681-赵绍琴临证验桉精选上-第23章
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该例患者是一位高级知识分子，通情达理，虽然在治疗期间一度对体重的不断下降产生过忧虑，但经过晓之以理，就欣然接受了这个治疗方案并坚持到底，终获根治。若信心不足，或忍受不了口味之馋，忌口不严，或中途改弦更张，都不免半途而废，功亏一篑。忌食蛋白是治疗慢性肾炎慢性肾衰的法宝之一，故申言之，以备同道指正。
尿浊（运动性蛋白尿）
臧某某，女，25岁
初诊
近3个月来，经常发现小便混浊，排尿时并无异常感觉。经尿常规化验，蛋白＋＋。后多次验尿，发现晨尿蛋白阴性，日间常为强阳性。经某医院检查，怀疑为运动性蛋白尿，嘱其卧床休息，避免体力活动。行之月余，愈感疲乏无力，验尿蛋白仍为＋＋＋。诊脉濡滑且数，舌红苔黄且腻，夜寐梦多。热在血分，先用清化方法。并嘱其每日运动锻炼，散步为主，不可依赖卧床。
荆芥6克，防风6克，白芷6克，独活6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，茅芦根各10克，大黄1克，七付
二诊
药后验尿蛋白已减为＋，夜寐转安，精神体力明显好转，每日遵医嘱早晚各散步1～2小时，散步后自觉身体舒适，信心因之大增。脉象仍属弦滑，舌红苔腻，湿热蕴郁，仍用清化方法。
荆芥6克，防风6克，白芷6克，独活6克，生地榆10克，赤芍10克，丹参10克，茜草10克，茅芦根各10克，大黄1克，焦三仙各10克，七付
三诊
昨日尿常规检验结果，蛋白＋，白细胞0～2。每目早晚坚持散步2小时，自觉体力增加。脉仍弦滑，舌红苔白，继用前法进退。
荆芥6克，防风6克，苏叶6克，独活6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，赤芍10克，茅芦根各10克，焦三仙各10克，水红花子10克，大黄1克，七付
四诊
药后尿蛋白转阴。活动后也未出现阳性。脉象濡滑，舌红苔薄，仍用前法加减。饮食禁忌与运动锻炼，仍须坚持，不可半途而废。
荆芥6克，防风6克，苏叶10克，白芷6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，赤芍10克，茅芦根各10克，大黄1克，焦三仙各10克，水红花子10克，七付
后以上方加减治疗三个月，尿蛋白始终保持阴性。遂停药观察，未见复发。
＇按＇：本案值得探讨处是运动锻炼与治疗慢性肾病的关系。按照传统的观点，慢性肾炎、慢性肾功能衰竭等都要注意休息，尽量避免体力活动，病情严重时必须绝对卧床休息。这几乎成了一条约定俗成的规则，多少年来，临床医生都是这样要求患者的，至今仍然如此，从未有人对此提质疑。赵师通过大量的临床观察，发现一味地卧床休息不但无助于肾病的治疗和康复，而且易加剧肾病恶化的发展速度。这是因为慢性肾病的病机的一个重要方面是络脉瘀阻，在现代病理学上表现为微血管的痉挛、堵塞等，中医认为此属血瘀。在长期卧床休息的状态下，气血的瘀滞会日趋严重。这就说明了为什么临床有上些病例绝对卧床休息反而迅速恶化。根据中医的基本理论，世界是恒动的，人体也是恒动的。生命在于运动的道理不仅适用于健康人的养生，也同样适用于多数疾病的治疗和康复。对于慢性肾病尤其适合。因此，赵师在临床上治疗慢性肾病的一个重要措施就是要求病人坚持以散步为主要形式的运动锻炼。通过坚持不懈的走步锻炼以促进周身气血的流通，改善肾脏的血液循环促进肾脏病灶的修复。实践证明，这一理论是正确的。凡是能够坚持运动锻炼的病人都尝到了运动的甜头，感到精神振奋，体力增强，自觉症状和体征都得到改善，化验指标也髓之好转。本案就是一个明显的例子。患者被确定为运动性蛋白尿，这种病的特点是只要稍有活动就会出现大量的蛋白蛋，而在安静状态下却十分正常。对这种病西医的方法很简单，那就是限制患者活动，令其卧床静养。然而几个月的静养并未能阻止其运动后蛋白尿的出现。赵师根据动静的辩证关系，反其道而行之，令其坚持运动，配合治疗。仅仅几个星期的功夫，运动性蛋白尿就得到了控制，使其恢复了正常的工作学习。这个病例启示我们，适度的运动在治疗慢性肾病的过程中起到了举足轻重的作用。应当予以足够的重视。
