关得阳则开，后以健脾气、利尿之剂投治，患者神清，排尿自如，岳氏以利尿法贯串全案，足见利尿在治疗尿毒症中之重要性。
例三于宫颈癌手术后产生不全性肠梗阻，并见头痛目眩，呕吐涎沫，食不得入，渴不欲饮，心中疼热等厥阴寒热夹杂、肝风扰胃，肝胃不和的症候，治以苦甘辛合剂一乌梅丸化裁，功能平调寒热、敛肝熄风，调和肝胃，清热化痰。全案辨证明晰，方证契合。
（二十八）天疱疮郑××，男，58岁。初诊日期：1977年7月18日。患者半年前先从躯干发生散在水疱，以后逐渐增多，大小不等，破后流水，久不愈合，自觉微痒，以后发展到四肢，迅即扩散到全身。曾在××医院诊为“寻常性天疱疮”给以“强的松”治疗，每日量30毫克，病情未能控制，后强的松每日量加到60毫克，病情稍有好转。但时轻时重，偶有新疱发生，延续数月，遂来我院治疗，来院时躯干、四肢仍有散在少数水疱及糜烂面，强的松每日量仍为60毫克。检查：一般情况尚好，体壮，面孔呈满月形，全身皮肤散在少数黄豆至蚕豆大的水疱，疱膜松弛，尼可氏征阳性，并见胸背部有多块指盖至五分钱硬币大的糜烂面，基底潮红，部分融合成片状，表面结有污灰色痂皮，口腔无损害，不发烧。苔白腻，脉弦滑微数。辨证：素有蕴湿，郁久化热（西医诊断：寻常性天疱疮）。治法：健脾除湿清热。方药：苡仁31克生扁豆15克生芡实12克冬瓜皮7克冬瓜仁7克六一散、川萆薢、绿豆衣、干地黄各31克莲子心12克苦参9克龙葵9克车前子、草各15克局部治疗：祛湿散
（方附后）100克，六一散100克，龟板散30克外扑。甘草油（方附后）清洁用。8月8日：前方进10剂，病情较前好转，但仍有新发水疱，便干。舌苔白兼腻，脉弦滑。仍用前法加减：加入大黄9克，桃仁3克，野菊花15克，连翘9克，白藓皮31克；去生芡实、干地黄、苦参、龙葵、六一散，再进10剂。强的松仍维持每日量60毫克。8月25日，皮损较前干燥，仍有少量新疱，大便已调，一般情况好，强的松每日量60毫克，舌苔白兼腻，脉弦微缓，前方不变，再进10剂。10月20日：病情稳定，未见新发疱疹，强的松每日量已减至15毫克，舌苔白，脉缓，改服丸药调理。除湿丸：每日6克。白术膏：每日一匙。参茸卫生丸：每日1／3丸。本例共服汤药60剂，历时92天。附方：
（1）法湿散：大黄面30克黄芩面30克寒水石面30克青黛面3克②甘草油：甘草10克植物油100毫升，甘草浸入植物油内一昼夜，文火炸至焦黄，离火滤过，去渣备用。
（3）白术散：单味白术炼蜜成膏。（《北京市老中医经验选编》赵炳南治案，张志礼等整理）
【评按】天疱疮以其疮形如水疱，皮薄而泽，发病又与天行时气（多为风热暑湿之邪）有关，故名。其发病内因多属心火，脾湿蕴蒸，常发于儿童。此案的治疗不论内服外治，均着重于除湿清热。但在治疗后期则适当照顾脾肾，培补先天、后天，有利于成人患者疔效的巩固。
（二十九）丹毒
例一应××，女，37岁。初诊日期：1972年4月27日。患者前天左足背及左小腿红肿胀痛，局部发热，行走时胀痛加剧；口渴，思冷饮，不思食，时而呕逆，尿短赤，大使三日未行，伴有发热。既往无类似病史。检查：体温39℃，呈昏睡状态，问之不语，表情痛苦，面赤唇焦；左足背及左小腿下1/3皮色红赤，形如云片，略肿，局部扪之的手。白细胞计数20，300／立方毫米。脉弦数一393一有力，舌尖红，苔黄。辨证：湿热下注，火毒攻心（左小腿丹毒）。治法：清热利湿，解毒护心。方药：银花24克公英24克大青叶10克连翘18克黄连6克生栀子10克归尾10克赤芍10克车前子10克生地20克猪苓10克灯芯炭10克薄荷3克川军10克（包）绿豆衣10克陈皮6克每日2剂，每六小时服一次。另服梅花点舌丹，每次一丸，每四小时一次。外用：外敷雄黄软膏，每日二次。4月12日
（复诊）：服上方3剂，神志清，呕逆已止，疼痛减轻，大便已通，稍能进食，局部皮肤赤红变浅。体温渐退（37℃），白细胞计数：12，000／立方毫米。舌苔薄黄，脉弦略数。依前方加减：银花20克公英25克连翘20克赤芍10克当归10克生栀子10克猪苓10克川军3克车前子10克牛膝10克甘草3克生地15克条芩10克黄连3克每日一付半，每八小时服药一次。外用：外敷芙蓉软膏，一日二次。4月15日（诊）：一切恢复正常，左足及左小腿皮色亦恢复正常。嘱继续按前方服药四剂，每日一剂，以巩固疗效。随访四年，未再复发。（《房芝萱外科经验》）
例二商××，男，47岁。病历号20092，初诊日期：1957年11月4日。患者近十年来每于感冒，劳累或步行过多后，左小腿即骤然掀红肿痛，同时恶寒身热，体温高达40℃左右。每次用抗菌素治疗后，病情始见平伏，初发时每半年发作一次，随后渐趋频繁，甚则每月发作二次。这次来诊�
