680-增补评注柳选医桉-第7章
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萌胗谝酰懒粜杏谘糁狻A矗喊赣锴:现Ю耄苡晌笕暇囊踝郑仕道醋懿蝗肜怼J茄糗F脉满,营血不能充足,肌肉不能润泽,苟非阳生阴长,阴足恋阳,何以渐入佳境。然营中之血,既不生之于心,乌能藏之于肝,统之.于脾,而欲藉草木之无情,俾血肉之有情者,以生以长,谈何容易。况当此痰火易烦,得食暂安,以及虚风内动,筋惕肉(目闰),支体牵摇,大便难通之候,更难为力矣。急宜加意调理。
前方去玄参旋覆 珠粉 丹参 加黄芪一钱 远志三分 归身一钱 半夏一钱五分猪胆汁炒 木香三分 圆眼肉三枚
另真珠母丸四十粒朱砂安神丸三十粒
诒抟:黄芪与此证不甚合,胆汁炒半夏思路新颖。
邓评:不爽不安,无非痰火为患。所引阳蹻脉满经文一节,自是勉强。
八诊:彻夜好眠,神魂己定,是佳兆也。但脉形细小而兼滑数,数为有火,滑为有痰,细属阴虚,小属气弱,虚弱之中,兼有痰火,有时面红,有时咳嗽,有时气痞而短,有时烦热不安;更兼大便燥而小便短,筋惕肉(目闰),支体动摇,神情困倦,语言无力等证,均未平复。还宜谨慎小心。
前方加柏子仁三钱 另朱砂安神丸三十粒真珠母丸四十粒 诒按:此好眠,是痰蒙所致,未必定是佳兆。
邓评:偶得好眠,未足凭也。要知虚中夹实,当先治其实。
孙评:论脉确合病机,得其要领。评语真得神髓。
九诊:脏之为言,藏也。心之神,肝之魂,脾之魄,脾之意,肾之志,无不各得其藏,五脏和矣,即有不和,因藏真不足,盖有待也。而与脏相表里者为腑,腑以通为补,与脏之以塞为补者有间。因思胃主下行,肠主津液,津液不充,下行失令,故大便燥结而难通。此际不以滋养营阴,俾得施润泽,非计也。目前之治如此,将来或痰、或火、或感、或伤,偶有违和,事难逆料,断无预定之理,随时斟酌为嘱
麻仁郁李仁柏子仁松子仁各三钱 桃仁七分 陈皮人参 苏子各二钱
另朝服膏滋药,晚服丸药。
此王江泾,王姓病也。是人素有肝火上升之病。想热病之后,必有余邪余火,留于肝胆,乘虚窃发,气塞而不能卧起者,中有实痰,加于短气不足以息之体,神魂摇荡,身非己有,虚之甚矣。用真珠母丸法,先以犀角治实火,参、地补气血,俾相火得清而奠安。第二方即参入陈皮、竹油、赭石、旋覆花,挟补挟化。第三方人参固本,入龟板、芪、芍、鸡黄。第四方加入羚羊、银花,清药与补药,俱加倍用之。第五、六方,竟是十味温胆,吃重痰火一层。用药心细手和,既沉着,亦灵敏,洵可法可师之作。
邓评:腑以通为补,是至理名言。及观其立法,究属背谬。盖大便之燥结,并非阴虚液涸,仍由痰火煅炼,肠液不生,岂徒滋养营阴所能通耶。
阳络重伤,咳无虚日,而于五更为甚,口干盗汗,溺赤便溏,脉数而身热,欲成损证也;咽中已痈,虑其加喘生变,权以清热存阴。
黄芩汤合猪肤汤加牡蛎
邓评:咳于五更为重,是木火旺于寅卯也;溺赤便溏,大都挟湿热内蕴。此方尚称平善。
孙评:失血之后而得是证,非损之难治者乎。
再诊:所见病情,与前无异,喜食藕汁,咽中干痛稍轻,大便溏泄更甚。虽属肺热下移于大肠,而实则中气已虚,失其所守也。
六味丸 加牡蛎 川贝 玄参 淡芩
诒按:大便溏泄,虚证中所最忌者。此证始终大便不坚,故再三反复,终不复元也。
邓评:藕汁虽能清热,亦不免助湿,湿胜故大便溏泄更甚,方内萸、地等味,恐有所碍。