皮肤搔痒（尿毒症）
陈某某，女，49岁
初诊
自述患慢性肾小球肾炎1u余年，时轻时重，近2年发现肾功能不全，肌酐、尿素氮日渐增高。近半月来皮肤搔痒严重，夜不能寐。伴有精神不振，嗜睡，一身疲乏，双下肢无力尤甚，心烦急躁，大便于结小便短少，恶心欲吐。诊脉弦滑且数，按之有力，舌红苔黄垢厚。化验血肌酐7，4mg／dl。尿素氯82mg／dl。西医建议透析，患者晨惧，遂来就诊。证属湿热蕴郁成毒，深入血分，将成关格之证，急蚪凉血化瘀解毒之法治之。
荆芥炭10克，防风6克，白芷6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，焦三仙各10克，地肤子10克，白鲜皮10克，草河车10克，大黄3克，七付
二诊
药后大便通而未畅，皮肤搔痒减轻，已能入眠，仍感梦多。脉仍弦滑数，舌红苔黄根厚。继用前法进退。
荆芥炭10克，防风6克，白芷6克，独活6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，赤芍10克，茅芦根各10克，地肤子10克，白鲜皮10克，草河车10克，大黄5克，七付
三诊
药后大便畅行，每日2～3次，腹部舒适，精神转佳，嗜唾消失，皮肤搔痒显著减轻。脉仍弦滑，舌红苔黄厚，热郁虽减未清，仍用清化方法。饮食寒暖，诸宜小心，每日散步，不可懈怠。
荆芥炭10克，防风6克，白芷6克，独活6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，茅芦根各10克，地肤子10克，白鲜皮10克，草河车10克，大黄5克，七付
四诊
皮肤搔痒已愈，二便通畅，纳食有增，每日散步2～3小时而不觉疲劳，近日查血肌酐降至4 1mg／dl。尿素氮降为38mg／dl。脉仍弦滑，按之略数，舌红苔白，三焦虽畅，郁热未得全清，仍用凉血化瘀方法。
荆芥6克，防风6克，白芷6克，独活6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，茅芦根各10克，焦三仙各10克，水红花子10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄5克，七付
后以此方加减治疗半年，血肌酐降为3mg／dl。尿素氮降为29mg／dl。临床症状基本消失，已能恢复半日工作。
＇按＇：本案患者属于典型的家族发病，其姐妹共5人，其中一人已死于尿毒症，另一人因慢性肾衰作了肾移植，另有一小妹为慢性肾小球肾炎。追踪其父母并无肾病，但其祖父母去世较早，其死因虽未明确，但其所述症候似与肾病尿毒症有关。象这种姐妹数人同时或先后均患慢性肾病的例子在临床并不少见，还有母子同病，兄弟同病等，这一现象提示肾病的发生可能与遗传因素有关。根据临床上慢性肾病家族性发病较为常见的事实，赵师提出了慢性肾病可遗传的观点。根据中医理论推断热毒深伏于髓是本病得自先天的基本特点。毒发于髓而表现为血分瘀热。故治疗当咀凉血化瘀为主。大忌温补，并忌食高蛋白高热量和一切辛辣刺激性食物，目的就是为了防止由于饮食不慎而更增其热。凉血化瘀可用生地榆、炒槐花、赤芍、丹参、茜草、小蓟、紫草、地丁草、白头翁等。本例以皮肤搔痒为主要表现，是血分热毒聚于皮肤，更加地肤子、臼鲜皮、草河车清热解毒。肾衰尿毒症时，小便短少，或色白，机体代谢废物不能扶尿排出，故溢出皮肤为痒，重者有尿素结晶如白霜状。治疗必通其大便，使热毒从大便排出。本案大便干结，数日一行，舌苔黄腻垢厚，属三焦蕴热，初诊即用大黄3克，而力有不逮，故二诊以后皆增至5克，得大便畅行，热毒得泄，而诸症向安。凡治尿毒症，必令其大便通畅滑日二三行为最佳，此为要决。
