681-赵绍琴临证验桉精选上-第9章
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得散，郁热得清，气机得畅，咽喉得利，声音自复。
失音2（癔病性失音）
张某，女，38岁，农民，1988年11月28日初诊。患者于1个月之前，因与邻居发生口角，第2天清晨起床发现失音，不能发声，急去医院检查，诊断为“癔病性失音”，经用西药、中药、针灸、诱导等方法治疗均无效。现病人心烦急躁，夜寐不安，纳食不佳，头目眩晕，胸胁胀痛，大便干结，舌红起刺，苔白且干，脉弦滑且数。证属肝经郁热，气机不畅。治阻调畅气机，清泻肝经郁热之法。饮食宜清淡。处方：蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，大黄1克，柴胡6克，黄芩6克，川楝子6克，苏叶梗各6克，茅芦根各10克，焦三仙各10克，水红花子10克，5剂，水煎服。
二诊
据其爱人转述，患者囤欲病速愈，第1天连服两剂，昨上大便泄泻5～6次，便物奇臭难闻，夜寐较安。第2天起床发出咳嗽声，并能说出话来，5剂服完，声音完全恢复正常，余症皆除。再以上方7剂，以固其效。
＇按＇：本患者素有肝经郁热，加之与邻居发生口角而致肝气郁结，气机闭塞不通，升降失常，清浊不分而致喑。赵老用升降散加味，以升清降浊，宣散郁结，调理人体之气机升降。方中咀蝉衣透散郁热之邪；姜黄行气散郁；僵蚕轻浮升阳，清热解部，化痰散结；大黄攻积导滞。再配以柴胡、黄芩、川楝子、苏梗舒调气机，清肝经郁热；茅芦根、苏叶宣肺利咽；焦三仙、水红花子健脾和胃。诸药相伍，三焦气机宣畅，内郁之邪自能外达，声音亦自复。诸症皆除。
失音3（急性喉炎）
杨某，男，78岁，1989年8月10日初诊。家属代述：患者于半月前因感冒发烧，体温腋下38 5℃，咽喉疼痛，服用板蓝根冲剂、喉症丸、抗生素等药，体温下降，两天后体温上升为39℃，声音开始嘶哑，发音费力，继而失音，咽喉干堵难忍＋总想用手抠。近7日来滴水未进，也未大便。怀疑咽中有肿物，准备后事，遂请赵老以决预后。诊时见：形体瘦弱，面红目赤，身热无汗，胸闷懊依，眼欲闭，时寐时醒，时有谵语，小便短赤，口中干涩粘腻秽浊，舌苔白腻垢厚，脉濡数。体温腋下38。5℃。
皆是暑热湿浊郁滞之象，先以芳香化浊宣郁之法。处方；藿香10克，佩兰10克，苏叶10克，茅芦根各10克，水煎，试服3剂，少量多次服用。
二诊
当天中午药入口中，难以咽下，良久才咽下几口，腹中几声肠呜，到晚上1剂服完，微有汗出，夜寐较安。第2天精神好转，神志转清，能喝下少许白术稀粥，并能发出低微的声音，下午解大便几枚如干球状。舌苔白腻，脉滑数，体温腋下37。5℃，气机渐舒，暑热渐减，声音渐复，仍用芳香宣化，佐咀消导之品。处方：藿香10克，苏叶1旷克，茅芦根各10克，炒山栀6克，佩兰10克，淡豆豉10克，杏仁10克，大腹皮10克。槟榔10克，滑石10克，焦三仙各10克，4剂，水煎服。
三诊
精神较好，声音完全恢复，并能下地活动，饮食二便如常，体温36。5℃，再以前法进退，以固其效。饮食当慎，防其食复。处方：炒山栀6克，淡豆豉10克，炒枳壳6克，苏梗6克，竹茹6克，茅芦根各10克，焦三仙各10克，水红花子10克，7剂。
＇按＇：本患者素体较差，又感受暑湿之邪，本应轻宣疏表，芳香宣解，而反投板蓝根冲剂、喉症丸等寒凉之品，阻滞气机，邪无外达之路，壅塞清窍而致失音。病人身热无汗，胸闷懊依，眼欲闭，时寐时醒，时有谵语小便短赤，脉数，此非邪陷心包，火扰心神，实乃暑热湿浊之邪蒙闭上焦，阻塞清窍之象。饮食不纳，大便不下，舌苔白腻垢厚，乃属湿浊停滞，气机不畅。
