402-热病衡正-第39章
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。温病学说之剧变，王安道启其端，温病名实之淆乱，叶天士为祸首（虽不止天士一人，而天士之过最大），处叶吴学说积威之下，作大举之驳击，则陆九芝殿其后。王安道以后之变革，约有三端，一为病因（伏气新感），二为病理（由内达外），三为治疗（注意清里热）。迹其用药之对象，大抵为胃，至叫‘天士始别创犯师之说，而温病之病所，遂有肺胃二系，此时胃系之温病，虽尚存在，然已处模糊之状态中，渐为医者所淡忘，厥后温热家以温邪上受首先犯肺逆传心包十二字，为温病之纲领，于是胃系温病之起病，不由于犯肺者（如湿温），亦一律以此十二字兼统之，于是胃系温病初起之病因病理治疗诸学说，一律平空割去，另冠以肺系之证治，此真俗语之所谓张冠李戴，最后胃系温病之中期末期，亦皆以治怖之药治之，而治疗之成绩，遂不可问（陆九芝先生曰：夫人之所病者胃，而医之所言者肺，可以为证），此种流弊，无形中蔚为风气，流行于时医之腕底，彼等所著之温热书，则兼收并蓄，仍以内难仲景，装点门面，以掩其用药轻淡之陋。其他各种流弊尚多，细考之皆有所从来，陆九芝先生目击其祸，因奋笔著世补斋医书，阐明胃系温病之证治，文词虽不免偏激，然切中肯綮，为救时之良药，惟陆氏一意阐发胃系之温病，置肺系于不顾，甚至谓胃病有神昏，肺病无神昏，此则失之武断，适贻主张犯肺者以口舌，彼必谓尔所说之温病，为胃系之温病，我所说之温病，为肺系之温病，尔阐发胃系温病，纵有若何妙义，排斥肺系温病，纵如何剧烈，皆与我无干，所谓尔亦一是非，我亦一是非，尔为尔，我为我，两不相涉，是则温病肺胃乏问题，仍未解决，而温病肺胃之争，亦将终古而无已。
进一步想，则九芝先生之阐发胃系温病，不可谓不力，批评肺胃温病，亦不可谓不尽，然卒未能荡平叶吴之壁垒，绝叶吴之根株者，盖未捣叶吴之巢穴，斫叶吴之根本耳。
凡批评一种学说，目光必笼罩此学说之全体，从大处落墨，若支支节节，攻其局部，则此剿彼窜，永无宁日，九芝先生之批评，尚为支支节节之铲除，一句一章之芟削，故仅成对抗之形势，无以扼叶吴之要吭，今当进而讨论肺系温病之根本问题。第一点当先问所谓肺系温病，本来是否称为温病。第二点当问所谓肺系温病，是否阑入温病之范围，有否阑入之必要。第三点正名责实，当问所谓肺系温病，应否冒温病之名，应否承认共为温病。第四点，叶氏治此肺系温病之疗法，有无价值。第五点，既不承认此种病为温病，应择何种病名以名之。根据温病学说思想变迁之经过情形，逐点解答如下：
一，温邪上受，首先犯肺之温病，考其症状，在叶天士以前，并未称为温病，人谓叶天士所发明，吾谓昨天士所杜撰，人谓叶天士所特创，吾谓叶天士所混称。
二、从温病学说思想之变迁上考察，所谓温邪上受首先犯肺之温病，确是节外生枝，中途平空阑入，温病之涵义，本已复杂（已行复杂，不足为可以阑入理由），再阑入此漠不相关之温病，益令名实淆乱，故并无阑入之必要。
三、本非温病，中途阑入，不应冒温病之名，不应承认其为温病，当屏之于温病范围之外。
四、叶氏以冶肺之药，治犯肺之病，不误用消导攻伐，克削无辜，意见颇合，惟药力轻不及彀，致常有所谓逆传心包之变，叶氏之意见保留之，用药改革之（以治肺之药治胃，为叶氏以后之流弊，其过不在叶氏之本身，以此责叶氏，叶氏不任其咎），叶氏治疗意见之合否，与叶氏对于此病之命名，不生关系。
五、此问题于后文详论之（见第五章清代温病书中所包含之疾病）。