喘逆（慢性肾功能衰竭合并胸腔积液）
程某，女，53岁
初诊
慢性肾小球肾炎10余年，慢性肾功能衰竭发现半年余，肌酐6。7mg／dl。尿素氮74mg／dl。血色素6。5克。经服包醛氧化淀粉，大便每日二次，诸症尚称平稳。近日困患感冒，自觉胸闷短气，渐至喘逆不能平卧。西医作肺感染用青霉素3日，未见明显好转，经×光透视，发现胸腔积液中量。建议行血液透析，患者惧之。前来就诊。面色晦暗，端坐呼吸，喘逆不止，脉象弦滑数。按之振指，舌白苔腻水滑小便量少，大便不畅。此尿毒重症，水饮射肺，勉拟泻肺行水，以救其急，若不效，宜急行透析。
桑白皮15克＋地骨皮15克，苏叶梗各10克，前胡6克，杏仁10克，葶苈子20克，生地榆10克，赤芍10克，茜草10克，丹参10克，大腹皮15克，槟榔10克，炒枳壳6克，大黄3克。三付
二诊
药后大便畅行，小便增多，喘逆之势稍减，诊脉弦滑而数，舌白苔腻根厚，再以宣肃方法。
苏叶梗各10克，前胡6克，杏仁10克，浙贝母10克，桑白皮15克，地骨皮15克，葶苈子20克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄3克，冬瓜皮30克，茯苓皮30克，三付
三诊
小便明显增多，一日夜可达2500毫升，喘逆之势渐减，脉仍弦滑，舌白苔腻，再以疏调三焦方法。
苏叶梗各10克，前胡6克，杏仁10克，桑白皮15克，枇杷叶10克，葶苈于15克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，焦三仙各10克，水红花子10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄3克，七付
四诊
喘逆已平，二便畅通，纳食亦香，脉仍弦滑有力，舌白苔腻未变，仍属尿毒重症，未可掉以轻心，饮食寒暖，诸宜小心。再以凉血化瘀，疏调三焦方法。
苏叶梗各10克，荆芥6克，防风6克，白芷6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，茅芦根各10克，焦三仙各10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄3克，七付
后以上方加减治疗3个月，治疗期间辅以饮食控制，并令其逐步增加散步式运动锻炼，精神体力日见好转，肌酐下降至4mg／dl。尿素氮稳定在40mg／dl以下。
＇按＇：慢性肾功能衰竭、尿毒症并发胸闷憋气，喘逆不得平卧，最为危急，往往是因胸腔积液较多，压迫肺泡所致，重者可有心包积液，缺氧症状明显。其症不同于一般喘咳。治疗亦颇为棘手。赵师认为，此症乃水饮不得下输而逆射心肺，故治疗急当泻肺行水，用泻白散合葶苈大枣泻肺汤，不用大枣，加疏利三焦之品，务令大小便通畅，使水饮有泄越之途，从二便排出体外。其葶苈子宜重用，一般15～30克，药后可见小便增多，喘逆势减，便有转机。若喘逆有增无减，速当透析，以免贻误病情。
经期发热（周期性发热）
于某，女，50岁
于1989年2月11日初诊