因此赵师先以芳香化湿，宣郁开闭，灵动气机为治。方用苏叶、藿香、佩兰芳香化浊，宣畅气机；芦根清热利咽，又能宣阳疏表；茅根清热利湿。待暑湿渐减，气机渐舒，声音渐复后，再配以淡豆豉，炒山栀苦宣折热，杏仁、苏叶宣肺利窍，开上焦气机；炒枳壳、苏梗、大腹皮、槟榔，焦三仙健脾和胃，消食导滞，通调中焦气机；茅根，滑石清热利湿，使湿热从小便而去，诸药相合，三焦气机宣畅，暑热外泄，湿浊内化，清升浊降，病获痊愈。
失音4（慢性喉炎）
王某，女，36岁，中学教师
1991年4月4日初诊
患者声音嘶哑，时轻时重已半年余。某医院诊断为“慢性喉炎、声带肥厚”，先用胖大海有效，后来亦无济于事。曾用中药汤剂、清音丸、六神丸以及抗生素等效果不明显。现咽干且痒，声音嘶哑，咳嗽痰少，心烦梦多，腰膝酸软，大便干结，舌红苔白且干，脉细数。证属肺肾阴虚，治宜滋补肺肾之阴，以复其音。处方：沙参10克，天麦冬各10克，生地10克，五味子10克，浙贝母10克，桔梗10克，前胡6克，苏叶6克，瓜萎20克，枇杷叶10克，5剂，水煎服。嘱其饮食清淡，忌辛辣刺激食物，晨起走路1～2小时，注意禁声。
二诊
服药后，上午声音清亮，下午仍暗哑明显，轻度咽干，夜寐不安，再以前法进退。处方；沙参20克，天麦冬各10克，生熟地各15克，山药10克，阿胶10克（烊化），五味子10克，浙贝母10克，芦根10克，白芷6克，苏梗6克，焦麦芽10克，7剂，水煎服。
服上方后，声音恢复，喑哑消失，饮食二便正常，夜寐较安，余症皆去。再咀上方10剂，分两周服用，以巩固疗效。
患者于1991年7月3日，又带病人来看病告知，一直授课，失音未复发，并坚持早晚锻炼，清淡饮食。
＇按＇：此患者系中学教师，由于发音过多，声带运用过度，耗伤肺阴，日久而致肾阴亦亏。肺脉通会厌，肾脉挟舌本，肺肾不足，阴液不能上承，咽喉失其濡养，而喑哑咽干，甚则失音。
肺气不清，则干咳少痰；阴虚生内热，虚火扰动心神，则心烦梦多；肾虚精亏，则腰膝酸软，舌红且干，脉细数，大便干结，均为阴亏有热之象。赵老治以滋补肺肾之阴，使金水相生，水源不竭。方中先以苏叶、前胡、桔梗、枇杷叶宣肺通窍，调畅气机；沙参、麦冬、天门冬、生地黄滋肺阴清肺热；五味子生津敛肺气；渐贝母宣肺软坚散结；瓜萎润肺宽中通便。待喑哑取效后，再以生熟地、山药滋补肾阴，阿胶养阴润肺；苏梗宣畅气机，芦根宣肺生津润喉利咽，麦芽健脾。赵老更妙用白芷，白芷虽为驱风药，但性滑润i使大队滋补之品补而不腻，调和诸药，又能载药上达于咽喉。因此诸药相配，取效甚佳。
又＇按＇：失音是临床常见的病证，其病因病机比较复杂，《内经》名目“疳”或“暗”，《医学正传》则称“喉喑”，因肺脉通会厌，而肾脉挟舌本，“会厌者，音声之户也”（《灵枢？忧恚无言》）。本病虽属声遭、喉咙的局部疾患，实与啼肾有密切关系，因此古人有“金水相生，病在肺肾”之说。《直指方》曰：“肺为声音之门，肾为声音之根”，前人叶天士则譬作：“金实则无声，金破亦无声”，都说明了这个道理。其病因当有内伤、外感之分，其病机应有虚实之不同。故张景岳说：“喑哑之病，当知虚实。实者其病在标，因窍闭而喑也；虚者其病在本，内夺而暗也”其辨证施治，当以病势的缓急，一般分为暴喑、久喑两大类。大抵暴喑者，多因风寒客热壅遏而致窍闭，其病属实，治当宣散清疏；久暗者，多因阴血耗伤，精气内夺而喑，其病属虚，治当清润滋养。
从目前临床所见，失音一症的病机属实者多而属虚者少。实者乃邪气阻滞，肺气失宣，金实则不鸣，治以宣肃散邪为主，邪去则金鸣；虚者精气内虚，金破亦不鸣，治以滋填为法，佐以宣畅肺气，亦不宜纯补蛮补，如上案用金水相生之法，仍须佐苏叶、枇杷叶、前胡、桔梗、浙贝母，即是例证。此外还须注意：
