680-增补评注柳选医桉-第3章

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病后失血，色紫黑不鲜。此系病前所蓄，胸中尚满，知瘀犹未尽也。正气虽虚，未可骤补，宜顺而下之。

小蓟炭　赤芍　生地　犀角　郁金　丹皮　茺蔚子　童便

诒按：此必尚有郁热见证，故方中用犀角。既有留瘀未尽，可加醋炙大黄炭。

邓评：想必有舌绛脉数，心胸烦热之证，故方中可用犀角。

柳师加味，亍导瘀亦着力。

凡有瘀血之人，其阴已伤，其气必逆，兹吐血紫黑无多，而胸中满闷，瘀犹未尽也。而舌绛无苔，此阴之亏也。呕吐不已，则气之逆也。且头重足冷，有下虚上脱之虑。恶寒谵语，为阳弱气馁之征。此证补之不投，攻之不可，殊属棘手。

人参　茯苓　三七　吴萸　乌梅　牡蛎　川连　郁金

诒按：论病则层层俱透，用药亦步步着实，此为高手。

孙评：血色紫黑，是瘀之实据。此症得元因怒伤肝乎，或抉风热内动乎，而又阴亏气馁，攻补仍属棘手。斯方之制，已非平庸手笔。

失血后，气从下逆上，足冷头热，病在下焦，真气不纳。

六味丸加五味　牛膝　牡蛎

诒按：方亦妥当。若再进一层，可用金匮肾气法，以导火下行。

邓评：勿拘拘乎降气之例，非识见深远者不能。

血去过多，气必上逆，肺被其冲，故作咳嗽。此非肺自病也。观其冲气甚则咳甚，冲气缓则咳缓，可以知矣。拟摄降法，先治冲气。

金匮肾气丸去肉桂　加牡蛎

诒按：认证独的，法亦老当

邓评：摄降冲气，附不如桂，今反用附去桂音何耶？

孙评：附子似亦可去。惟镇摄之味如磁石、五味、白芍之类，当宜加重。

脉寸静尺动，屡经失血，觉气从下焦上冲则呛，劳动则气促不舒。此病不在肺而在肾。治嗽无益，宜滋肾阴。

熟地　天麻　牡蛎茯苓杞子萸肉　五味子

诒按：病与上条相同。方中用天麻，不知何意？

邓评：上案挟饮邪，此案重阴虚。

方内天麻，疑是天冬之误。

心脉独大，口干易汗，善怒血逆。此心阴不足，心阳独亢。宜犀角地黄汤。

犀角地黄汤加茅根　甘草　山栀

诒按：方案均精简熨帖。

邓评：此肝阳未尝不亢。盖肝阳过升，脉乃上溢，溢则并火于心脉矣。茅根宜易丹皮。

痰中有血点散漫，此心病也。口干心热，当是伤暑，因暑喜归心故耳。

生地　茯神　扁豆　甘草　丹皮　竹茹　麦冬　藕汁

诒按：方法清灵可喜。

邓评：血点散漫，为心经之血。生地应是鲜生地。

葛可久论吐血治法，每于血止瘀消之后，用独参汤以益心定志。兹以阴药参之，虑其上升而助肺热也。

人参　沙参　生地　阿胶　牛膝　夫苓

诒按：此失血后服人参，一定之法。

邓评：参以阴药，较独参汤更胜一筹

劳伤失血，心下痛闷，不当作阴虚证治。但脉数咳嗽潮热，恐其渐入阴损一途耳。

生地　桃仁　楂炭　郁金　赤芍　制大黄　甘草　丹皮

治按：此证如早服补涩，则留瘀化热，最易致损。须看其虚实兼到，绝不犯手。

邓评：此方以导瘀热为主。是二虚一实，先治其实之旨。

孙评：认定痛闷着笔。

点清血症致损之由，使人豁然开朗。如此评论，有益于人不少

闭不足而阳有余，肝善逆而肺多郁。脉数气喘咳逆，见血胁痛。治宜滋降，更宜静养；不尔，恐其血逆不已也。

小生地　荆芥炭　白芍　童便　郁金　藕汁　小蓟炭

诒按：此亦气火上逆之证。可加牛膝、丹皮。

邓评：此风热挟木火，郁逆子肺络，故方法务取轻灵。

离经之血未净，而郁于内，寒热之邪交煽，而乱其气，是以瞠满呕泄，寒热口燥。治当乎其乱气，导其积血，元气虽虚，未可骤补也。

丹皮　楂炭　泽兰　赤芍　郁金　丹参　牛膝　小蓟

诒按：此证挟外感之邪，可加荆芥炭、黑棺豆衣。

邓评：此失血中偶有之症，故绝少成法可遵。窃思失血之后，中气必虚，木火必亢。就此见证，不但有寒热交煽之邪，抑且有土木相仇之意，戊己丸法亦可参用。至柳师所加，固未尝不善也，方中牛膝可去之。