孙评:大便不坚,是中无砥柱,损怯末传已露,安能望愈。且玄参虽清阴分之热,便不坚者,究宜避之,滑润故也。
三诊:溏泄已止,咳嗽未除,咽痛盗汗,脉数。肺经尚有热邪。
补肺阿胶散加白芍生地淡芩玄参山药
邓评:阿胶、生地,究非有邪者所宜进。
四诊:便泄稀,身热轻,咽喉干痛,亦渐向愈。而咳嗽腹鸣,神疲纳少,脉小带数。想是风热递减,气阴两亏,而脾中之湿,又从而和之为患。补三阴、通三阳之外,更以崇土化湿佐之。
六味丸 加牡蛎 淡芩 于术 防风 陈皮 炙草
诒按:阴虚而挟脾湿,阳虚而挟肺火,邪实正虚,彼此相碍。凡治此等证,总须权其轻重缓急,又须心灵手敏,方能奏效。若稍涉呆滞,则效未见而弊先滋。如此证屡用六味,虽于证情亦合,究嫌落笔太重,少灵动之机括也。
邓评:既知有脾中之湿,而六味丸之萸、地,岂不相碍。
孙评:脾湿是误认,乃脾阴伤而中气无权也。清润治肺则碍睥,固气温养则伤肺,故虚证遇此,大为棘手。然脾土为万物之母,中气为诸气之主,但得方法灵动,究以先立中气为要。叶氏每以小建中汤加减治之,良有以也。
柳氏云虚证便溏为最忌,真是治虚者历练有得之言。学者记之。
五诊:气阴得补渐和。不意又有燥风外感,袭入湿痰之中。微有寒热,咽痛咳嗽不止。权以清养法。
六味丸去萸 加桑叶 杏仁 陈皮 川贝 炙草 邓评:缘湿热之邪,本属留郁于内,郁极必发,故不免寒热再至。
六诊:发热恶风汗多,是属伤风之象。但伤于壮者,气行则已;伤于怯者,难免不着而为患也。大为棘手。
六味丸合玉屏风散 加桑叶 玄参 川贝 橘红 甘草
邓评:热蒸故多汗,湿遏则恶风,亦未必伤风乃然。且既已伤风,何堪再用熟地。
七诊:多汗恶风之象渐轻,新风解矣。而咳嗽咽痛,大便溏,饮食少,仍是脾肺肾三脏皆虚之候。幸未气喘。
玉竹饮子玉竹、茯苓、甘草、桔梗、陈皮、川贝、紫菀,姜
合猪肤汤 玉屏风散加麦冬 山药
邓评:似乎有效,实则未必效也。
八诊:脾虚则便溏,肺虚则咳嗽,肾虚则虚火上炎,咽喉干痛,脉弱无力,元气伤矣。急宜补气育阴。
人参二冬二地黄芪陈皮阿胶杏仁 百合 甘草
诒按:此方究非便溏所宜。
邓评:湿不化脾何以健,热不解阴亦难复。一味滋补,徒截其湿热去路。况二冬、二地,岂便溏所宜服耶。
孙评:叶氏于此等证,总以后天脾胃、先天肾主治,用异功、建中以培中,温养摄纳以治下,从根本设法,而力辟清寒肃肺之非,学者宜宗之。
九诊:精生于谷,肾之精气皆赖谷食以生之,而谷食之化,又赖脾土以运之。今便溏纳少,脾失运矣。急宜补脾为要。
都气丸合四君子汤百花膏
另八仙长寿丸参汤下
诒按:此方亦嫌少灵活之致。
又按:此证前后方案九则,议论颇有精当处。惟用药未能面面照顾,总缘阴虚而兼便溏,彼此相碍,难于安置妥贴也。
邓评:此病因属重症,而始终鲜效者,为过虑其阴虚也。至此而云,急宜补脾用四君,而仍以都气牵合,总由阴虚二字横亘胸中故尔。
孙评:此等证惟于叶案细加参究,或有把握,还须将阴虚便溏打成一气贯穿,乃有生机。
先生之病,素禀湿热,又挟阴虚之病也。湿者何?地之气也。热者何?天之气也。天地郁蒸,湿热生焉。湿热禀于先天者,与元气混为一家,较之内伤外感之湿热,属在后天者,岂可用日语哉。设使薄滋味,远房帏,不过生疡出血而已。乃从事膏粱,更多嗜欲,斯湿热外增,阴精内耗,脏腑营卫,但有春夏之发,而无秋冬之藏,无怪乎风火相煽,而耳为之苦鸣也。当斯时也,静以养之,犹可相安无事,何又喜功生事,火上添油,致陡然头晕面赤,其一派炎炎之势,盖无非肝经之火,督脉之阳,上冒而为患。