685-复泰草堂医论选-第12章

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主内藏，能坚守　；水之性润下，而其味为咸，咸味外化，能软散。水性为寒，寒性主收敛坚固，但　它的味反而主耎散（软）；心性为热，热性主炎蒸升散，而其味苦，反而能坚守。　性与味的性质互相为用互相补充。总而言之，就是心与肾、肝与肺之味能互补：金　之味能补肝、补木；木之味能补肺、补金；火之味能坚肾，“肾欲坚，急食苦以坚　之”；水之味能软心，“心欲耎，急食咸以耎之”。这四味属于四象，它们之间有　一种互补的关系。而土因其居中，不与四维同论，以甘味调和百药，温补四象。这　与用药关系很大，如生脉散是补肺的药，桂枝是补肝的药，白芍是泻肝的药，麻黄　是泻肺的药，肺虚的不能用麻黄，麻黄汤是泻肺之邪实，生脉散是补肺之正虚，但　都不能缺少甘药以和之。

四时用药宜忌说

　　　　四时用药，各有所宜，亦各有所忌，随宜避忌，方得药力之益，不致有损，此　事关系甚巨，不可不知：
　　　　春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，正阳生阴长之时也。在卦为震，其　象为木，下一阳而上二阴，阳气载阴外出，生发之象也。春气太过，则阳多阴少，　水不涵木，风气内动，当滋阴以敛之，药宜芍药甘草汤、小建中汤、杞菊地黄丸之　属，大忌升提发散助阳抑阴之品。春气不及，则阳少阴多，生发不畅，阴凝阳郁，　郁久反生湿热，当助阳以升之，药宜当归四逆汤、桂枝加桂汤、桂枝加附子汤、桂　枝附子汤之属，大忌清利湿热助阴伐阳之品。
　　　　夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物花实，正阳极阴反之时也。在卦为离，其　象为火，外二阳而内一阴，阳极于外，阴精内生，味尚苦涩，长成之象也。夏气太　过，则阳多阴少，发散无节，阴精外泄，汗出流离，当助阴以收之，药宜炙甘草汤　、黄连阿胶汤、麦门冬汤、生脉散合芍药甘草汤之属，大忌壮火散气助阳伐阴之品　。夏气不及，则阳少阴多，乌云蔽日，地气冒明，神不能外达，头为之昏重，当益　火以消之，药宜桂枝甘草汤，附子理中汤，桂枝附子汤之属，大忌敛阴泻阳之品。　夏至阳极，忌用辛温，恐坏阳明阴反之合机也，阴盛者不在此例。　
　　　　秋三月，此谓容平，天气以急，地气以明，正阳杀阴藏之时也。在卦为兑，其　象为金，上一阴而下二阳，阴气覆阳内入，收敛之象也。秋气太过，则阴多阳少，　气反上逆，当助阳以开之，药宜干姜甘草汤、理中汤、柴胡桂枝干姜汤之属。秋气　不及，则阴少阳多，阳气不敛，金气从革，火气上炎，燥实乃生，当滋阴以敛之，　合阳以降之，药宜生脉散、麦门冬汤、白虎加参汤甚或三承气汤之属，大忌助火刑　金之品。　
　　　　冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，精气内收，正阴极阳反之时也。在卦为坎，其　象为水，内一阳而外二阴，阴极于内，阳气内生，气尚微弱，归藏之象也。冬气太　过，则阴多阳少，气机闭塞，阳气衰微，血气凝滞，当助阳以起之，药宜四逆汤、　真武汤、附子汤之属，大忌滋阴降火苦寒伐阳之品。冬气不及，则阴少阳多，藏令　不举，精气外泻，扰动不安，当壮水以制之，药宜麦味地黄丸、肾气丸、滋肾丸、　封髓丹之属，大忌扶阳抑阴之品。冬至阴极，忌用苦寒，恐坏厥阴阳反之合机也，　阳盛者不在此例。
长夏土王，化生万物，当补气食精，谨和五味，忌泻阴泻阳，克伐耗散。

