680-增补评注柳选医桉-第1章

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　增补评注柳选医案

　　　
　　　　
评选静香楼医案两卷

此案为尤在泾先生所著。先生名怡，字在泾，自号饲鹤山人，江苏长洲县人。邃于医学，于仲景书尤能钻研故训，独标心得。时吴下以医名者，如叶氏桂、徐氏大椿、王氏子接，均煊耀一时。先生与之联镖接轸，辉映后先，于医道中可谓能树一帜者。所著有伤寒论贯珠集、金匮心典、医学读书记，均刊行。惟此案未经授梓，其附刻于读书记后者，仅有三十余条，非全本也。此本为吾邑吴氏所钞藏，咸丰兵燹后，诒于詹文桥张氏斋头见之，假归钞录。复就其中选精粹者，得十之五，评录如左。分上下两卷。窃念近时医学荒废，其简陋剽袭，毫无心得者，无论已。间有钻研古籍，不知通变者，动辄以仲景为家法，而咎今人不能用古方，目为庸陋。其实古方今病，往往枘凿不相入，执而用之，偾事者多矣。及读先生此案，而不觉憬然有悟也。先生博极群籍，尤服膺仲景之书，所著伤寒论金匮两注，上溯仲景心传，独抒己见。读其书者，无不知先生之于仲景，不啻升其堂而入其室已。乃观此案，论病则切理餍心，源流俱沏，绝不泛引古书，用药则随证化裁，活泼泼地，从不蹈袭成方。可见食古期乎能化，裁制贵乎因时。彼徒执古书者，不且与王安石之周官，房琯之车战，其弊适相当哉。是故读他人之案，有不用古方者，或犹疑其服古未深，未能得力于仲景也。若先生则读书不可谓不多，用功不可谓不切，其沉酣于仲景之书，尤不可谓其不深，乃其论病之平易近情也如是，立方之妥帖易施也如是。是则此案不第为治病之良规，并可为读古之心法已。用书之以谛后之读此案者。光绪二十六年庚子二月下旬江阴后学柳宝诒识。