要而言之，中医之病名，最为庞杂，所谓温病，非一病也，特以温病括之耳，在犯肺之病，未屏出以前，固极凌乱庞杂之致，已屏出以后，亦未入匣然有序之境，特以犯肺之病，本非温病，屏之温病范围之外，无损于犯肺之病之治疗，而有利于温病学说之整理，所以缩小温病之范围，核其名实之是否相孚，俾易于整理耳，非有所好恶于其问也。
章虚谷等，称叶氏犯肺之病，为外感温病，其实外感之病，不止犯肺一种（如暑病，俗医亦谓之外感温病，至伏暑则另是一种说法），苟以为屏去犯肺之病，而外感温病即似被完全推翻，仿佛从此温病只有伏气之治法，而无外感温病之治法，以为温病之治疗，缺而不完，心中惶惶无所主者，皆谬见也，盖所谓外感温病者，既不止犯肺一种，则外感温病之大部分，依旧存在，似无所用其杞忧，以此为惧，何惧之有（伏气外感，当于后面批判之，见第三章），一般心理，多误认叶氏犯肺之病，即温病之全体（此种误会之发生，大抵出于真以为温邪上受十二字，可为温病纲领之故），以为推翻叶氏犯肺之病，即不啻推翻温病之全体，因之大起恐慌，此种见解，更为谬绝，吾前言叶氏之温病，仅为温病学说之一部分，不足为全体温病学说之代表，则推翻叶氏之温病，仅为推翻温病学说过程中之一部分，决非推翻温病之全体。进一步言，则犯肺之病，尤仅为所谓外感温病中之一部分，多之徒乱耳目，少之无关重要（叶氏胃之一系之温病，虽或背古旨，然尚可附带辨正，故废礼存羊，留而不削），故吾所屏去之温病，匪特非温病之全体，抑且非叶氏外感温病之全体，芟此赘疣，则温病学说之整理，或将厘然而有序。（《温病论衡》）
柴按：上文为“温病学说思想之变迁”一章的结论。谢氏通过考察二十七家温病之本义后，明确将温病分成肺胃二系，认为叶氏“首先犯肺”云云，讲的是肺系温病，而这种温病，是叶氏杜撰的温病，实际上古人并不称为温病，这种所谓的温病，是温病学说中之赘瘤。而胃系温病，与“首先犯肺”说，可谓是风马牛不相及，谢氏之说若得以成立，叶派温病学说就基本上被推翻了。由于谢氏论证严密，故对叶派温病学说的批判，显得极有力量，因此，《温病论衡》无疑是抨击叶派学说中之一本最有学术价值的专著。谢氏提出的批判，迄今为止，亦未见有予以反驳者。谢氏在晚年曾著《温病要义》，对叶派的温热之学，“朴实地叙述了它的轮廓。”并云：“至于进一步的研究，那有待医界同志。”但从抨击叶派学说到介绍叶派学说，这是如恽铁樵所说，“不狂者非尤而效之亦佯狂不可”呢？还是如章巨膺所说：“乃致误入歧途”，知迷而返呢？细阅《温病要义》，并未见有一语涉及对《温病论衡》中之观点有所反省者，说明谢氏并不是象章巨膺那样，是先信某派之学而后来立场转变者。谢氏于十年动乱中，已被害致死，其因无法再起死人而问之，但《温病论衡》一书的学术价值，并不因谢氏复著《温病要义》而逊色。
叶派温病治术之批评
尝谓天士之学，出于喻西昌为多，而温病滋阴之法，尤与西昌默契而合符也。西昌之论温证曰：
“缘真阴为热邪久耗，无以制亢阳而燎原不熄也，以故温病之人，邪退而阴气犹存一线者，方可得生，然多骨瘦皮干，津枯肉烁，经年始复未病之体。”
以此杂天土鞠通书中，几不辨楮叶，何以神似之至于斯也，天士主张滋阴之说，指南中数见不鲜，剌取而条列之如下：
温邪逆传膻中……必兼滋清——温热门3
0高年热病……当滋清去邪——同上”
甘寒清气药中，必佐存阴——13
邪虽外达，阳气亦泄……当以育阴清热为主——47
阴中伏邪……与育阴清邪热法——53
温邪久伏少阴，古人立治，全以育阴祛热——53
肾阴不承……议以三才汤滋水制热——54
至其所以滋阴之理，则不外阴虚液涸，故云：