孙评：荆芥炒炭，既祛外风，又导瘀血，最有巧思。

久咳见血，音喑咽痛，乍有寒热。此风寒久伏，伤肺成劳。拟钱氏补肺法，声出则佳。　

阿胶　杏仁　马兜铃　牛蒡　薏仁　贝母　糯米

邓评：钱氏补肺法内用甜杏仁。此系风寒久伏，当以苦杏为准。若进步求治，可仿葛氏保和汤例。　

又膏方：阿胶　贝母　甘草　橘红　杏仁　苏子　米糖　白蜜　姜汁　紫苑　木通　梨汁　桔梗　牛膝　萝卜汁　茯苓

诒按：此正虚邪实之证，用药能两面兼顾，尚称稳适。

邓评；轻灵合度，殆即保和汤而变通之耶。

虚　损　门

虚损至食减形瘦，当以后天脾胃为要。异功散五六服，颇得加谷。今春半地气上升，肝木用事，热升心悸，汗出复咳，咳甚见血，肝阳上炽，络血遂沸。昨进和阳养阴之剂，得木火稍乎，仍以前方加白芍，制朋：安土。

生地　白芍　麦冬　阿胶　女贞子　甘草

诒按：方亦稳合。可加牡蛎、丹皮。

邓评：随机应变，医之能事也。今阳火内动，故须阴静之药以制之，勿汲汲乎培土可也。

孙评：柳氏加味，亦是和阳养阴。

罗氏论虚劳之证，多因邪伏血郁而得，不独阴亏一端也。临晚寒热，时减时增，其为阳陷入阴可知。滋肾生旰，最为合法，略加损益，不必更张也。

熟地　白芍　茯苓　丹皮　山药　柴胡　炙草　鳖甲

诒按：于养阴中，加柴胡以达邪，佐鳖甲以搜阴。虚实兼到，极为灵巧。然既云邪伏血郁，似宜加当归。

邓评：凡由寒热成劳者，惟罗氏立法为最善。今观此方，便觉更胜一筹，所谓在于临时权衡耳。所云血郁宜加当归，以其能活血疏邪。

孙评：邪伏血郁，浅学者每蛮补不已，致邪愈伏则阴愈伤，血愈郁则火益炽，虚劳死症成而至不可挽矣。实则仲景大黄庶虫丸、薯蓣丸、鳖甲煎丸三方，早示法则矣。

邪伏血郁，用当归之辛润者以透之，最切最妙之法也。柳氏于按语中申明之，省许摹拟矣。

熟地改用生地极佳

再诊：热渐减，头中时痛，脉数不退，喉中痰滞不清。

青蒿　丹皮　熟地　鳖甲　炙草　牛膝　茯苓　小麦

诒按：似当兼清痰滞。两方中熟地，不如改用生地为稳。

邓评：此症肝阳已旺，头中时痛，想系柴胡太升，鼓即改用青蒿，且痰滞不清，有欲咳之状矣。

三诊：体虽不热，脉仍细数，宜养阴气。

六味丸去萸肉泽泻加白芍牛膝青蒿鳖甲

邓评：前之阳升，仍由阴虚，既体不发热，宜减去蒿、鳖，即有余邪，丹皮足以清之，或再加当归以疏托。

面黧形瘦，脉虚而数，咳嗽气促，腰膝无力，大便时溏。此先后天俱虚，虑其延成虚损。清润治肺之品，能戕中气，勿更投也

紫河车　熟地　山药　萸肉　五味子　丹皮　茯苓

杜仲　泽泻　牛膝　加蜜丸每服五钱

诒按：案语浮治虚要旨，方亦精当。

邓评：审见证，先天受伤为重，鼓用药以培补先天为要。

孙评：今人凡遇咳嗽，不察虚实，率用清润肃肺，不知能戕中气，反速其死。今指明其弊，有功不少。

络脉空隙，气必游行作痛，最虑春末夏初，地中阳气上升，血随气溢，趁此绸缪，当填精益髓。盖阴虚咳嗽，是他脏累及于肺，若治以清凉，不独病不去而胃伤食减，立成虚损，难为力矣。