评选静香楼医案上卷

长洲尤　怡在泾著

内伤杂病门

阴亏于下，阳浮于上。服八味丸不效者，以附子走窜不能收纳耳。宜加减法

桂都气丸

诒按：议论精细，可为用药者开一悟境。

邓评：附子既已不合，则桂亦恐碍浮阳，何不参介类以潜之。

肝阳盛，肝阴虚，吸引及肾，肾亦伤矣。益肝体，损肝用，滋养肾阴，俾水木相荣，病当自愈。

生地　白芍　小蓟　赤芍　当归　血余　丹皮　阿胶　甘草　茅根

诒按：此必因肝火而见血者，故方药如此，

邓评：论病明透。茅根似与肝阳不宜。

左关独大，下侵入尺。知肝阳亢甚，下吸肾阴，阴愈亏则阳益张矣。滋水清肝，乃正法也

知柏八味丸加天冬　龟板　杞子

诒按：方中似宜再增清肝之品

邓评：核参方案，此病当有遗精、淋浊之类。

孙评，知，柏、天冬，皆清肝之品，何必再增！

阴不足者，阳必上亢而内燔。欲阳之降，必滋其阴，徒恃清凉无益也。

生地　知母　甘草　黑栀　麦冬　玄参　丹皮　地骨皮

诒按：案语精粹，有名隽气。

邓评：治病求本，此之谓欤。

孙评：必阴大伤而热炽者，但清其热则阴愈伤。

肾阴不足，肝火乘之，故有筋挛骨痿，耳窍二阴气出等证。夫肝火宜泄，肾精宜闭，于一方之中，兼通补之法，庶几合理，然非旦夕所能奏功也。

生地　川楝子　茯苓　阿胶　丹皮　女贞子

诒按：论病深中肯綮，方中可增白芍、牡蛎。

邓评：此属痿症，方从虎潜丸脱胎而来

肝阴不足，肝火偏胜，伤肺则咳，自伤则胁痛；

阿胶　兜铃　丹参　炙草　归身　白芍　玉竹　川斛

诒按：既有胁痛见证，似当兼与通络清肝，宜加丹皮、山栀，青皮、橘络、旋覆等味。

邓评，咳由肝火，正于胁痛见出。如此看病，则．目无难题矣。

清金以制木，是亦一法。兼与通络，尤为尽善。

咯血胁痛，项下有核，脉数恶热，咽痛便溏。此肝火乘脾之证，反能食者，脾求助于食，而又不能胜之则痞耳。治在制肝益脾

白芍　茯苓　川连　牡蛎　炙草　木瓜　益智　阿胶

诒按：论病明快，方中拟加丹、栀、夏枯草。

邓评：此必阴虚而抉痰湿，滋燥最难偏任，惟有主用制肝，足以取胜。选药尚称平善。或以丹、栀易川连。

孙评：咽痛有虚火上逆，益智恐嫌燥，宜扁豆、山药之类。

饮食既少，血去过多，阴气之伤，盖已甚矣。兹复忧劳惊恐，志火内动，阴气益伤，致有心烦、体痛、头疼等证。是当滋养心肝血液，以制浮动之阳者也。

生地　石斛　麦冬　丹皮　玄参　知母　茯苓　甘草

诒按：肝阴既亏，肝火上升，宜再加归、芍，以滋养之；羚羊，菊，栀，以清泄之。

邓评：层层推测，则病无遁情矣。

柳师加味较原方切实。若脉非弦大，惟羚羊去之。

肝藏失调，侵脾则腹痛，侮肺则干咳，病从内生，非外感客邪之比。是宜内和藏气，不当外夺卫气者也。但脉弱而数，形瘦色槁，上热下寒，根本已漓，恐难全愈。

归身　白芍　炙草　茯苓　桂枝　饴糖

诒按：此内补建中法，宜于腹痛，而不宜于干咳。宜加清肝保肺之味，乃为周匝。

邓评：议病确凿。方内惟桂枝不妥。参入吴萸炒桑白皮、蜜炙陈皮，较为胜着；乌梅、桔梗，亦可参用。

孙评：此方与叶氏并驾齐驱。清肝保肺，如石斛、麦冬，亦颇相宜。

形盛脉充，两尺独虚，下体麻痹，火浮气急。此根本不固，枝叶虽盛，未足恃也。

熟地　山药　沙苑　杞子　丹皮　茯苓　桑椹　牛膝

诒按：如此脉证，似可参用肾气法以温摄之。

邓评：能于虚实疑似之间探出真谛，胸中既能了了，笔下自无余蕴。

真阳以肾为宅，以阴为妃，肾虚阴衰，则阳无偶而荡矣。由是上炎则头耳口鼻为病，下走则膀胱二阴受伤。白春及秋，屡用滋养清利之剂，欲以养阴，而适以伤阳，不能治下，而反以戕中。内经所谓热病未已，寒病复起者是也。鄙意拟以肾气丸，直走少阴，据其窟宅而招之，同声相应，同气相求之道也。所虑者，病深气极，药入不能制病，而反为病所用，则有增剧耳。

肾气丸

诒按：立论透切，医案中仅见之作。

邓评：要知滋清大过，每有是症。缘虚阳游行于三焦经络，非阳火亢盛、上充下斥之比。

此案洵属可法。非阅历有得者不能道只字。

反为病所用者，恐其杜、附助阳耳。病至深权，每有此弊。

孙评：议论非名大家，其孰能之。

真阳气弱，不荣于筋则阴缩，不固于里则精出，不卫于表则汗泄。此三者，每相因而见，其病在三阴之枢，非后世方法可治。古方八味丸，专服久服，当有验也。

八味丸

诒按：见识老到，议论明确，此为可法可传之作。

邓评：《金匮》桂枝龙牡汤，似与此症适合，记出以资博雅。

胃寒背冷，食入则倦，喜温恶清。以背为阳位，胃为阳土，土寒则食不运，阳伤则气不振也。治宜温养阳气。

人参　桂枝　益智仁　厚朴　炮姜　茯苓　炙草　白术

诒按：此温中和气，平正通达之方。

邓评：一派虚寒，温养奚疑。

中气虚寒，得冷则泻，而又火升齿衄。古人所谓胸中聚集之残火，腹内积久之沉寒也。此当温补中气，俾土厚则火自敛。

四君子汤加益智仁　干姜

诒按：议病立方，均本喻氏。近时黄坤载亦有此法。

邓评：辨真假之关键处，学者最宜留意。若属夫肾者，又须八味丸治之。干姜宜易炮姜。

类　中　门

类中偏左，于法为逆，犹幸病势尚轻，可以缓图取效。原方补少通多，最为合理。惟是阳脉则缓，阴脉则急，所以指节能屈不能伸，此亦病之关键处，刁；可忽也。经云：肝苦急，宜食甘以缓之。于前方中增进阴药之甘润者一二，更为完备。