小青龙汤意解

　　　　小青龙汤从麻黄汤变化而来，欲解青龙先当识得麻黄之意。麻黄汤主治无汗发　热、脉浮紧、身疼、腰痛、骨节疼痛之表为寒闭证。此证导致气机升降失调、营卫　开阖不利，故以麻黄为君，开手太阴足太阳之闭。手太阴与足太阳皆主一身之表，　肺司皮毛之外，又主呼吸，主气机之降，故又以杏仁之苦辛助肺气之降敛。桂枝（　木）、炙甘草（土），一助营气外达，木生火（麻黄中空，有离中虚之象）也；一　助卫气内收，土生金（杏仁色白，有兑上缺之象）也。君臣佐使之意具足焉。　
　　　　小青龙主治心下有水气、少腹满、里作痞之中寒上干于肺的气机降路受阻之伤　寒表未解证。表寒未解，故麻黄、桂枝仍用，散卫寒恐营气外泄，故以白芍、炙甘　草清郁热敛营阴。下寒上干，故以干姜、半夏降之。细辛、五味，外收内通，与干　姜、半夏成错综之势，五味、半夏之降敛，使细辛、干姜之辛散下达也。
　　　　咳喘之因缘于肺气不能内收，不能内收之因为中下寒湿上干，排挤肺气逆行。　今得干姜、半夏、细辛、五味收敛逆气，下通中阻，又兼麻桂之辈外散表寒，故得　表里双解上下齐通，发热而咳、或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘之　因下寒阻滞降路所现诸症可以不作矣。

真武汤意解

　　　　真武，水神之名也。以之名方，治水之意寓焉。真武汤于《伤寒论》中凡两见　，一见于太阳中篇，一见于少阴篇。太阳为寒水之经，少阴乃主水之脏，皆关乎水　，故以水神名其方也。
　　　　克水者为土，水生者为木，一为官，一为子，顺承泄秀转枢升降所关，不可忽　也。水气为病，或上凌心火，或中淹脾土，或泛溢皮腠，或闭塞经络。阻碍气机升　降，影响津液运行。故悸动、瞑眩、瞤动、振振欲擗之状出焉，腹痛下利、小便不　利、肢重疼痛、或咳或呕之症成焉。
　　　　欲治水先当培土固堤，白术是也；再当疏浚通流，茯苓是也；水寒则凝，当温　化之，附子之责也；又当推行宣泄，生姜之使也；木植而后土固，土固而后水藏，　白芍者，固土藏水使不流失之木也。
　　　　然白芍所固者水土之体也，若其用不彰，则当代之以桂枝焉。白芍者，阴物也　，故伤阳之下利去之。其于固藏敛降之用为宜，而于宣发疏散之用有碍。其与桂枝　相反相成，体用同顾，补泻兼施，每多并肩作战，桂枝汤乃其典范也。然亦有分道　扬镳各司其职之时，此桂枝汤所以有去桂去芍之变也。苓桂术甘所主乃寒水上凌阳　用不彰之证，故去白芍。桂枝去桂加茯苓白术所主为水郁不通阳结化热之证，故去　桂枝。桂枝白芍，一阴一阳，一升一降，一散一敛，一清一温，其表法阴阳之实物　耶？
真武汤无桂枝者，以其有阳结郁热也。去芍者，以其有阴凝之下利也。阴凝于中，　则加干姜。若阴凝于下，阳气不达，以桂枝破之不亦宜乎？又何至生振振欲擗地之　恐哉！

续命汤解

身体不能自收：阳明受病（黄帝曰：人之亸者，何气使然？岐伯曰：胃不实则诸脉　虚，诸脉虚则筋脉懈情，筋脉懈惰则行阴用力，气不能复，故为亸）
口不能言：少阴受病（心开窍于舌）
冒昧不知痛处：太阴受病（脾为谏议之官，知周出焉）
或拘急，不得转侧：厥阴受病（肝主筋）

此为开合之机受病，不得转枢。治亦从开合同时下手：

麻黄，桂枝：开太阳
石膏，杏仁：合阳明
甘草，干姜：开太阴
当归，芎�｛：合厥阴
人参：补五脏虚

温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈：邪从太阳复出，则病愈。
不汗更服，无所禁，勿当风：当风则阳明又不合。
并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿：亦为开合受病。

解读时方：从五积散说起

　　　　时方的代表作最出名的要属宋太医局汇编的《太平惠民和剂局方》，简称局方　。局方最出名的代表方剂除了补血补气的四物四君子，就当属燥湿化痰的二陈汤了　。而在二陈汤基础上发展起来的另外两个方剂也是同样出名，直到今天仍然不断被　广泛应用着，一个是藿香正气散，一个是五积散。尤其是五积散，时人甚至有“一　首五积散，房上不喊房下喊”之说，可见其受欢迎的程度。
　　　　汪讱庵在《医方集解》中将五积散归入表里之剂，称其为“解表温中除湿之剂　，去痰消痞调经之方”，“能散寒积，食积，气积，血积，痰积，故名五积”，足　见应用范围之广泛。
　　　　下面就从五积散的组成看看它是如何散五积的：
　　　　麻黄，白芷：散太阳、阳明之风。
　　　　干姜，肉桂：温太阴、少阴之寒。
　　　　苍术，厚朴：平胃燥湿。（平胃散）
　　　　炙甘草，陈皮，半夏，茯苓：化痰理气。（二陈汤）
　　　　当归，川芎，芍药：活血化瘀。
　　　　桔梗，枳壳：升降开合。
　　　　从中可以看出，时方的组成对应的往往是有形的积滞，多从脏腑用药。与经方　通过六经辨证，从六经气化的规律调节阴阳气机的升降出入，以及六经的开合枢属　性与四时六气相应为角度的制方原则大不相同。可以说，经方对应的是证，时方对　应的是病。证是病的前提条件，病是证的表现形式。经方通于六经，时方拘于一时　。一为本，一为末。可以溯本求源，不可舍本逐末。
　　　　时方与经方并称，由来久矣。经则经久不变，从经典出；时则与时俱进，由时　人造。一为常，一为变，知常方可达变；一为本，一为末，得本自不愁末。二者关　系，可作如是观。
　　　　内经云：治必用方。方者，据于理而依于法，然后合为药。可以养生，可以治　病，可以为天下式，可以为万民则。时方比于经方，则易解而难用。易解者，其理　浅而近；难用者，其法粗而疏。
　　　　以五积散观之，虽不难取效于一时，而终难呼应于六气；昧于理而明于法，粗　于方而精于药。此其陋也。而时人颇喜之，此其所以称为时方耶？　

批《临证指南》席姓医案

　　　　席姓。脉左数右缓弱（水亏不能涵木之象），阳根未固（冬不藏精，春必病温　，言不虚也），阴液渐涸（木泻水气），舌赤微渴（水不济火），喘促自利溲数（　火逆于上，水气不藏），晡刻自热神烦，呓语（阴不能敛阳下降，反成火侮金之势　），夫温邪久伏少阴（此温乃精损不能纳气所致，何以忽然唤作伏邪），古人立法　，全以育阴祛热（育阴则热自平，何必再祛热），但今见证，阴分固有伏邪（邪正　岂可混淆），真阳亦不肯纳（阴为阳之宅，是阴亏不能纳阳，非阳不肯纳阴也），　议仿刘河间浊药轻投（重浊为阴，轻投取阴中阳之意），不为上焦热阻（意思可取　），下焦根蒂自立（理固如此，力不足则不能扎根深入），冀其烦躁热蒸渐缓（欲　得其用，先培其体）。
　　　　熟地炭　　茯苓　　淡苁蓉　　远志炭　　川石斛　　五味子（经火成炭，虽有交济水火　之意，而润化为燥，于本意不合）
　　　　又（再诊）晚诊，阴中伏邪（症状未减），晡时而升（火未能降），目赤羞明　（炎蒸于上），舌绛而渴（心火上炎），与育阴清邪法（不足者阴，有余者阳，育　阴摄阳可矣，胡云清邪）。
　　　　生地炭（地而成炭，何润之有）　　元参心　　川石斛　　炒麦冬（又榨其汁）　　犀　角　　石菖蒲（当敛反散，不知何取）　
　　　　又（三诊）脉左数右软（不知服药几剂，脉象居然无变），舌干苔白，小溲淋　沥（火象），吸气喘促（焦满之象），烦汗（郁蒸之象），乃肾阴不承（焦炭之过　也，若径润之，何至如此），心神热灼蒙闭（用药之过耳），议以三才汤，滋水制　热（火已化燥，此时方润，晚矣），三才加茯神、黄柏、金箔（此时本宜清散，反　去沉降，又错过一步），晚进周少川牛黄清醒丸一服（当真助邪深入矣）。
　　　　又（四诊），昨黄昏后，诊脉较之早上，左手数疾顿减（果然收纳成功），唯　迟中垂而仍动（奈何火邪内陷矣，此亦焦炭之过也），呓语不已，若有妄见（扰动　元阳，跃跃欲飞），因思肾热乘心（当思此热何来），亶中微闭，神明为蒙，自属　昏乱（越治越乱），随进周少川牛黄丸（手忙脚乱矣）一服，俾弥漫无质之热（已　成焦躁，虽无质而其势难当），暂可降泄（势已成而后药之），服后颇安（可以居　功耶），辰刻诊脉濡小（元阳被伐），形质大衰（气损及形，阳损及阴），舌质色　淡，下利稀水（少阴三急下证作矣）。夫救阴是要旨（此时才醒），读仲景少阴下　利篇（才想起仲景），上下交征（何至于此），关闸尽撤，必以堵塞阳明为治（不　知所云），以阳明司阖（阳明之阖乃降，非堵塞之意也），有开无阖，下焦之阴仍　从走泄矣（原来仍在梦中）。议用桃花汤。
　　　　人参　　赤石脂　　炮姜　　白粳米（当泻反塞，背道而驰）
　　　　又（五诊），晚服照方加茯苓（无足轻重，于事无补）。
　　　　又（六诊），脉左沉数，右小数（数为虚象，阴阳两伤矣），暮热微汗，时烦　，辰刻神清（胃土但能用事于本辰，将败矣），虚邪仍留阴分（当思邪从何来），　议用清补（不亦晚乎）
　　　人参　　茯苓　　川石斛　　炙甘草　　黑栀皮（何用）　　糯稻根须（何用）
　　　又（七诊），金匮麦门冬汤（初若用此，断不至是。七诊之后再无言，起与不　起，不了了之，正此老医案之一贯特色也）。