熟地　金樱子膏　鹿角霜　五味子　湘莲子　萸肉　山药　茯苓　海参（漂净熬膏）右为细末即以二膏捣丸

诒按：此必有遗精、腰酸等证，故用药亦不重在咳嗽也。

邓评：看方药知有遗精之证，然与咳嗽合推，大都挟肝阳化火，上升下降所致；　游行作痛，亦由乎此。方内鹿角霜恐有所碍，拟再加丹皮、白芍、牡蛎、旋覆花。

孙评：柳氏如是指明，省学者摹拟。

汗　病　门

汗出偏沮，脉来不柔，时自歇止。知肝阳有余，而胃阴不足，于是稠痰浊火，扰动于中，壅滞于外。目前虽尚安和，然古人治未病，不治己病。知者见微知著，须加意调摄为当。

人参　川石斛　麦冬　南枣　制半夏　丹皮　茯苓　炙草　小麦

诒按：此想系左半有汗，右半无汗之证。细绎案语，是防其将患偏痱之意。

邓评：此即《金匮》麦门冬汤法，盖用古能化，加减悉当。

孙评：柳氏如此指点，是真有书本功夫者。

心阴不足，心阳易动，则汗多善惊；肾阴不足，肾气不固，则无梦而泄。以汗为心液，而精藏于肾故也。

生地　茯神　甘草　麦冬　川连　柏子仁　元参　小麦　大枣　

诒按：案语心肾并重，方药似专重于心。再加五味子、牡蛎、沙苑等摄肾之品，则周匝矣。

邓评：洞达病情，了无疑义。

原方已属乎妥，再加敛摄之品，尤为切实。

诸　郁　门

中年脘闷，多暧多咳，此气郁不解也。纳谷已减，未可破泄耗气，宜从胸痹例，微通上焦之阳。

薤白　瓜蒌　半夏　桂枝　茯苓　姜汁

诒按：方法轻灵。

邓评：病由痰气交阻，肺胃不主通降，拟加枇杷叶、竹茹、旋覆花。

郁气凝聚喉间，吞不下，吐不出，梅核气之渐也。

半夏　厚朴　茯苓　苏梗　旋覆花　橘红　枇杷叶　姜汁

诒按：此于《金匮》成方中，加旋覆，杷叶，最有巧思。

邓评：此系郁气凝痰互阻其间，用《金匮》四七汤，本千古不易之理。加味却亦灵稳。如用噙化丸，更属相宜。

寒热无期，中脘少腹遽痛，此肝脏之郁也，郁极则发为寒热；头不痛，非外感也。以加味逍遥散主之。

加味逍遥散

诒按。此木郁达之之法。

邓评，此亦治肝郁祖方。认证既确，投剂必效。

病从少阳，郁入厥阴，复从厥阴，逆攻阳明，寒热往来，色青，颠顶及少腹痛，此其候也。泄厥阴之实，顾阳明之虚，此其治也。

人参　柴胡　川连　陈皮　半夏　黄芩　吴萸　茯苓　甘草

诒按：此从左金、道遥化裁而出。若再合金铃子散，似更周到。

邓评：推论病源，思路曲折，立方亦有精义。以小柴胡去姜枣治少阳，左金泄厥阴，二陈和阳明，其用果在斯乎。

孙评：细考案方之意，当有恶心呕吐之症。

此血郁也，得之情志，其来有渐，其去亦不易也。

旋覆花　薤白　郁金　桃仁　代赭石　红花

诒按：此必团血郁，而络气不通，有胸膈板痛等见证，故立方如此。

邓评：想系胸痹噎膈之类，法取降逆祛痰导瘀。

呕　哕　门

胃虚气热，干呕不便。

橘皮竹茹汤　加芦根　秔米

邓评：方用参、粳补胃虚，芦、茹清胃热，姜、橘开痰气，既轻灵，复切实。

再诊：呕止热退。

石斛　茯苓　半夏　广皮　麦冬　秔米　芦根　枇杷叶

邓评：转方合度。

三诊：大便不通。

生首乌　玄明粉　枳壳

邓评：急则治标之法。

四诊：大便通，脉和。惟宜滋养。

石斛　归身　秦艽　白芍　丹皮　炙草　茯苓　广皮

诒按：迭用四方，运意灵巧，自能与病机宛转相赴。

邓评：至此大势去矣，故惟和养为宜。而用石斛、秦艽，丹皮者，肠中之燥热殆未尽清耶。

下既不通，势必上逆而为呕，所谓幽门之气，上冲吸门是也，治法自当疗下。但脉小目陷，中气大伤，宜先安中止呕。呕定再商。

人参　茯苓　刺蒺藜　竹茹　半夏　广皮　芦根　石斛

诒按：似当兼通幽门，乃能止呕，拟加生枳实。