自1988年9月开始至今，每月经行前1～2天，自觉发冷发热，体温37℃～38℃，同时伴有尿频、尿急、尿痛等症状。去某医院检查，尿中有大量红白血球，诊断为“泌尿系感染。”曾用呋喃坦啶、抗菌素、中药等治疗，疗效不明显，随经净而发热以及泌尿系症状消失。现又临近行经，恐其又作，故请赵老医治。证见：胸胁中脘胀闷不舒，食欲不佳，心烦急躁，夜寐梦多，大便不畅，下肢轻度浮肿，舌红且暗，苔白腻，脉弦滑细数。
证属肝经郁热，气桃不畅。拟治疏调气所机、清泻肝经郁热之法。用药：柴胡6克，黄芩6克，川楝子6克，丹参10克，赤芍10克，生地榆10克，茜草10克，炒山栀6克，丹皮10克，防风6克，荆芥炭10克。服药7剂，精神愉快。
2月14日月经适来，量多有血块，略有腹痛，发热未作，余症亦减轻，仍以前法进退。方药：荆芥炭10克，防风6克，茅根10克，小蓟10克，丹参10克，生地榆10克，炒槐花10克，炒山栀6克，黄芩6克，丹皮10克，焦三仙各10克。服药3剂。月经干净，大便偏干，睡眠不实有梦，舌红且干，改用凉血清热养阴，疏调升降方法。药用；蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，香附10克，黄芩6克，川楝子6克，炒枳壳6克，竹茹6克，生地10克，旱莲草10克，女贞子10克。服上方7剂，大便正常，夜寐较安。又服7剂，月经至，发热以及他症均未发作。
3个月后随访，未再复发。
＇按＇：此患者已50岁，时至绝经期，一般认为肾气渐衰，天癸将绝，应补益肾之阴阳为主。而赵老根据临床症状，辨证为肝经郁热之证。先用逍遥散加减，舒肝解郁清热，以畅气机。
郁热得清，发热则去，下移之热随之而解，改用凉血育阴之法以治其本。
崩漏（功能性子宫出血）
王某，女，40岁
于1985年7月5日初诊
月经紊乱已年余，周期在20～70天不等，经期延长，量时多时步。10天前月经来潮，势如泉涌，用止血药以及云南白药、人参归脾丸治疗无效。刻下面色眦白，动则心慌气短，同时伴有心烦急躁，夜寐不安，口渴咽干，步腹作痛，下血不止，有血块，舌红起刺，苔黄且干，脉弦滑细数，血色素4，5g／dl。证属素体阳盛，伏热于里，扰动血海，迫血妄行。治拟宣畅三焦气机，清泻血分郁热。方药：荆芥炭10克小蓟10克，蝉表6克，僖蚕10克，片姜黄6克，川楝子6克，炒槐花10克，苎麻根10克，茅芦根各10克，太黄I克。服药2剂，血量明显减少，4剂血止，改用养血育阴，活血凉血方法。药用：蝉衣6克，郁金10克，香附10克，丹参10克，早莲草10克，赤芍10克，女贞于10克，炒枳壳6克，生地10克，僵蚕10克，焦三仙各10克，大黄1克。服药2周，饮食二便正常，睡眠转佳，血色素12g／dl。月经适来，量色正常。又以前法进退，观察治疗2个月，追访半年，月经一直正常。
＇按＇：崩漏是妇科常见病，其治当有虚实主次之分。患者面色皓白，动则心慌气短，血色素只有4。5g／dl。此乃血虚之征；而又有心烦急躁、夜寐不安、口渴咽干等症，应为血分郁热之象。血虚当补，血热当清，应以何为主？老师治病非常强调详诊细参，脉、舌、色、症综合分析，并以舌与脉更为见长，常谓：“虚实之辨，馓细在舌脉”。此患者舌红起刺，脉滑弦细数，足以说明下血不止的根本原因是血分郁热，气机不畅所为。因此先用清泻血分郁热、宣畅三焦气机之法，服药2剂，血量减少，4剂血止，再改用养血育阴，凉血活血治其本而疗效满意。但值得注意的是饮食当慎，如辛辣油腻之品当忌之；另外慎用温燥走窜之品，以防耗血伤血。
闭 经
袁某，女，20岁，1993年4月5日
初诊：
11岁初潮，月经一直正常，自15岁开始月经延期，逐渐发展到1年2～3次。曾用人二周期疗法以及中药治疗，效果不佳。特转诊赵老，现症面色暗浊，体质较胖，体倦乏力，精神�
