680-增补评注柳选医桉-第15章

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多嫌其滞；清降虚火之药，又恐其滋；欲除胃寒，虑其温燥劫液；欲平肝木，恐其克伐耗气。今仿胡洽居士法，专治其胃，以胃为气血之乡，土为万物之母，一举而三善备焉。请试服之。

党参　冬术　茯苓　半夏　枣仁　扁豆　陈皮　山药　秫米

诒按：于无可措手中，寻出养胃一法，自属扼要之图。拟再加木瓜、白芍以和肝，竹茹，麦冬以清肺，似更周匝。

邓评：此种医案，便觉强做无归束，参合症情，总由木火郁冲，宜增疏泄之品治之，方内山药、党参，尚嫌其滞。

孙评：牡蛎一味，似属妙品。

骨格瘦小，先天元气不足。夏秋寒热，至今不已，脉细数弱，气血两亏。头不痛而但身痛，或口沃清水，此胃阳虚惫也。当商温补，仿东垣法。

党参茯苓　陈皮　桂枝柴胡　黄芪半夏　神曲　当归　干姜砂仁

诒按：少阳生气被郁，故寒热不已。东垣升阳益胃法，用之恰合，加于姜者，助胃阳也。

邓评t脉既细数，似宜兼养营阴。不及转方为妥善。

孙评。认定身痛想法，此系久病。若暴感，宜疏邪而不宜补。

似可从原方增白术。

再诊；前方补中益胃．温卫气，开腠理，诸恙皆减，仍依前法。

前方去神曲　干姜加白术　白芍

卫气虚则洒洒恶寒，营气虚则蒸蒸发热。营卫并出中焦，总以脾胃为主。补脾胃则金有所恃，不必治肝而肝自驯矣。

党参　冬术　当归　川贝　黄芪　茯苓　白芍　陈皮玫瑰花

诒按；为虚损证，探原立论，方亦精到。

邓评：观方论，似挟肝经之气火，荆金致咳、乘中作胀之义。

营阴内亏，头眩心嘈，下午微寒内热，能食无力。胃'中有热则消谷，脾虚气弱则无力也。

党参　沙苑　茯苓　川连　枣仁　知母　女贞子　白芍　冬术　麦冬　竹茹

诒按：此虚损初萌之侯，因脾虚气弱，未便滋补耳。

邓评：此症究属阴虚为重，既以善消能食，冬术宜易生地。

左脉空大，肾水亏也；倦怠无力，脾气弱也；食少则阴虚，阴虚生内热，证属内伤。

补中益气汤加黑山栀　白芍

另六味丸每朝服四钱

诒按：补中益气补脾气，六味补肾阴，立法颇切实。惟左脉空大，方中升柴两味，尚宜斟酌耳。

邓评，左脉空大，不但肾水亏，更知肝阳旺，若再投以升柴，深恐阳升至极，而卒致晕厥矣。

孙评，阴虚内热，黑栀当商，易骨皮何如？

思虑伤脾之营，劳碌伤脾之气。归脾汤，补脾之营也；补中益气汤，补脾之气也，今将二方，并合服之。　

党参　黄芪　冬术　茯神　归身　炙甘草砂仁　枣仁升麻　柴胡　木香　半夏　陈皮　

诒按：同是脾病，而病原用药，确有气营之别。一经指点，便觉头头是道。

邓评；方用枣仁之酸敛，想由神魂不宁。然势必难任升柴，还望商诸博雅。

孙评：伤营则午后内热，伤气则倦怠乏力。'

肾气虚逆，非滋不纳；脾弱运迟，滋则呆滞。然则如何而可？日补肾之阳，即可以转运脾气。从仲景肾气丸化裁。

熟地附子三分炒五味子　茯苓　山药　肉桂心　麦冬元米炒　牛膝盐承炒山萸肉　陈皮紫石英　补骨脂盐水炒胡桃肉

诒按：补肾即可补脾，益火以生土也，用肾气丸恰合。

邓评：若肝肾无亢火者，惟以此法为上策。经是加减，较原方更觉切实。

孙评t须看其将两面合成一气之法。

久病之躯，去冬常患火升。交春木旺，肝胆阳升无制。倏忽寒热，头面红肿，延及四肢，掀热痒痛，殆即所谓游火游风之类欤。匝月以来，肿势已减。四五日前，偶然裸体伤风，遂增咳嗽音哑痰多，口干舌白，续发寒热，胃气从此不醒，元气愈觉难支，风火交煽，痰浊复甚，阴滓消涸，阳不潜藏。此时清火养阴，计非不善，抑恐滋则碍脾；化痰扶正，势所必需，又恐燥则伤液。立法但取其轻灵，用药先求其无过。

北沙参　知母　鲜生地　蛤壳　海浮石　蝉衣　豆卷　青果　海蜇　地栗　百合

另珠粉朝晨用燕窝汤送下三分

原注：上方《金匮》百合知母地黄汤，合本事神效雪羹，取其清火化痰，不伤脾胃｝　生津养液，不碍痰湿。酌古参今，归于平正。

诒按：议病用药，均归精细，躁心人不能领取也。

邓评。风火交煽，恰合此病题旨。然不祛风，而但清火，其病根必不除，否则亦冀其敷衍而已。

紫菀、款冬，应可加入，就舌白论，即蜜炙姜、橘，亦为需用。

孙评；豆卷似不若桑叶之妙。

中风　门

两手关脉，皆见一粒厥厥动摇之象。此土虚木胜，内风动跃之候也。左半肢体，麻木不仁，头眩面麻，病属偏枯，虑延仆中　首乌　当归　白芍　茯苓　陈皮　秦艽　菊花　天麻　石决明　钩钩　刺蒺藜　桑枝　邓评：论病有卓识，立方亦精到。　再诊｛动摇之脉大减，内风有暗熄之机，左手屈伸稍安，左足麻木未和。拟补肾生肝，为治本之计。

地黄饮子（地、山萸、斛、苁、桂、附、麦冬、姜、五味、菖蒲、远志、茯、巴戟、大枣。）去桂附

诒按：未雨绸缪，故易于奏效。两方用药，亦能与病机宛转相赴。

邓评：前方既已中窾，再诊何必更张。

孙评：原方有薄荷。

体肥多湿，性躁多火。十年前小产血崩，血去则阴亏而火亢，肝风暗动，筋络失养，已非一日。去秋伏暑后变三疟，疟久营卫偏虚，遂致风痰扰络，右半肢体麻痹，而为偏废之象，调理渐愈。今但右足麻辣热痛，痛自足大指而起，显系肝经血虚失养。据云腿膝常冷，足骱常热，此非足骱有火，而腿膝有寒也。想由湿火乘虚下注，故痛处觉热，而腿膝气血不足，则觉寒耳。至于左胫外廉皮肉之内，结核如棉子，发作则痛甚，此属筋箭，是风痰瘀血交凝入络而成。与右足之热痛麻辣不同。今且先治其右足。

生地　阿胶　五加皮　归身　木瓜　天麻　冬术　独活　丝瓜络　牛膝　茯苓　萆薢　诒按：论颇明透，方亦平稳。

邓评：冷热异处，论归一贯。左右虽各异状，方药实堪并治。

年已六旬，肾肝精血衰微，内风痰涎走络，右偏手足无力，舌强言涩，类中之根萌也。温补精血，兼化痰涎，冀免偏枯之累，然非易事也。耐心调理为宜。

苁蓉　巴戟　茯神　木瓜　半夏　枸杞盐水炒　远志甘草汤制　海风藤　茱萸酒炒牛膝　杜仲盐水炒

诒按：此与下条均因有类中之萌，作未雨绸缪之计，故用药力求平稳，不敢喜事以邀功也。

邓评：老年得此，务须温补兼化为治·

方从地黄饮子加减，殊有斟酌。

肾藏精而主骨，肝藏血而主筋，肾肝精血衰微，筋骨自多空隙，湿热痰涎，乘虚入络，右偏手足无力，舌根牵强，类中之根。温补精血，宣通经络，兼化痰涎，守服不懈，加以静养，庶几却病延年。

苁蓉　党参元米拌炒　牛膝　半夏　杞子盐水炒　陈皮　续断茯苓　巴戟　桑枝

又丸方：

苁蓉二两酒煮烂捣入　党参三两元米炒　熟地四两砂仁末陈酒拌　麦冬二两去心元米炒　枣仁三两炒研　巴戟三两盐水炒…　归身二两酒炒　萆薢三两炒　首乌四两制炒　茯神三两　牛膝三两盐水炒半夏二两　天冬二两去心元米炒陈皮二两五钱　杜仲三两盐水炒　虎骨三两炙　菖蒲一两　杞子四两盐水炒

上药各选道地，如法制炒，共研细末，用竹沥四两、姜汁三两，捣入，再将白蜜为丸，如黍米大，用磁器装好，每朝服五钱，开水送下。

邓评；方论均平正通达，与上一案大略相同，盖用古期乎能化者。

丸方更为周匝。

孙评：右偏手足无力，有由脾胃气衰，夹痰入络者，用玉屏风散，温胆汤而愈者，又是一格。

痿　痹　门

先天不足，骨髓空虚，常以后天滋补栽培脾胃，脾胃得补，湿热壅滞，形体骤然充壮，而舌本牵强，两足痿软，不能行走，上盛下虚，病属痿壁。经云：湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿是也。今拟法补先天之精气，强筋壮骨，以治其下；扶后天之脾胃，运化湿热，以治其中。然必耐心久服，确守弗懈，庶克获效。倘朝秦而暮楚，恐难许收攻也。

