402-热病衡正-第34章
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阳明腑病之属虚者亦有三：
1·液干兼热之燥结证上述太阳、少阳误冶转属之燥结证，不但因虚致实，因实致虚，虚实互为因果，且仍多兼有邪热未解，此时虚实症状错见，治法最难。仲景在217、219等条中，对此作了讨论，认为：“脉弦者生，涩者死”，如用小承气汤之后，“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。〃这是正确的，但脉涩里虚者，虚不可不补，实不可不去，《伤寒论》中诸承气汤均不合适，似以参考后世温热学派著作，酌用护胃承气，增液承气，新加黄龙诸方为宜，而不应局限地只在《伤寒论》中寻治方。
2·液干夹淤之燥结征因液干可致燥结，亦有因燥结而致淤热者。或在胃中干屎不下，食难用饱的情况下，饮食不慎，强食饱食，食复生热，则除了脉迟，腹满诸证之外，还可引起发烦头眩，发黄等证，即属燥淤黄疸，此时宜猪膏发煎润导行淤，此法与《金匮要略》互参，不难窥知。因本证极易误作实证攻下，故200条说：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则发烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。〃然注家多将此条作太阴病看，众说纷纭，致仲景之奥旨未得昌明，故余有“伤寒论第200条解疑”一文之所作，《冉注伤寒论》之见解与余大体同。
3·液干邪退之燥结证病后正虚的便闭，亦系肠枯液燥而致，但已刁二兼邪热，此时虽有便难腹满，食难用饱等阳明腑病的部分症状，但只能润导，不可攻下广。208条说：“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病己差，尚微烦不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞭，当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故其大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”这就是说，仲景认为阳明病恢复期的小便渐少，是津液来复，胃中津液不偏渗于膀胱的表现，凭此可以判断“大便不久出〃，这是仲师经验，所以，可以不予治疗。当然，也可予服一些凉润之品。但如“小便自利者，此为津液内竭，”因胃中津液偏渗于膀胱，自行恢复排便还有困难，此时则当用蜜煎导，土瓜根及猪胆汁之类导之，可促其除旧布新，加速康复。
三、阳明病诸虚证之讨论
总的来说，阳明病多实证，不可否定，阳明病有虚证，不可不讲。这在伤寒杂病，都是同样的，现对此作进一步的说明：
1·从“阳道实，阴道虚”的阴阳学说原理来说，六经病以三阳为实，以三阴为虚，但六经中的八纲概念，含有相对性原理。所以，若就三阳来说，太阳为虚，阳明为实，因太阳为虚，故仲景在太阳篇先出桂枝汤，且列述许多条忌汗之文，反复审不可汗之戒，说明太阳为三阳之虚，故治法重视和营卫而不主强发其汗。因阳明为实，故仲景治阳明病先出承气汤，且论下之文独多，攻下之法最详，说明阳明病为三阳之实，故治法重攻腑结而不主姑息养奸。如再进一步讲，太阳病亦可以经证为虚，以腑证为实，而经证可以麻黄汤证为实，以桂枝汤证为虚；腑证可以五苓散证为虚，以抵当汤证为实。阳明病亦可作如是观。故笔者认为：以阳明经腑证言虚实，则经证为虚，腑证为实。以经证言，则白虎汤证为实，竹叶石膏汤证为虚。以腑证言，则诸承气汤证为实，猪膏发煎、蜜煎导类为虚。
