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第4章

681-赵绍琴临证验桉精选上-第4章

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(九)泄化余邪、轻通胃肠法(中、下焦):
湿温后期,身热已遢,症状大轻,余热未除,湿热积滞退而不净。
证见:大便不通,腑气不畅,腹中不舒,舌苔腻根黄厚,脉象濡滑,右侧关、尺滑且有力。
直泄化余邪而通胃肠
白蒺藜10克,粉丹皮6克,香青蒿1克,枳实3克,鲜杷叶12克,保和丸15克(布包),全瓜蒌30克,知母6克,炒苡米12克,山楂炭12克,杏仁10克,茵陈12克,白蔻仁末0。6克、生熟大黄末各1克,上三味共研细末装胶囊,分两次汤药送下。
(十)泄化余邪、甘润和中(中、下焦):
湿温初愈,邪退不净,中阳未复,阴分亦虚,运化欠佳。
证见:胃纳不馨,周身乏力。舌胖而淡,脉濡精缓弱,按之弱而无力。
宜泄化余邪,甘润和中方法,以善其后。病势向愈,饮食寒暖切当留意。
川石斛12克,丹皮6克,香青蒿0。5克,甜杏仁10克,范志曲12克,鸡内金10克,冬瓜子20克,茯苓皮15克,生熟谷麦芽各12克,香砂枳术丸15克(布包)


湿温1(肠伤寒)
邢某某,男,21岁
初诊
身热8日未退,头晕胸闷,腰际酸楚乏力,大便粘腻不爽,因导而下,临圊腹痛,脘痞,嗳噫不舒小溲色黄不畅。舌白苔腻,脉象沉缓而濡,暑热湿滞互阻不化,湿温已成。先用芳香宣化、苦甘泄热方法。
鲜佩兰10克,鲜藿香10克,大豆卷10克,炒山栀10克,苦杏仁10克,法半夏10克,陈皮6克,姜竹茹6克,白蔻仁2
克(研冲),二付
二诊
药后身热渐退,头晕胸闷渐减,腰酸已减而未除,腹痛未作,大便如常,时有嗳噫,舌仍白腻,脉来沉濡。汗泄己至胸腹,此湿温邪有渐化之机,病已十日,得此转机,势将热减湿化,仍拟芳化湿郁,兼调气机,饮食当慎。
藿苏梗各6克,佩兰叶10克,淡豆豉10克,炒山栀6克,前胡6克,苦杏仁10克,半夏曲10克,新会皮6克,焦麦芽10克,鸡内金10克,二付
三诊
身热渐退。昨日食荤之后,今晨热势转增,大便二日未近,小溲色黄。舌苔根厚黄腻,脉象两关独滑。此湿温虽有转机,却困食复增重,当防其逆转为要。再以栀子豉汤增损。
淡豆豉10克,炒山栀6克,前胡6克,苦杏仁10克,枇杷叶10克,保和丸15克(布包入煎),焦麦芽10克,炒莱菔子10克,枳壳10克,白蔻仁2克(研冲),二付
四诊
药后大便畅通,身热略减,体温仍高,38。5℃,舌苔渐化,根部仍厚,脉象两关滑势已退,自觉胸中满闷大轻小溲渐畅。湿温有渐解之机,积滞化而未楚,仍须清化湿热积滞,少佐清宣,希图21日热退为吉。饮食寒暖,诸宜小心。
淡豆豉10克,炒山栀6克,杏仁10克,前胡6克,厚朴6克,新会皮6克,白蔻仁3克,炒苡米10克,方通草2克,焦三仙各10克,二付
五诊
身热已退净,皮肤微似汗出,津津濡润,已遍及两足,两手脉象沉滑力弱,舌苔已化净,二便如常。湿温重症,三周热退,是为上吉,定要节饮食,慎起居,防其再变。
白蒺藜10克,粉月皮10克,香青蒿5克,大豆卷10克,炒山栀5克,制厚朴6克,川黄连3克,竹茹6克,炙杷叶10克,保和丸15克(布包),半夏曲10克,鸡内金6克,三付
药后身热未作,食眠二便如常,停药慎食,调养两周而愈
'按':湿温病湿与热合,如油入面,难解难分。故其病程较长,发热持续难退。治当芳香宣化,宣展气机,分消湿热之邪,使气机畅,三焦通,内外上下宣通,乃得周身汗出而解。且汗出必得周匝于身,从头至足,遍体微汗,是气机宣畅,腠理疏通之征,如此则热必应时而退。按七日为一候,热退必在满候时日,如二候14日、三候21日、四候28日等。此等规律皆从实践中来。此案初诊后已有转机。本当14日退热,因患者不慎口味,致食复热增,遂用仲景治食复法,于宣化方中,合入栀子豉汤为治,并增入消导积滞保和丸、莱菔子、焦麦芽等,食滞一去,则湿热之邪无所依附矣澈凡湿温之病(不独湿温)极当慎饮食、节口味,肥甘助湿,辛辣增热,皆当忌之。否则,虽用药精良,亦不能效也。