风温热灼之后，津液未复——风温门9
温邪发热津伤一—温热门6
邪入心包络中，深怕液涸神昏——19
阴液已涸，舌强音缩—…36
阳根求固，阴液渐涸——57
承叶氏之遗说而祖述之者，皆以滋阴为治温之要著。
吴鞠通曰：“热病未有不耗阴者，其耗之未尽则生，尽则阳无留恋，必脱而死也，真能体味斯言，思过半矣。”汪刃庵曰：“叶氏必以保津液为要。”
王孟英曰：“（阴）耗之而未尽者，尚有一线之生机可望，若耗尽而阴竭，如早苗之根已枯矣，沛然下雨，亦曷济耶。”
吴坤安曰：“大抵温病之证，阴精内耗，阳强无制，新邪一触，则燎原之势，直从里发，故初起即见壮热烦渴口千舌燥等证，而以存津液为要旨。”
叶氏子雨，对滋阴疗法有微词，陆九芝则深致不满，痛加惩创。
叶子雨曰：“治温暑保津液，固为第一义，知泻其阳之有余，即所以补其阴之不足，则进乎道矣。”
陆九芝曰：“急去邪热，阴始可保，一去其热，阴即不伤。”
又曰：“盖人之所病者寒也热也温也，只去其寒与温与热，其人而阴本不虚者，无伤也。即其人而本属阴虚者，亦无恙也。乃不防其阳盛伤阴，而独防阴虚邪恋，于是防其劫津，防其发疹，防其风动，防其热入心包，至末而防其脱，夫既曰劫曰发曰动臼入，则自有劫之发之动之入之之物，在不去其劫之发之动之入之之物，而药反留邪以劫津，引邪以发疹，助邪以动风，领邪以入心包，而同归于脱，防云何哉。阳之方盛，徒曰存阴，阴既不能以些微之药而存，而三五日间阳邪之足以伤阴者，方且势如奔马，涸液枯津，是其阴之伤于药后者，不更甚乎。总之，使病速去，阴始不伤，欲保其阴，必速去病，去病之药，十余味耳，亦甚平常，并非险峻，有历验者，非空言也。”
又曰：“然则生地石斛，将始终不可用乎，则又非也，当夫芩连石膏二三剂后，热退身凉，神清脉静，得此八字佳境，已出死关，而津亏液伤，元阴尚难遽复，稀粥烂饭，胃纳始得微开，即以生地养阴，石斛养胃，徐徐而作善后之图，亦为耍药，只是迟早先后间，则有确乎其有不可易者。”
临证指南中温热门席姓一案，叶氏谓古人立法，全以育阴清热，仿河间浊药轻投法，不为上焦热阻，下焦根柢自立，冀其烦躁热蒸自缓，用蓟则熟地之炭、远志之炭、淡苁蓉、川断。五味等补肾敛涩之药，腻隔留邪，卒至不救，以生地滋阴，取其甘寒多液，易为熟地，烧之成炭，则尤育阴之下乘矣。
滋阴之法，导源手朱丹溪，然丹溪之治温热病，无一滋阴方，支谓黄连、黄芩、栀子、黄柏降火，非阴中之火不可用，其说当否，姑置不论，然丹溪之意可知矣。故天士滋阴之法，非纯乎丹溪者也，袭古说而遗其半，以移治不可滋阴之病机，则其悖谬而偾事也固宜。
叶氏以辛凉轻剂冶犯肺之温病，寻常感冒，或足以了之，若肺胀（此处以肺胀代肺炎）则轻剂无能为力，故陆九芝曰：
“果如其说，则所称温热者，不过小小感冒，即俗所谓小风热小风温，如目赤颐肿喉梗牙痛之类，却只须辛凉轻剂，其病立愈，然何以不出数日，遽入心包，为一场大病，以至于死，若不数日而病即入心，即可死者，则必非如其所说只须轻剂之辛凉，且何以如其所言，不即愈于辛凉之轻剂耶。”
盖可以辛凉之轻剂愈之者，不过如九芝先生所说之小风热小风温，而辛凉轻剂所不能愈者，则肺胀之类也。以轻剂统治一切，此叶吴之所以流毒于无穷也。九芝先生以葛根芩连治温病，此但可以疗肠窒扶斯耳，肺胀则亦非其治也，故渊雷师曰：
“九芝先生痛斥吴瑭，诚非无的放矢，然以葛根芩连为温病主方，犹求得为定论，观温热风温之证候，舍麻杏石甘及白虎，殆无的当之方矣。”
渊雷师以此二方治仲景之谓温病风温，固坚卓不易，以麻杏石甘移治叶派温病中之肺胀，亦巧合无间。