2，从“六经为百病立法”的角度来看，阳明病有虚证，更不足为怪了。因六经联系着五脏六腑，阳明内络届胃肠，外维系肢节，故胃肠肢节的病变，即为阳明病之实质，并非是除掉胃肠肢节之实体，还另有独立存在的阳明病。同时，六经分证本是《伤寒杂病论》的辨证论治方法，并不仅仅是《伤寒论》的辨证论治方法，虽“六经辨证用于外感，脏腑辨证用于杂病”的论点曾为许多中医所接受，但是否仲景本意，实很难说明。柯琴说：“仲景伤寒已兼六气，六经主病已赅杂证，非专指伤寒立言。”历来共此观点者，亦素不乏人，笔者曾将《金匮》中的一些杂病，如呕吐等，按六经归纳了其方证，亦均发现阳明病有虚实二证，此可参阅“伤寒论六经与呕吐方证的探讨”（见《辽宁中医杂志》1981年第1期）等文。
3·单就外感所致的阳明病来说，也有虚实二证，《温病条辨》中焦篇，对此论述颇详。如腑证，吴鞠通说：“温病之不大便，不出热结液干二者之外。”因此，他对邪盛之证，宗法仲景，主用承气，所以攻下其实；对正虚之证，仿效叶氏，“则用增液，所以迥护其虚。”因此，治外感所致的阳明病，辨证也要以虚实为纲，方不致误。后人认为外感之阳明病全是实证，没有虚证，这实在是一种误解。从《伤寒论》来看，对阳明病诸虚证之论述并不少，但有些人把“实则阳明，虚则太阴”这本是相对而说的二句话，理解为阳明病没有虚证，虚证都属于太阴，这是不正确的。
结语
1，根据以上分析，笔者认为：谓“胃的功能减弱或胃的阴液被邪热耗伤为主要临床表现”的虚证，如胃阴虚、胃阳虚诸证，只见于脏腑辨证中，而不存在于六经辨证内，从而提出：“就六经辨证来说，是实则阳明，就脏腑辨证来说，是实则未必阳明”的说法，实际上是不妥当的。
2·论阳明病诸虚证之文，《伤寒论》中很多，但治法后世有很大发展，因此，研究阳明病诸虚证之证治，尚须结合温热学派之著作，方才完善。但本文着重就《伤寒论》一书而言，故其他书中的内容论述从简。
吴鞠通论燥治燥略评
清后，鞠通之学，影响日大，信奉者很多。其著《温病条辨》，近亦有人推其为中医四大经典之一，《吴鞠通医案》也颇受人重视。但此两书的论燥治燥，很值得商榷，现略作述评，以供参考。
一、寒燥二气，混为一谈，名曰治燥，实是治寒。
鞠通认为：“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒”，“燥气寒化，乃燥气之正。”所以他称“燥为小寒”，谓是“阴邪”。关于燥气之伤人，鞠通认为有大邪伤表与小邪中里两种形式，他说：“大邪中表之燥证，感而即发者，诚如沈目南先生所云，与伤寒同法。”《温病条辨》中，“伤燥，如伤寒太阳证，有汗、不咳、不呕、不痛者，桂枝汤小和之。”等条，即是这种治疗主张之体现。至于小邪中里，虽有深入下焦与血相搏、久伏下焦不与血搏以及直中伤阳等之不同，但概主以温法（治复气则否），故治与血相搏之化症回生丹与治不与血搏之复亨丹等方，都是如此，《吴鞠通医案》中燥门诸案，亦莫不如此。如李四十六案，感受燥金之气为病，初诊即予刚燥温热，就是基于“燥为小寒”、“阴邪”之认识。五月初二，三诊时，虽云治燥此类药不宜久任，但转方取桂枝汤加减，药用桂枝、白芍各四钱，炙草、干姜各二钱，大枣二枚，生姜、广皮各三钱，半夏、生米仁，云苓块各五钱，仍不离乎温法。又如张女十五岁案；“燥金之气，直入中里，六脉全无，僵卧如死，四肢逆冷，已过肘膝，腿痛转筋，与通脉四逆汤加川椒、吴萸、公丁香一大剂，厥回脉出一昼夜，次日以食粥太早，复中宛如前证，脉复厥，体厥又死去矣，仍予前方，重加温热，一剂厥回其半，又两荆而复活，后以补阳收功。”对以上理论和治法，现述不同意见如次；