熟地四钱　附子三分煎汁炒　茯苓三钱　牛膝一钱五分盐水炒　桑枝一两虎胫骨炙三钱川断二钱酒炒　巴戟三钱盐水炒　黄柏一钱姜汁炒　苍术一钱五分　萆薢二钱盐水炒　竹沥二十匙　姜汁一匙　另洗方：独活三钱　当归五钱　红花一钱　陈酒糟=两　猪后脚骨二只葱白头三个煎汤日洗一次　

诒按：此等证本难奏效，其立方仍从丹溪虎潜法加味，用药固未尝不切当也。

邓评：先天未足，湿热已壅，此种弊端，医家最易犯及，直可以东垣清燥汤治之。

伏热留于肺胃，胃热则消谷易饥，肺热则躄痿难行，热气熏于胸中，故内热不已。延今半载，节届春分，天气暴热，病加不寐。据述先前舌苔黄黑，今则舌心干红，其阴更伤。仿仲景意，用甘寒法。

生地三钱　知母一钱五分　茯神三钱　枣仁一钱五分　麦冬二钱　滑石三钱　夜合花五分　沙参三钱百合一两　泉水煎服

诒按：《金匮》百合病篇，有以百合配知母、地黄、滑石等法，此方即用其意。

邓评：痿躄一症，本属阴虚挟湿热居多，甚且有夹内风者。今见舌干易饥，是风火内扰，有灼阴化燥之象，无湿壅之咎，故立方专主甘寒，以养阴清燥为主务。

再诊。经云：肺热叶焦，则生痿跫。前方清心肺而退热，已能起床步履。但夜不安寐，是肾气不交于心，阴虚阳亢故也。清金丽水，取坎填离为治。

生地天冬麦冬枣仁　山药　玄参沙参　洋参　百合　另虎潜丸三钱

诒按：经云：肺热叶焦，则生痿躄。又云：治痿必取阳明。经训照然，守此二语，治法不外是矣。

邓评：不寐症每多挟痰，或可参入二陈，一或用半夏秫米法，而于大剂甘凉内，增此区区之辛燥，当无劫液之弊。

此丸为治痿之专方。　．

三诊；阴虚未复，夜寐未安，热退不清，仍宜养阴。自云腹中微微撑痛，此属中虚。治当补益脾阴，兼清心肺之热。

生地沙参　洋参　山药　麦冬枣仁薏米　茯神　甘草　白芍赤苓百合

另归脾丸

邓评：腹之撑痛，固属中虚木乘，抑或前方纯用甘寒之咎乎。

拟去洋参、山药，增陈皮、木瓜、金铃子。

冷雨淋背于先，竭力鼓棹于后，劳碌入房，挟杂于中，病起身热咳嗽，至今四十余日。痰气腥臭，饮食能进，卧床不起，形肉消脱，是肺先受邪，而复伤其阴也。经云：阴虚者阳必凑之，肺热叶焦，则生痿蹙。又云t一损损于肺，皮聚毛落，至骨痿不能起床者死。合经旨而互参之，分明棘手重证矣。

沙参紫菀茯苓地骨皮川贝玉竹薏仁

另八仙长寿丸四钱

邓评：肾虚精亏，邪乃深入，症情至此，固亦难矣。计惟四十余日，饮食能进，养阴散邪并投，犹可冀幸万一，当时立方，非不善也。窃思如葛氏保和汤，或者较能着力耳。果系入房受寒，而正气未至竭尽者，则麻、辛用于地、麦、五味内，尤属切实。

再诊：肺为水源，百脉朝宗于肺，犹众水朝宗于诲也。肺热叶焦，则津液不能灌输于经脉，而为痿蹙。、卧床不能行动，形肉消削，咳嗽痰臭，舌红无苔，脉细而数。是皆津液消耗，燥火内灼之象。考经论治痿独取阳明者，以阳明主润宗筋，胃为气血之源耳。今拟生胃津以供于肺，仿西昌喻氏意

沙参　阿胶　杏仁　甘草　玄参　火麻仁　天冬　麦冬　玉竹　茯苓　桑叶　枇杷叶

诒按：议病立方，深合《内经》痿论之旨。

邓评：据此苔脉，火灼阴损已极。然风寒究竟闭郁，倘痰粘厚而腥臭重者，如萎蕤汤法，亦可出入仿用乎。愚不揣鄙陋，粗备法则，以侯有识者采择。

三诊；投清燥救肺法，病情稍安，仍宗前制

桑叶　杏仁　麦冬　川贝　百合　玄精石　阿胶沙参　玄参　枇杷叶　野茭白根

邓评：迭次三诊，方法平稳有余，但可以扶持时日，未必能拔除根蒂。噫，殆亦限于时势迫促耶。

孙评：用茭白根，谅因腥气未清。仍参紫菀、薏仁何如？

长斋廿载，精血久枯；大雨淋身，湿侵入骨。腿股疫重，不能举动。法以宣通关节，佐以养血生津。