（1）失音的治疗，始终要注意气机的调畅，赵老常说：“治病之要，调畅气机”，（2）中焦是气机升降的枢纽，赵老治病非常重视脾胃之气的升降，胃气降浊气下行，有助于脾气的上升，有利于失音的康复。（3）失音的治疗，饮食调养至关重要。如饮食寒凉，则闭郁肺气，甜食壅塞气机，辛辣刺激食物则助热邪伤阴液，都不利于暗哑的恢复。因此药物治疗与饮食调养相互配合，才可收到比较满意的疗效。
鼻鼽（肥厚性鼻炎）
赵某某，女，35岁
初诊
自述患鼻炎五年余，经某医院五官科检查诊断为肥厚性鼻炎。终日鼻塞，浊涕长流，张口呼吸。脉象滑数，舌红苔黄，热在肺胃，先用清宣方法。
辛荑花10克，苍耳子10克，白芷6克，黄芩6克，前胡6克，苏叶子各10克，浙贝母10克，杏仁10克，枇杷叶10克，焦三仙各10克，茅芦根各10克，七付
二诊
近日感冒，鼻塞流涕，咳嗽痰多，脉仍滑数，舌红苔黄，热郁于内，仍用宣肺化痰，清热止浊方法。
苏叶子各10克，前胡6克，牛蒡子10克，白前6克，百部6克，辛荑花10克，苍耳子10克，黄芩6克，白芷6克，焦三仙各10克，七付
三诊
药后咳嗽已愈，咯痰大减，惟鼻塞流涕尚在，热郁未清，仍用前法进退。
辛荑花10克，苍耳子10克，白芷6克，黄芩10克，川楝子6克，前胡6克，白前6克，牛蒡子10克，七付
四诊
鼻塞较前减轻，大部时间用鼻呼吸不感困难，时有如物堵塞之感，药已见效，前法增损。
辛荑花10克，苍耳子10克，白芷6克，防风6克，黄芩6克，茅芦根各10克，沙参10克，七付。
五诊
鼻塞已通，时有浊涕流出。肺家郁热尚未全清，脉象滑数，舌红苔黄，仍用宣肺涤浊方法。
辛荑花10克，苍耳子10克，白芷6克，荆芥6克，牛蒡子10克，冬瓜子10克，苏叶10克，芦根10克，桔梗10克，七付
患者依上方续服一个月，鼻塞流涕皆愈。半年后患者前来医治他病，询之鼻炎未复发。
＇按＇：肺开窍于鼻，故鼻之病多从肺治。鼻塞浊涕者多为肺热；鼻塞清涕者多为肺寒。本案鼻塞浊涕黄稠，脉象滑数，舌红苔黄，显然肺热之象。肺热宜清，然不可寒凉直清，因寒则涩而不流，恐闭塞气机，致郁热反难散出。故治宜宣清结合。本案前后五诊，方中皆用辛荑花、苍耳、白芷，此三味辛香通气上达，升清气于头面，亦清阳出上窍之意；又用前胡、杏仁、枇杷叶等开宣肺气，肺气开Ⅲ4郁热易散｝又用苏子、浙贝母、冬瓜子等化痰涤浊，使热无依附之邪则易祛；其余苏叶、防风、牛蒡子、桔梗、白前、百部、焦三仙、茅芦根、黄芩等各对症选用，加减出入。无非宣通肺气，祛除有形浊邪，则热自易散。不专以清热立论，此赵师辨治鼻病之大法也。
鼻痔（鼻息内）
王某某，女，67岁
初诊
患鼻息肉10余年，两侧鼻孔皆有，初起较细小，近年来渐次长粗复长，现已长出鼻孔。左侧息肉略长于鼻孔边缘，右侧息肉长出鼻孔约0。5cm，粗如箸头，色暗红，触之不痛，时有黄水从鼻孔流出。多年来，不能用鼻呼吸。因其暴露于外，患者自觉寒碜，不愿外出与人见。今由女儿陪同前来求治。诊脉弦滑且数，舌红苔黄根厚，心烦梦多。热郁日久，络脉不通，清窍为之壅塞，先用清宣，以观其效。
辛荑花10克（后下），苍耳子10克（后下），白芷6克（后下），防风6克，生地榆10克，黄芩10克，大黄1克，小蓟10克，水红花子10克，茅芦根各10克，大青叶10克，沙参10克 七付
二诊
上方七付后，自觉心烦减轻，鼻部尚无变化，夜寐梦多，大便仍偏干燥，舌红且干，脉象弦滑且数，病已延久，热郁较深，仍用清宣郁热方法。