湿温2(肠伤寒)
牛某某,男,20岁
初诊
患者于9月15日开始发烧,已五日未退,体温逐渐上升至39℃,脉搏76次/分,白细胞5400/mm3,营养发育中等,意识尚清,表情呆滞,反应迟顿,食欲减退,胸前见大小不等的3~4个玫瑰色红疹,压之退色,咽充血,扁桃体Ⅱ°肿大,余无异常改变。诊断:肠伤寒。于9月22日请中医会诊:
发热,头晕,微汗,腰部酸痛,前胸布红疹5~6粒,其中一粒呈泡疹,白(疒咅)透露于颈下及胸部,数量不多,状如水晶,脉濡缓,舌苔薄腻。湿热郁蒸气分,治以清化湿热,清气透痞法加减。
杏苡仁各10克,淡竹叶4。5克,连翘10克,大豆卷12克,六一散10克(包),通草3克,云茯苓6克,荷叶一角,芦根12克,佩兰叶6克,西秦艽6克,二付
复诊:药后体温已趋正常,诸症均除,惟白(疒咅)继续外布,精神较好,舌苔前半腻已退,湿化热清,上方获救,当以原方进退。
生苡仁10克,淡竹叶4。5克,光杏仁10克,藿佩兰各10克,滑石10克(包),通草3克,豆卷12克,荷叶一角,云茯苓10克,神血10克,三付后痊愈出院。
'接':白(疒咅)多见于湿热证,外发于颈胸皮肤之上,呈白色小颗粒,晶莹剔透,内含水液。是湿热证特有的征候,故见白(疒咅)外发,其必为湿热证。其病机为湿热之邪郁蒸气分。其自痦发出,则邪气有外泄之机。若颗粒饱满,如水晶色,是正气尚足,气液未伤,诚佳兆也;若形瘪色枯,是气液大伤为逆。治当困势利导,用清气化湿方法,常胃薏苡竹叶散加减,本案即是一例。

湿温3(肠伤寒)
华某某,男,30岁
初诊
身热6~7日,体温39℃,头晕目沉,面色淡白,胸中满闷不舒,周身酸楚乏力,大便略溏,小溲短黄,腰际酸沉,夜寐不安。经某中医治疗,先服银翘解毒丸,后又服汤剂,甘寒清气热,姒生地、元参、知母、沙参等为主。药后大便溏泄,身热加重,周身乏力,舌白滑润,根部厚腻,两脉沉濡,按之无力,近似迟缓孙溲短少,口淡无味。病属素体中阳不足,脾胃运化欠佳,外受暑湿之邪,留连不去,误服甘寒之品,湿邪增重+气机受阻,三焦不利。湿重于热,故面色淡白,唇口不华,脉象亦为寒湿遏阻中阳之象,拟以芳香宣化,疏调气机,以畅胸阳。俟湿化阳复,气机宣畅,则三焦通利,病自渐愈。忌食甜、粘及有渣滓食物。
淡豆豉12克,炒山栀3克,藿香叶10克(后下),陈香薷1 5克(后下),焦苍术4 5克,厚朴4。5克,白蔻仁3克,杏仁泥10克,川连2克,半夏10克,陈皮4。5克,鲜煨姜3克,冬瓜皮20克,二付
二诊
药后身热渐退,体温38。5℃,头晕沉重渐解,胸闽渐轻,胸部头额略见小汗,大便仍溏,小溲赤短,腰痛,周身酸楚乏力,苔白滑腻,根部略厚,两脉弦滑力弱,按之濡缓。此为暑热湿邪互阻不化,且过服甘寒,脾阳受遏,三焦不通,气机不畅,再以芳香宣化,通阳祛湿。
淡豆豉12克,炒山栀3克,藿香叶10克(后下),香白芷6克(后下),白蔻仁4。5克,杏仁10克,半夏12克,厚朴6克,炒薏米12克,焦苍术4。5克,川连2克,煨姜3克,茯苓皮12克,二付
三诊
叠服芳化通阳祛湿之剂,自觉遍体潮润,已下至两腿,胸中满闷大减,气分亦畅,头部沉重渐解,小溲通畅色深,体温37。8℃,大便今日已渐成形,腰痛,周身酸楚乏力,舌苔白腻略厚,脉象已转濡滑,较前有神。暑湿互阻不化,连服芳香宣解,湿邪渐减,热象亦轻,再以宣化上、中二焦,希图三周热退为吉。
白蒺藜10克,香豆豉12克,嫩前胡3克,香青蒿4 5克,制厚朴4。5克,焦苍术6克,焦薏米10克,制半夏10克,白蔻仁3克,煨姜2克,杏仁泥10克,白米30克炒焦煎汤代水,二付
四诊
身热已退净,体温36。6℃,头部尚觉徽痛,大便通畅,咳嗽痰多,口淡无味,舌苔白腻,两脉和缓有神,湿温三周而解,遍体潮润,唯胃纳欠佳,脘闷仍不思食。再“辛泄余邪,调和阳明。病虽向愈而正气未复,由虚涉怯,意中事也,饮食寒暖,备宜小心。
白蒺藜10克,香青蒿4。5克,粉丹皮4。5克,厚朴花4。5克,川连2克,川贝母10克,杏仁10克,香砂枳术丸15克(布包),范志曲12克(布包),香稻芽10克,新会皮3克,白米30克炒焦煎汤代水,三付
三付之后,诸恙皆安,停药后一周而饮食二便皆正常,遂渐康复。
'按';湿温乃感受湿热之邪,胶固难解,缠绵难愈。因其高热不退,医者往往执寒药以疗之,每致误事。此案前医不知湿温初起当芳香宣化透邪外出,反用寒凉之剂,湿邪遇寒则凝,阻塞气机,三焦不利,邪无从出,其身热更甚,恐将昏蒙矣。故初诊即重用芳香宣化,疏调气机,其方用藿香,不用佩兰,以佩兰性寒不利于湿重故也,炒山栀,川黄连等清热之药用量极轻,其余诸药皆为芳香化湿宣展气机之用。俟三焦畅、气机行则邪可透出矣。药后微汗出从头至颈胸,乃邪透之标志。此后数诊,皆宗此法进退,终至汗出至下肢,乃断其三周退热,果不其然。先生常日;治湿温症必得教汗遍及周身,至双脚趾缝中亦似潮润,斯为邪透尽之征。若误用寒凉滋腻,则湿邪愈盛,邪不得出矣。湿温虽禁发汗,然必得汗出,乃得邪解。