人参　茯苓　半夏　白术　炙草　桥红　麦冬　竹沥　姜汁

诒按：此六君加麦冬、竹沥，姜汁也。

邓评：左半属阴血，病机较深，故为逆。

指节屈不能伸，病在厥阴肝经，是阴脉则急之义。若治痿取阳明，即阳脉则缓者矣。

再诊：加当归

脉虚而涩，左半手足麻痹，食不知味。此气血不能运行周体，乃类中之渐也。

桂枝　茯苓　归身　半夏　炙草　黄芪　天麻　首乌

诒按：滋养疏化，虚实兼到。

邓评：此从金匮血痹例治。

内风本皆阳气之化，然非有余也，乃二气不主交合之故。今形寒跗冷，似宜补阳为是。但景岳云：阳失阴而离者，非补阴无以摄既散之元阳。此证有升无降，舌绛牵掣，瘩不出声，足蹵不堪行动。当与河间肝肾气厥同例，参用丹溪虎潜法。

熟地　萸肉　牛膝　锁阳　虎骨　龟板

诒按：持论明通，立方筒当。

邓评：此少阴不至则为痔厥，下虚上实之候也。堪为妄用附、桂，动辄谓引火归源者告。虎骨易苁蓉，较与舌绛无碍，

孙评；此等句今不得而见之矣

再诊：地黄饮子去附子，加鹿鞭子，煎胶打丸。

邓评：方内温润益阳之品足矣，何必再加此味。

热风中络。口歪、舌蹇、咽痛。治以清滋。

羚羊角　玄参　钩藤　甘菊　甘草　石菖蒲　生地　竹沥

再诊：生地　阿胶　麦冬　知母　贝母　甘菊　甘草　玄参

三诊：咽喉干痛。滋清不愈，宜从降导。

肾气丸　淡盐汤送下

诒按：先清之，继滋之，终用引火下行之法。步伐井然，凌躐急功者，可取法焉。

邓评：统阅三方，第一方偏于清火，第二方专重滋阴，第三方复参温导。虽似有步伐，究未能认真病源，归于一律。

方书每以左瘫属血虚，右痪属气虚。据述频年已来，齿疼舌赤，常有精浊。纳谷如昔，卒然右偏，肢痿舌强，口喁语蹇，脉浮数动。此乃肝肾两虚，水不涵木，肝风暴动，神必昏迷。河间所谓肝肾气厥，舌瘩不语，足痱无力之证。伹肾属坎水，真阳内藏，宜温以摄纳；而肝藏相火内寄，又宜凉以清之。温肾之方，参入凉肝，是为复方之用。