三七生曰：此老乃温病一代耆宿，名垂千古，威震八方，后世宗之者不计其数，子　孙满堂，可谓螽斯振振矣。而祝氏味菊乃谓彼久负盛名为人称道之所预见之舌脉种　种，皆为其治后所成，先造其病，后施其手，辗转反复，不知所终。初尚疑惑，窥　于斯案，可以知之矣。今温病之法横行，乃至后世通以辛凉之剂治伤寒，畏辛温如　鸩毒，甘苦寒如琼浆，引邪深入，剥损元阳，使救人之法反成戕生之术，始作俑者　，不知其谁。叶氏于医门，当有功绩，然于此案观之，终难定其一生功过多寡也。

温药五虎将之附子

　　　　太极动转，两仪乃分。清升浊降，天地定位。乾为天，坤为地，万物之覆载也　。乾卦中爻与坤卦交，然后天一生水，地二生火，后天用事，先天退位。天一者，　先天元阳也，秉乾运之力，为生命之根，性本属火，安宅于水，即坎中一阳也。坎　阳内秘，则肾水温升，骨髓充满，阴成阳化，形气充盛。后天因之化生，木火从其　布散。一身气血，四肢百骸，皆从此一点元阳先天火种孕育而成。后天脾胃赖此火　以蒸腾，胸中大气借此火以鼓荡。魂魄因之而安宁，精神因之而清静。实安身立命　之根基，生精化气之泉源也。
　　　　或有神荡，精乃不藏，元阳外越，寒邪内伤。或妨其升路，或阻其降途，使其　根本不固，枝末不舒。神气不能周遍全身，精血不能濡润整体。当是时也，亟当助　其阳用，扫其阴霾，开其闭塞，通其凝滞。使元阳复归本宅，使生气重达四末，使　内外出入通达，使上下升降顺畅。然后拨乱反正，转逆为从矣。
然守成兴废必待良相，戡乱破贼须有猛将。当是时也，内能成回阳救逆之功，外可　当散寒通滞之用者，非附子莫属。附子者，性大热，味辛，种于冬至，收于夏至，　当一阳初动之时，秉先天乾健之力。能散沉寒痼冷，可生少火残阳。制后色黑，五　行属水。合土可伏，并金可攻。与姜草同施，可攻可守，能回四逆，实扶阳抑阴第　一猛将也。舍此他图，是置张飞而用廖化之属耳。

姜桂附养阴之理

　　　　　阴者，藏精而起亟者也。是以秋冬养阴即是养藏。精为奉生之本，化气之源　，故当藏而不泻。然相火秘藏，在乎厥阴能合。厥阴能合，在乎太阴能开。太阴能　开，在乎少阴能枢。少阴能枢，在乎太阳能降。少阴（君火）能枢（转），太阴能　开，然后厥阴能合，阳不外泻，精气方藏。姜桂附，所以开太阴枢少阴降太阳者也　，故能助