邓评：凡中虚呕吐者，慎勿因便秘而峻导，导则徒伤胃气也，放谓宜失安中，诚阅历有得之言。

痛呕之余，脉当和缓，而反搏大，头运欲呕，胸满不食，神倦欲卧，虑其土啧木张，渐致痉厥。法当安胃清肝，亦古人先事预防之意。

半夏　茯苓　广皮　白风米　钩藤　竹茹　枇把叶　鲜佛手

诒按：议论极是，但恐药力不足以济之，然亏却清稳。所谓清肝者，只不过钩藤、竹茹而已，拟再加木瓜、白芍，较似有力。

邓评：既恐土啧，而立方不以补中，只云安胃清肝者，为脉反搏大故也。片语只字，具见斟酌。

病从肝起，继乃及胃，兹又及于肺矣，然当以胃气为要。久病之体，必得安谷不呕，始可图功。

石斛　芦根　茯苓　麦冬　广皮　木瓜　枇杷叶　秔米

诒按：叙病简要清沏，非绩学者不能。方亦中窾。

邓评：论病得纲领，立方有权街。

胃有火邪，故呕而不食；胆有热邪，故合目自汗。

橘皮竹茹汤　加石斛

诒按：山栀必不可少，以其专清胆热故也；川连亦在应用之列。

邓评：此肝胆之火并攻于胃也，方药却清泄太少，诚宜如柳师加栀、连之例。

孙评：用药当从黄连温胆汤加味。

再诊：前方去石斛　加木瓜

嘈杂得食则已。此痰火内动，心胃阴气不足。

生地　山栀　半夏　麦冬　茯苓　丹皮　竹茹　炙草

诒按：阴虚而抉痰者，用药最难恰好。方中可加石斛、广皮。

邓评：病属胃虚痰火，用药却中肯綮。

痰气阻逆咽嗌，时自呕恶。此证利在清降，失治则成噎膈。

半夏　枇杷叶　旋覆花　竹茹　茯苓　麦冬　橘红　郁金　生姜

诒按：用药灵动。

邓评：病在初起，方亦轻松。

气郁痰凝，阻隔胃脘，食入则噎，脉涩，难治。

旋覆花　代赭石　橘红　半夏　当归　川贝　郁金　枇把叶

诒按：旋覆代赭为噎膈正方。食入则噎，肺气先郁，故加郁、贝、枇杷叶；惟脉涩者正虚，可加人参。

邓评：病较前案稍深，故用药亦较进步。脉涩不独为正虚，抑且为血痹。

孙评：宜加蒌皮。

脉疾徐不常，食格不下。中气大衰，升降失度。

旋覆花　代赭石　麦冬　茯苓　半夏　广皮　人参　枇杷叶

诒按：此因中气大伤，故用参、麦。

邓评：脉疾徐不常，却系中气大衰，制剂精幻可法。

朝食暮吐，肝胃克贼，病属反胃。

旋覆花　代赭石　茯苓　半夏　吴萸　生姜　秔米　人参　枇杷叶

诒按：此专治吐，故加姜、萸。

邓评：论病立方，悉中肯綮。盖此病不特胃土虚寒，且有肝邪贼克。

谷之不入，非胃之不纳，有痰饮以阻之耳。是当以下气降痰为法；代赭之用，先得我心矣。

旋覆代赭汤

诒按：识既老当，笔亦爽健。

邓评：功夫绅熟，自能意到笔随。

因气生痰，痰凝气滞，而中焦之道路塞矣。由是饮食不得下行，滓液不得四布，不饥不食，口燥便坚，心悸头运，经两月不愈。以法通调中气，庶无噎膈腹满之虑。

旋覆代赭汤加石菖蒲　枳实　陈皮

诒按：论病则源流俱沏，用药则标本兼到，细腻熨帖，传作何疑

邓评：此等识见，超出寻常，好在不因以下数证而误用滋补。

中气迭伤，不能健运，朝食暮吐，完谷不腐。诊得脉虚色黑，腰脚少力，知不独胃病，肾亦病矣，此岂细故哉。

人参　附子　川椒　茯苓　益智仁

再诊：前方去川椒益智　加川连　肉桂

诒按：完谷不腐，色黑腰软，肾伤之征也；改方加桂连，是交济法。

邓评：此釜底增薪法。惟呕吐病究竟难免肝阳不和，今看其转方易入连、桂可知。

孙评：方中可入干姜与茯苓同用，佐人参温胃之力　

评选静香楼医案下卷

长洲尤　怡在泾著

伏　气　门

肝阴素亏，温邪扰之，发为痉病，神昏骱齿，瘛疯不定。法当滋养肝阴，以荣筋脉，清涤痰热，以安神明者也。若能应手，尚可无虑。

羚羊角　茯神　钩藤　贝母　阿胶　鲜菖蒲　竹沥

诒按：此