地黄饮子去桂附　加天冬　阿胶

诒按：即古法而化裁之。参详脉证，斟酌尽善。

邓评：以各证推之，虽偏中于右，而精水亦自亏也。此即临证之活泼处。

肝阳旺者，温肾不用桂、附；肾气虚者，凉肝只以天冬，斯为斟酌尽善之法。

孙评：案语分析爽快。惟叶氏开此一解，振千古之聋赎。

寒热后，邪走手少阴之络，猝然不语，肩背牵引不舒。宜辛以通之。

菖蒲　远志　甘草　木通　当归　丹皮　丹参　茯苓

诒按：方法轻灵，恰合余邪入络治法。

邓评：此症必有痰火窜闭络脉，再加钩钩、姜汁，竹沥，于痰火一层，稍为着力。

孙评：似宜兼用万氏牛黄清心丸。

脉濡，按之则弦，右肩及手指麻木，两腿酸痒，难以名状。此脾饮肝风，相合为病，乃类中之渐，不可不慎。

首乌　天麻　刺蒺藜　羚羊角　炙草　茯苓　半夏　白芍　丹皮　广皮　姜汁和竹沥泛丸

诒按：以二陈、姜汁、竹沥除痰饮，以丹、芍、羚、蒺，首乌、天麻治肝风，两层俱到。就见证论，归身、牛膝、橘络，亦可加入。

邓评：脉濡属湿，弦则为风，风与湿合，放麻木酸痒，所谓饮者正由湿化也。羚羊宜与桂枝并用始妥，即木瓜，薏仁亦可参入。

孙评：牛膝、橘络，既可导之下行，又能通络，心思灵通。惟肢麻腿痒，是痰流入络，筋为痰滞，宜加桑枝、丝瓜络，通之为要。

痿　痹　门

脉虚而数，两膝先软后肿，不能屈伸。此湿热乘阴气之虚而下注，久则成鹤膝风矣。

生地　牛膝　茯苓　木瓜　丹皮　薏仁　山药　萸肉　泽泻　萆薢

诒按：正虚着邪，故补散宜并用；湿而兼热，故滋燥不可偏。此以六味治阴虚，增入牛膝、木瓜、薏仁、茸藓以除湿热，所谓虚实兼顾也。

邓评：此确属阴虚湿热，竟能由痹成痿。

立方殊妥善。再加广皮或生姜，则着痹之邪较克流行。

孙评：柳氏指点分明，可为读书者开一便径，于初学大有补益也

内　风　门

肢麻头运，此肝病也。便溏食减，脾亦病矣。宜节劳养气，毋致风动为佳。

羚羊角　白术　刺蒺藜　茯苓　炙草　天麻　白芍　广皮

诒按：肝脾两治，方法周到。

邓评：方论俱朗朗，无片云纤翳。惟羚羊尚恐碍脾阳，入牡蛎较妥。

孙评；可增木瓜、牡蛎之类，既可于肝熄风，又能止溏不滞。

眩运呕恶胸满，小便短而数，口中干。水亏于下，风动于上，饮积于中，病非一端也。

羚羊角　细生地　钩钩　天麻　茯苓　广皮　半夏　竹茹

诒按：病非一端，方欲打成一片，非熟于制方之义者不能。拟再增生牡蛎。

邓评：即阴虚挟痰饮之候。

治呕恶不用川连，殆忌以水亏饮积故耶，抑肝阳已经化风耶

孙评：病来三端，打成一片，是最难之事。呕恶胸满，可加川楝子、枳实，或左金丸。

再诊：前方去生地　加麦冬

邓评：麦冬较生地为胜。

三诊：人参　茯苓　麦冬羚羊角　天麻　半夏　炙草　石斛　广皮

肝阴不足，则火动生风；脾失健运，则液聚成痰。调理肝脾，当渐愈也。

半夏　茯苓　广皮　钩钩　生地　竹沥　麻仁汁

诒按：案属通论。方中宜加用白芍，方能顾到肝经。

邓评：苟非过于阴亏者，宜将生地易首乌，钩钩易木瓜，既能柔息肝阳，却无妨中之害；即方内之竹沥、麻仁，总不利于脾病，想用之者，亦出于不得已耳。

再诊：和养中气。

人参　陈皮　生谷芽　石斛　茯苓　木瓜，

邓评：想已胃疲食少，故其转方如此。

肝阳化风，逆行脾胃之分；胃液成痰，流走肝胆之络。右腿麻痹，胸膈痞闷，所有来也。而风火性皆上行，故又有火升气逆鼻衄等证。此得之饥饱劳郁，积久而成，非一朝一夕之故：也。治法清肝之火，健脾之气，亦非旦夕可图也。

羚羊角　广皮　天麻　甘草　枳实　半夏　茯苓　白术　麦冬

诒按：持论明通，立方周匝，看似平淡无奇，实非老手不办。亦当加入白芍。

邓评：尚无痰走肝胆见证

此肝风挟痰上逆之证，肢冷自汗，有似阳脱，实非脱也。目与唇口牵引，时复歌笑。治宜先却邪气，而后养正。

羚羊角　白茯苓　竹茹　郁金　半夏　甘草　钩钩　橘红

诒按：治法的当。时复歌笑，是心脏受邪之象。菖蒲、远志，胆星、清心牛黄丸之类，均可选入。

邓评：想必舌绛脉盛，是以不顾厥汗而直任羚羊。似可参入生脉，兼治其虚。柳师亦在应加之例。

肝届风木，性喜冲逆，其变动为振摇强直，其治法宜柔木熄风。

细生地　钩钩　归身　茯苓　阿胶　天麻　羚羊角　山药　柏予仁　刺蒺藜

诒按：此方可加木瓜、白芍。

邓评：至理名言。

脾失运而痰生，肝不柔而风动，眩运食少，所由来也。

白术　天麻　首乌　广皮　半夏　羚羊角　茯苓　钩钩

诒按：案语简炼，方亦纯净。

邓评：此等方案，既松灵，又周匝。学到如此，庶几目无难题。

四肢禀气于脾胃，脾胃虚衰，无气以禀，则为振颤。土虚木必摇，故头运也。

归芍六君子汤加黄芪　天麻

诒按：案语说理朴实，立方以扶正为主。似宜再加熄风之品。其所加之黄芪，恐非肝风升动者所宜。

邓评：此培土以御木法。

柳评尤属精细。

木旺乘土，土气不宣，痰涎郁聚，传走经络，故头旋脚弱，有似虚象，实则未可徒补也。

首乌橘红　茯苓薏仁木瓜钩藤　刺蒺藜　半夏　炙草

诒按：首乌似嫌其涩，不如用生于术为妥。拟再加牛膝、竹沥、姜汁。

邓评：势将延为类中

原方已平妥，