1·寒、燥各为六气之一气。六气中，寒与热对，指温度言；湿与燥对，指湿度言。湿度高并不等于热，燥气重亦不等于寒，故寒自为寒，燥自为燥，两气不能互混。鞠通不知别此，谓燥重为寒、（寒）轻为燥，这在理论上是错误的（鞠通论六气，常犯混二气为一气的错误，如谓暑系湿热二气所合成，亦一例，此已见驳于孟英，不复赘）。就上二案来说，李氏案如果说是寒之轻者，尚可称燥，则张氏案明是燥之重者，当称中寒，不当再称为中燥，既称中燥，又用大热药来治疗，这与寒轻为燥之说，便有矛盾之嫌。实际上，对寒燥两气，鞠通确实是混为一谈，概念模糊，分划不清的。所以他治足太阴寒湿，主以椒附白通汤，今治燥邪直中，主以通脉四逆汤加川椒、吴萸、公丁香，这二者在药法上实无甚区别。余谓就一般情况论，治寒须温热，治燥须柔润，如只温不润，实无涉于治燥。张氏一案以及中燥门其他但温不润的一些医案，与其说是治燥，到不如说是治寒，否则，已立中燥一门，似亦不必再另立寒门了。
2·燥的属阴属阳，医界争论不少，但以主阴说居多，鞠通也持这种观点，故若非治其复气，例用温热。余则谓阴阳学说是相对的，若论燥气之属性，应先问其前提如何。如所周知：六气分主四时，风为春季主气，春季气候温暖；燥为秋季主气，秋季气候凉爽，若基于这一前提上，以春秋之主气相对言，燥确是应该属阴的。但如果换一个前提，以燥与湿相对言，燥就应该属阳，所以燥字从火，湿字从水，水火相对，为阴阳之征兆，也是十分明显的。前人争燥气之属性，往往前提不统一，故都是各执一面谈理，鞠通之谓燥为阴邪，实际上也是如此。正因为阴阳属性的相对性原理，鞠通在论燥时未能顾到，所以他只是从胜气复气角度来谈燥气之凉温。然而，即如其所说，燥属阴邪、乃小寒，当以温热为治燥之正法，则秋燥就不应占九种温病之一格。既以秋燥为温病之一种、既云温邪伤人从上而下，寒邪伤人从下而上，出方就不应再用杏苏散治肺，凡此等等，略一思之，就可见其理论上之矛盾，可谓是不胜其多。
二、湿燥二气，混淆不清，名曰治燥，竟是治湿。
对燥与寒二气，鞠通在理性认识上是有错误的，所以在实践中混同一治。对燥与湿二气，鞠通在理性认识上知道二者是对立的，但在实践中仍然分划不清楚。他感到寒、湿、燥三气同属阴邪，很容易混淆，因此说：“盖以燥为寒之始，与寒相似，故（易）混入寒门。又阳明之上，燥气治之，中见太阴，而阳明从中，以中气为化，故又易混入湿门。但学医之士，必须眉目清楚，复《内经》之旧，而后中有定见，方不越乎规矩也。”这番话，他是在斥责前人“非将寒燥混入一门，即混入湿门”时说的，实际上他自己又何尝不是如此！鞠通既以此责前人，而我今仍以此责鞠通。
最明显的事实是：从《吴鞠通医案》中燥门诸案来分析，鞠通用的最多的是二种药：一是温热刚燥药，如吴萸、丁香、桂枝、附子、川椒、干姜、良姜、益智仁之类；二是淡渗芳化药，如茯苓、猪苓、半夏、陈皮、米仁、厚朴、苍术、泽泻之类。而禀柔润之性，具生津之功的治燥品，中燥门几无不用，这种药法，怎么能说是治燥呢？我们将这种药法和寒湿门的药法及《温病条辨》中治寒湿的药法略加比较，就可发觉：二者几乎是完全一致的。如中燥门传五十七案，感受燥金之气为病，药用云苓块、姜半夏、生苡仁各五钱，川椒炭，广皮各三钱，吴萸、良姜、益智仁各二钱，公丁香一钱，后连续数诊，或加佳枝、倍吴萸、良姜，或减川椒、吴萸、良姜，方药基本不变。其他如谢氏案、李氏案、余氏案等，药法大都类同。而寒湿门郭三十二案，病系太阴中湿，药用生姜一两，姜半夏六钱，桂枝、茯苓皮、生苡仁、茅术各五钱，厚朴四钱，川椒目、枳实、广皮、草果各三钱。其二诊用药，也大体如此。二二比观，治法可以说是如出一辙。正因为鞠通对湿燥分划不清，所以他将应属于寒湿门的治案都归入到了中燥门，以致寒湿门形同虚设（实际上寒湿门只有上述一案），因此只好将痹证医案（本可另立一门）来顶充寒湿案。而从中燥门医案来看，治湿方药几乎替代了治燥方药，从这一事实来说，鞠通燥湿混淆不清，这一点是十分明显的。