湿温4(肠伤寒)
王某某,男,15岁
初诊
据其家属述病情:患者4月5日开始发烧,头晕,恶心呕吐,胸中满闷不适,曾服银翘解毒丸8丸,其热退, 4月8日经本街某医诊为春温,即服清解方剂,药如银花、连翘、桑叶、菊花、元参、沙参、芦根、石膏,二剂后病势加重,胸闷如痞,夜不能寐,饮食不进,且已卧床不起,小便黄步,大便略稀。又请某医往诊,时4月11日。某医谓:此乃温病日久深重,方用元参,知母,石膏,生地,地骨皮,青蒿等,并加安宫牛黄丸,服二付。4月14日因病势日重,身热不退,神志不清,7、8日未能进食,胸中满闷异常,大便稀,4月15日,医谓病势沉重,原方改安宫牛黄为紫雪丹五分继服二付,病愈危重。
4月17日上午,邀赵师往诊。时体温39℃,高烧不退,神志不清,面危苍白,胸中自痦已渐退,周身干热,大便溏稀,两脉沉濡略数,舌白腻而滑,舌质边尖红绛。此湿温之证,过服滋腻寒凉,乃湿阻不化,遂成冰伏之势,逼热邪入营。非通阳温中并宣化疏解之法不能开闭通窍冷已十二日,用辛温开闭以畅气机,芳香宣解而通神明,病势甚重,诸宜小心,饮食当慎,防其增重。
香豆豉12克,炒山栀3克,前胡3克,藿香叶10克(后下),菖蒲10克,郁金6克,厚朴3克,半夏10克,杏仁10克,白蔻仁末1克,淡干姜末1克,后二味同研装胶管,分两次随药送下。服二付。
二诊
连服辛开温化宣阳疏调之剂,身热已退,体温37 2℃,遍体小汗,下至两足,面色红润,神志已清,语言清楚,舌苔渐化,胸中自痞基本消失,小溲较畅,大便未通,两脉中取滑濡,冰伏渐解,寒湿得温渐化,气机宣通,仍疏辛宣疏化方法:
香豆豉10克,炒山栀3克,杏仁10克,前胡3克,藿梗10克,厚朴10克,半夏10克,草蔻3克,服三付。
三诊
病情逐渐好转,病人已下地活动,饮食二便如常,舌白滑润,脉濡滑,宜调理中焦,以善其后。
香豆豉10克,旋复花10克,生自术5克,陈皮6克,白扁豆10克,生苡米10克,茯苓10克,焦麦芽10克,三付之后诸恙皆愈,调养半月而安。
原按:湿温宜宣气化湿。最忌滋腻,滋腻之品腻滞气机,且助于湿,反使病胶着难解。湿为阴邪,非温不化。虽湿热为患,治宣分清湿之与热,孰多孰少,当用苦寒也要恰如其分。若误用苦寒,克伐阳气,不仅湿不能去,反致冰伏,气机闭塞,邪无出路,被逼八营,必成昏厥之变。其治法全在开冰伏之郁闭。脾胃位居中焦,为气机升降之枢纽,寒凉入胃,冰伏于中,中焦不通,气机不行。开之必以辛热僳烈之品,如干姜、草蔻。宜“半夏、厚朴辛开苦降,燥湿行滞宣畅中焦,前胡、杏仁宣降肺气,“开上焦,菖蒲、郁金涤痰开窍,又加栀子豉汤,以豆豉宣郁热而展气机,山栀畅三焦而泄火。诸药配合使冰伏解而寒湿化,湿郁开且三焦畅,邪有去路,故入营之热则外透而解。
本证固过用寒凉遏伤阳气,湿热为寒凉冰伏于内,邪无退呼,被逼入营,阴伤不甚,关键在于解冰伏开郁闭宣气机以透热。若营阴被伤,热已透转,仍当兼顾营分。
'按':此为湿温误治案。患者4月发病,前医据时令以为春温,而选用寒凉滋腻,湿邪得冷而凝,遂成冰伏之势。此时治法,非辛热不足以开闭结,故有草蔻(白蔻)、干姜之用}非芳香不足以畅其气机,醒其神明。药后遗体小汗,面转红润,是冰伏之势已解,而余邪未尽,故续用前法。终以调理脾胃而安。