近闻用引火归原之法,以为甘温能除大热,嗟乎!未闻道也。夫甘温除大热者,良以下极阴寒,真阳上越,引其火,归其原,则坎离交媾,太极自安;若阴虚湿热蒸动于上者,投以清滋,尚难对待,况敢以火济火,明犯一误再误之戒乎!逮后,清已有法,滋亦频投,饮食能增,身体能胖,而坐立独不能久者,明是外盛中空,下虚上实,用药殊难。尝见东垣之清燥汤,丹溪之虎潜丸,润燥兼施,刚柔并进,张氏每赞此两方,谓必互用,始克有济,何故而不宗此耶。然犹有进于此者,治病必资药力,而所以载行药力者,胃气也。胃中湿热熏蒸,致吐血痰嗽,鼻塞噫气,二便失调,所谓九窍不和,都属胃病也。然则欲安内脏,先清外腑,又为第一要着矣。至秋末冬初病甚者,十月坤卦纯阴,天已静矣;而湿热反动,肾欲藏矣,而湿热仍露,能勿令病之加剧乎,附方谨复。
青盐四两 甘草八两 荸荠一斤 海蛇二斤 萆薢一两 饴糖八两 刺猬皮一两五钱 霞天曲一两五钱 十大功劳叶一斤 橘叶五两
共为末,竹沥和水泛丸。每朝四钱,服完后,合虎潜丸全料,同合常服。
柳按:方中海(虫宅),荸荠、饴糖,不能作丸,此必有误。愚意用东垣清燥汤方,合青盐以下数味为末,而用荸荠、海(虫宅)煮汁,和饴糖,竹沥泛丸乃合。
原注:起手提清湿热之病,阴虚之体,发明先天素禀湿热之故。第二段一折,折出嗜欲膏粱,因此更加阴虚。第三段再折,折出动火伤阴。第四段直辟用热之谬,下乃归到治病先治胃。通篇说理既精,笔力道老,侥有古文笔意。
诒按:推论病原,指陈治法,言言切实,绝无模糊影响之谈。最后推出先清胃腑一层,尤为洞中窾要,深合机宜。凡治阴虚湿热者,于此可悟出法门矣。
邓评:分明先后天湿热,自属高见。
将甘温除大热之旨,解得了然明白。世医动辄用引火归源者,当以此三复焉。
体胖而不耐坐立,明是外盛中空,亦知生痰湿必多,两方如清燥汤与虎潜丸互用,润燥兼施,殊称灵妙。但何以以后竟舍清燥而独取虎潜,不知何所据而如此?
钬安内脏,先清外腑,亦是要言。此案竟是一篇大议论,非平日有功夫者不能道只字。方药轻清鲜弊;惟饴糖一味。不免与湿热有碍。
身热,手心热,少力神倦,游利脉濡。此睥阳下陷,阴火上乘。甘温能除大热,正为此等证设也。
补中益气汤加鳖甲
诒按:此脾虚内热证也,用东垣法最合。
邓评:苟其阴阳并损,进此方不效者,可与景岳理阴煎。
此与前案互参,则甘温能除大热之旨,自了然于心胸矣。
劳倦而招风湿,右脉濡小,左脉浮弦,舌苔薄白,溺赤便溏,肢体疫楚,神倦嗜卧,少纳口干。
升阳益胃汤参、术、芪、草、夏、陈、苓、泽、羌、独、防.柴、连、芍、姜.枣。加川朴青皮
诒按:此与前证略同,故用药亦相似。
邓评:芪、柴、黄连宜去之。
胃虚则纳食无味.脾虚则运化无常。
六君子汤合治中汤 加熟地 益智仁 杭米
诒按:脾喜温升,宜香燥;胃喜清降,宜柔润。脾阳健则能运,胃阴充则能纳。凡脾胃同治者,用药须识此意。愚意去熟地,加石斛,似与胃虚者更宜。
邓评;熟地最能窒滞脾胃。即使肾虚,似宜加杞子、沙苑等类。
孙评:柳氏言之亲切有味,药亦确切不移。
五腑六腑,皆有营卫,营卫不调,则寒热分争。此病分争之后,肌肉暗消,因思脾主肌肉,肌肉暗消,正所以昭脾之营卫虚也。无怪乎脘痞纳少,力乏嗜卧,脉形软弱,有种种脾虚见象。于法当健脾为主,而八八已过之年,阳气必衰,又宜兼壮元阳,使火土合德,尤为要务。
乌龙丸合香砂六君丸 加首乌 当归
邓评;凡寒热之后,肌肉暗消者,必有伏热耗阴也。