金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七，有肺胀三条。
“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”
“咳而上气，此为肺胀，其人目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤。〃（渊雷师曰：“此条证候，是毛细支气管炎及肺炎，其咯痰呼吸，非常困难，又易成水肿，此因呼吸困难肺循环郁血，弓（起全身急性郁血故也。”越婢汤为麻黄石膏半夏生姜大枣甘草）
“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”
“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，下利又加甚。”（按：此节注家亦释为肺胀，丹波元坚云，肺胀一证，诸家未有云后世某证者，考下文云，肺胀咳而上气，又云，咳而上气，此为肺胀，由此观之，即后世所谓呷嗽哮嗽之届，巢源云：痰气相击，随嗽动息，呼呷有声，谓之呷嗽。本事续方云，哮嗽如拽锯是也。渊雷按：呷嗽哮嗽之证候，即支气管性气喘，支气管性气管炎及支气管性肺炎也。）
以旧说考之，则肺胀之所包含，不止肺炎一病，以肺炎属肺胀，则事理俱惬，以肺胀为肺炎，则不合逻辑，故吾以肺胀名肺炎，亦假定之辞耳。
肺胀之治，着重于麻黄石膏，金匮治肺胀两方，皆以麻黄石膏为主药，章太炎先生有论肺炎病治法一文，殊精绝，节录如下：
“肺炎者，亦伤寒温病之一部也，审为肺胀，宜越婢加半夏汤，其咳嗽发热喘息不甚者，无汗宜小青龙加石膏汤，有汗宜麻杏石甘汤，非准疗之候也。然当视其脉浮大有力者，或浮紧有力者，乃可任此不疑，非是则当变矣。盖咳嗽发热，未见危侯，数日身忽壮热，加以喘息，脉反微弱，直视撮空，丧其神守者，此肺虽填满，而脉反更瓠落，血痹不利，心脏将绝，予见西医治此，有用强心剂，获神清喘止，其热浙退而愈者，初疑其偶然，推问乃知有法，且云，其专主强心，虽不冶喘咳亦效，此证在伤寒论中，当以真武汤加干姜五味细辛为主，盖神明不倾，则直视撮空自已，血脉调利，则热势自衰。喻嘉言治赵姓案，见其咳声窘迫，壮热不退，脉数无力，肌肤枯涩，医者用河柳犀角，表里不解，且引热邪直入心包，颠悸无伦，视胃实诂语，更增十倍，乃至体如烟熏，直视摇头，而终谓当用麻杏石甘汤主之（诵穆按：寓意草赵氏治案略云，“赵公太史孟冬末，三公郎患伤寒，医药无效，渐至危笃，先日进白虎汤，其热稍缓，次日进人参白虎汤，其热势渐重，皇皇求医，因而召诊，余闻其咳声窘迫，诊其脉数无力，壮热不退，肌肤干涩，沉困不食，谓太史日，此病大难，惟不肖尚可悉心图成，以报知已，疏方用仲景麻黄杏仁石膏甘草汤四味，太史韪之，其房中女伴，以不省官话，兼求悉余之生平，争用本地经验名家，乃至服河柳而表终不解，服犀角而里总不解，且引热邪直攻心脏，其颠悖无伦，较胃实站语，更增十倍，医者始辞心偏不可救药，末几，阳反独留，形如烟熏，发直头摇，竟成心绝之候，此段疑案，直若千古不决，孰知有麻黄杏仁石膏甘草汤，为扶危救颠之大药也哉，盖伤寒一证，虽云传足不传手，其实足经而兼手经者恒多，医者每遇足经六传之病，尚尔分证模糊，至遇兼手足二经之证，鲜不五色无主矣，足经譬西北也，手经譬东南也，道里之远近不同，势白不能以飞渡，然乘衅召邪，阻险割据，岂曰无之，今病者为足太阳膀胱足阳明胃经二经合病，既已难任，更加二经之邪，袭入手太阴肺经，所以其重莫支，手