又鞠通为治中燥吐泻而制之霹雳散，《温病条辨》及《吴鞠通医案》中两见之，此方“立方会萃温三阴经刚燥苦热之品”为之主，这种药法，也反映出鞠通对治燥湿药法异同认识之模糊。这一问题，诚如《医门法律》所云；“凡秋月燥病，误以为湿治之者，操刃之事也。从前未明，咎犹可诿，今明知故犯，伤人必多，孽镜当前，悔之无及。”显然，湿病误认作燥、燥病误作湿治，都是操刃之事，故吾人当注意分辨之。
又仲景治柔痉用枯萎桂枝汤，君以栝萎之生津润燥，后人治凉燥用桂枝杏仁汤，君以杏仁之微苦温润。就运用桂枝汤治燥证来说，这样子的化裁，很可宗法。但唯独鞠通用桂枝汤治燥，不加柔润之品，反加淡渗之药（如上案），这样子加减，就治燥来说，是很不得法的，这也是燥湿混淆不清的一种表现。所以，中燥门的治案，就治燥来说，是不足以为训的。相反，如作为寒湿治案看，到可参考。
三、苦燥峻下，攻结忘虚，名曰治燥，实是治实
何廉臣说：“燥与火不同，火为实证，热盛阳亢，身热多汗，法宜苦寒夺其实而泻其热；燥为虚证，阴亏失润，肌肤叹燥，法宜甘寒养其阴而润其燥。”但鞠通治燥，独重攻实，他说：“阳明燥证，里实而坚，未以热化，下之以苦温。已从热化，下之以苦寒。”其自注云：“苦温下法，如《金匮》大黄附子汤，新方天台乌药散加巴豆霜之类。”“苦寒下法，如三承气汤之类。”《温病条辨》中附有其治燥之医案，如车姓案，前医用大承气下之不通，鞠通断为秋金燥气，小邪中里，认为证属寒燥，主以温下，药用天台乌药散加巴豆霜，先加一分，第二次加半分，第三次加二分，三服后始得便。后十五日又不大便，仍用上法治之。现对这种理法，略述不同意见如下：
1·阳明燥证不独要分寒热，而且应分虚实，不可因病在阳明，便谓均属实证。须知阳明燥证，津亏液涸，最多虚实相兼，虽实多虚少者亦有之，但在秋燥一证，究以虚多实少者为多，故凡热化而津液亏乏者，当重养阴生津，增水亦能行舟，若寒化而肠燥液枯者，当重润燥滑肠，润导亦能通便。若忽视甘寒增液、甘温润肠诸法，偏执峻攻，恣投苦燥刚剂，则决非治燥之正法。
2·老人便秘，以精血虚亏，肠燥液涸者居多，若非在外感热病过程中发生，当以杂病视之。鞠通根据“凡坚结牢固，皆属金象”的认识，认为是感受燥气而致，实系误会之言。因一，此证四季均可遇见，若不在秋季，与燥气何涉？二，寒湿门郭案是“寒湿为病，误用硝黄，致浊阴蟠踞，坚凝如石。”既如此，“凡坚结牢固，皆属金象”之说亦不攻而白破。所以治老人燥闭，总以五仁丸、半硫丸之类为正法。车姓案之听以暂效，是因不大便已四十九日，不能不“急则治标”，峻下后未至于脱，亦幸赖其体质之尚可。此案得便后若能以柔润滋养：继之，后当不致复结，结而再用峻攻，恐于正气不能无损。擅用巴豆、大黄，反复峻攻，决非治燥之良法。此诚如何廉臣云：“凡津液素亏者，胃肠本燥，大便每多秘结，适逢秋燥伤肺，气机不宣，则大便不通矣。若用承气猛攻，往往水泻洞泄，中气愈伤，津液益于，而燥屎不下，每致液涸动风，险证丛生。”吾人当注意之。巴豆攻下之力，较承气更为峻猛，老人燥闭，尤宜慎用。车姓案乃治实，非治燥，吾人治老人燥闭，不可以此为口实而轻投峻攻。
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