心脉宜大者反小,肾脉宜沉者反浮;浮则为伤,小则为虚。想是读书攻苦,心肾不交,失其封藏之职。夫心肾即婴儿姹女,欲其交者,须得黄婆为之媒合。黄属中央,脾土所主,舍补中宫之外,皆属徒然。
归脾汤
诒按:借丹诀以谈医理,原一贯也。此案说理颇精,惜未能指列病状。
邓评:肾脉浮者宜补真阴;须得黄婆为之媒合者,不果于交心肾之中,参以疏补中官,为黄婆媒合之义也。
孙评:此是中虚不寐之症。
昼为阳,阳旺应不恶寒;夜为阴,阴旺应不发热。兹乃日间恶寒,夜间发热,何以阴阳相反若是耶?此无他,阳虚则恶寒于日,阴虚则发热予夜。阴阳之正气既虚,所有疟后余邪,无处不可为患,足为之浮,腹为之满,溺为之短。一饮一食,脾为之不运;生饮生痰,肺为之咳嗽。脉从内变,而为细弦。夫形瘦色黄舌白,阳分比阴分更亏,极易致喘。
桂枝加厚朴杏仁汤 加附子 干姜 冬术 半夏 橘红
原注:案则一线穿成,药则理中去参,以理其本,桂枝以和其标,二陈、朴、杏以化其邪,乃丝丝入筘之方。
邓按:似乎阴阳两虚之证,实是湿遏热伏之候。盖阳被湿困而莫振,阴为热迫而不胜也。今立方仍以祛邪为先,使湿开而热达之意。
脾为阴土,胃为阳土,阳土病则见呕恶,阴土病则见泄泻。二者互相为患,此平则彼发,令人应接不暇。现在呕止而泄,似脾病而胃不病。不知脾胃属土,木必乘之,不乘胃土而呕,必乘脾土而泄。治病必求其本,本在木,当先平木。必使阳土阴土,皆不受所乘,方为正治。
理中汤 乌梅丸 吴仙散(吴蔸、茯苓) 加白芍
诒按:推究病机,既能融会贯彻;斟酌治法,自然入彀。
邓评;凡诊杂病,皆当如此深一层想。此病当腹痛。
孙评:宜用木瓜。
舌乃心之苗。舌上之苔剥落不生者久矣,是心阴不足、心阳有余也。
黄连阿胶汤去芩加大生地
诒按:胃阴枯涸者,每有此病。心阴不足之说,亦可备一法也。
邓评:苔之剥落,不归咎胃阴,而独责心阴,想其舌必绛色。
中 风 门
类中之余,足不任身,手难举物,尺脉无力。阴阳并弱。拟用河间地黄饮子法。
熟地 苁蓉 川附 牛膝 石斛远志 巴戟 甘菊
邓评:尺脉无力,阴阳并弱,为地黄饮子的对题旨。但类中之症,于本虚之中,更必有风痰湿热错杂其间。观其膏方加萆薢,三诊加蝎尾,亦从可知矣。
再诊:手之举动稍和,足之步履如旧。盖缘阳气难于充足耳。
六君子汤 加熟地 巴戟 白芍 川附 虎骨
又膏方;归芍六君子丸 加虎骨 巴戟 菟丝 苁蓉首乌杜仲萆薢
三诊:足部有力,步履不艰,补方得力可知。仍以前法。
地黄饮子地、巴、苁、萸、麦、斛、菖、芩、远、薄、味、附、桂。 去麦、味、菖合异功散 加当归 芍药 蝎尾 竹油
诒按:此病之由乎虚者,故用药专以补养收功。从前并未用疏风化痰之药,案中亦无见证;至末方诸恙就痊,而忽加蝎尾、竹油二味,想必另有风痰见证也。
邓评:既以补方得力,而忽又插入蝎尾、竹油,自属可怪。
怒则气上,痰即随之,陡然语言蹇涩,口角流涎,月余不愈,所谓中痰中气也。然痰气为标,阳虚为本,所以脉息迟弦,小水甚多,肢麻无力,法宜扶阳为主,运中化痰佐之。
六君子汤 加川附 白芍 麦冬 竹油 蝎梢
诒按:立方虚实兼到,所谓看似寻常,最奇特也,勿以平易忽之。
邓评;病因怒起,究属肝阳内盛;其小水多者,阳火主乎疏泄也。今反以扶阳为主,恐非善法,倘将附子易沉香似较妥。
左肢痿而不用,口歪流涎,舌苔起腻,便溏溺少,脉形弦迟,以中虚湿胜之体,易于生痰动风,内风既动,未有不招外风者也。
牵正散