湿温5(肠伤寒恢复期)
倪某某,男,37岁
初诊
湿温经月甫愈,两天来陡然低烧口干,心烦且渴,一身乏力,中脘闷满堵塞不舒,时时泛恶,纳谷不馨,舌红苔腻,两脉濡数无力。病似湿温劳复,余热尚未清除,故低烧不重,疲乏无力,胃不思纳,时时欲恶,用清热生津,益气和胃法。
竹叶3克,生石膏12克,北沙参15克,半夏9克,麦门冬9克,淡豆豉9克,山栀3克,生甘草3克,二付
二诊
低烧未作,体温36。5℃,口渴心烦已止,纳谷渐香,仍觉脘闷,湿温初愈,余热留恋,清气热少佐补正,化湿郁以开其胃。以饮食为消息。生冷甜黏皆忌。
竹叶茹各3克,生石膏9克,沙参9克,杏仁克,半夏9克,淡豆豉9克,茯苓9克,白蔻仁末0。3克分冲,鸡内金9克,二付
三诊
连服清气开胃之药,低热退而乏力减,中脘堵闷也轻,饮食二便如常。湿温甫愈,正气未复,仍需休息二周,防其劳复。
'按':湿温初愈,困劳作复发,致低热、烦渴、乏力、纳呆,是余热未尽,正气不足,故取竹叶石膏汤法,清热生津,益气和胃。凡温证初愈,须防劳复、食复。若过劳,或饮食不慎,过食或早进肉食,皆可致复热,或高或低,迁延难退。必用清余热,和胃气法,令胃和则愈。故此案二诊即加用开胃消导之品,化其湿消其滞,则余热不夏久留矣。

湿温6(发烧待查)
李某某,女20岁
初诊
主诉:患者于8月5日自觉恶寒发热,体温在37℃~39℃之间。经某医院诊为病毒性感冒,曾服解表药,热势不退。因持续发烧19天收住院治疗。经西医系统检查,诊为发烧待查。历用液体支持疗法、复方新诺明、青霉素、卡那霉素及雷米封等药治疗,中药曾服清营汤、调胃承气汤、白虎汤、紫雪、至宝以及秦艽鳖甲汤等方药,其势不佳。体温仍在38℃左右。9月30日请赵师会诊。
诊查:证见发热,午后热重,汗出热不解,头晕而沉,口渴不欲饮,胸闷纳呆,周身疲乏倦怠。
辨证:湿遏热伏,午后热甚汗出而热不解;湿热下注…,小便色黄。病在中焦,弥漫上下。
治法:拟辛开苦降,佐以芳香淡渗之味。
处方:佩兰叶10克(后下),藿香10克(后下),杏仁10克,淡豆豉10克,半夏10克,黄芩10克,木香6克,马尾连10克,前胡6克,大腹皮10克,炒麦芽10克,栀子6克
三剂,水煎服。忌食腥劳,甜腻。
二诊10月

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