辛荑花10克（后下），苍耳子10克（后下），白芷6克（后下），防风6克，黄芩6克，川楝子6克，大黄2克，生地榆10克，炒槐花10克，焦三仙各10克，茅芦根各10克，沙参10克，麦门冬10克，七付。
三诊
上方续服三周，鼻中黄水减步，触之鼻痔略软。脉仍弦滑，舌红苔黄，大便略干，仍用清化方法。
辛荑花10克（后下），苍耳子10克（后下），防风6克，白芷克（后下），黄芩10克。川楝子6克，生地榆10克，炒槐花10克，大黄3克，十四付
四诊
湿热久郁，深入血分，久而成瘀，化生有形，占居清窍，非旦夕可以成功。继用清宣化瘀方法。
辛荑花10克（后下），苍耳子10克（后下），白芷6克（后下），黄芩10克，赤芍10克，丹参10克，茜草10克，生地榆10
克，焦三仙各10克，水红花子10克，大黄2克，十四付
五诊
患者服上方后自觉疗效明显，息肉有回缩之迹象，遂按方坚持服用1年零6个月。现左侧息肉已完全消失，左鼻孔通畅，可自由呼吸。右侧息肉已缩入右鼻孔内，时有黄水流出。诊脉弦滑，仍带数意，舌红且干，仍用前法加减。
辛荑花10克（后下），苍耳子10克（后下），白芷6克（后下），防风6克，丹参10克，赤芍10克，茜草10克，焦三仙各10克，水红花子10克，十四付。
＇按＇：鼻息肉生长10余年，已长出鼻孔之外数分，按一般常识推测，若不用手术摘除，仅靠内服中药恐陷难以消除。然而，事实证明，中医辨证论治能够解决疑难问题，成功的关键是要以中医理论为指导。鼻为肺之外窍，为清气出入之通道，鼻息肉乃有形之赘生物，浊邪之结聚所成。必是肺热壅塞日久，深入血分，络脉阻滞。故此病不独属肺，而且涉及血分，为血分瘀阻之病。赵师治疗此病，治则十分明确，一是治肺，宣通肺气，二是治心，凉血化瘀。治肺用辛荑花、苍耳子、白芷等辛香通气之品，既能宣肺开郁结，通清窍，又能辛香引入络中，透邪外出。治心用丹参、茜草、赤芍、生地榆等凉血化瘀。古人云：“鼻塞治心”，心主血脉，今治在血分，即治心也。除此二者为主治疗外，还兼用了疏调三焦之品，如焦三仙、水红花子、大黄等，以三焦少阳，上连于肺，下通于肾，为气机之通道。古云：九窍不通，肠胃之所生也，慨指此言。此外，川楝子、黄芩泄肝肺之热，茅芦根清肺胃之热渺参、麦门冬养阴清肺，各适时用之，体现了中医定法之中又灵活多变的特点。总之，赵师此案为临床治疗鼻部疑难病提供了宝贵的思路和经验，值得我们细心揣摩。
胃脘痛1（浅表性胃炎）
陈某某，女，39岁。
初诊
胃脘作痛5年余，胃镜检查确诊为浅表性胃炎。现症食后胃脘即痛，嗳气不舒，脘腹胀满，面部色暗花斑。脉象弦细且沉，舌红苔白，肝郁日久，横逆犯胃。先用疏调气机方法。
旋复花10克，代赭石10克（先煎），青陈皮各10克，蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，炒枳壳6克，白芷6克，防风6克，茅芦根各10克，七付
二诊
药后胃痛渐止。自觉消化欠佳，食后胃脘堵满，暖气不舒。
脉仍沉弦，仍用疏调气机方法。
川楝子6克，元胡6克，苏叶10克，藿香10克，香附10
克，炒枳壳6克，苦桔梗10克，焦三仙各10克，水红花子10克，太黄1克，七付
三诊
胃痛已愈。脘腹胀满亦减。自觉一身乏力，困倦嗜睡。脉象弦细。按之沉濡，舌红苔白，肝胆湿热未清，仍用清泄肝胆方法。
荆芥炭10克，防风6克，川楝子6克，元胡6克，炒山栀6克，茵陈10克，佩兰10克（后下），藿香10克（后下），焦三仙各10克，水红花子10克，七付
四诊
药后嗜睡明显减轻，精神转佳，惟下肢困乏无力，大便干结。肝胆热郁渐减，仍用原方进退。
佩兰10克（后下），藿香10克（后下），苏叶10克，青陈皮各10克，炒山栀6克，茵陈10克，焦兰仙各10克，水红花�
