402-热病衡正-第7章
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四、伏气温病的治疗
1，泄热透邪：柳氏认为伏气温病是寒邪久伏化热，迨春夏阳气内动，由少阴而外出，“虽外有表证，而里热先盛”，故“初起治法，即以清泄里热，导邪外达为主。”而泄热透邪，“用黄芩汤加豆豉、玄参，为至当不易之法。盖黄芩汤为清泄里热之专剂。加以豆豉为黑豆所造，本入肾经，又蒸罨而成，与伏邪之蒸郁而发相同，且性味平和，无迫汗耗阴之弊，故豆豉为宣发少阴伏邪的对之药。再加元参以补肾阴。一面泄热，一面透邪，凡温邪初起，邪热未离少阴者，其治法不外是矣。”若其邪从三阳外出，或兼新感，有表闭无汗等见证，则桂、葛、柴胡，自当参用，若新感引动伏气，新感“重者即当在初起时，着意先撤新邪，俟新邪既解，再治伏邪，方不碍手。此须权其轻重缓急，以定其治法，不可予设成见。”这种治疗主张，主要是强调扩拓伏邪透出之路的重要性。如伏邪化热内壅，结于胃腑，则可用清泄之剂，攻下泄热，导邪从大便出，不能震于攻下之虚声，遂谓已下不可再下：如伏邪一律外透，邪热熏灼肺胃，可清泄胃热，开透肺金。若伏邪内燔营血，或外窜血络，则采用化斑透疹凉血泄热之法以导邪外出，若伏邪内陷手足厥阴，发生痉厥昏蒙等证，第一仍须先为热邪寻出路，以冀不使伏邪乏透出之路而内闭。总之，因伏邪性属里热，病势以外出为顺，故清透泄热，为柳氏治温第一个大法。
2、养阴补托：寒邪深入，伏藏于少阴，其肾气先虚可知。“经言藏于精者，春不病温。则凡病温者，其阴气先虚可知。使或虚而未至于甚，则养阴透邪，治之如法，犹可挽回。若病温者而至虚甚，则邪热内讧，阴精先涸，一发燎原，不可治矣。”故清透泄热之法，仅可用于阴虚未甚者。若肾虚较甚，伏温化热郁于少阴，不达于阳，用药就必须重视扶正养阴，以便使正气有托邪外出之力，“至扶正之法，在温病以养阴为主，以温热必伤阴液也。”亦有肾阳虚馁邪机冰伏，半化半伏，欲达不达者，此则当用温托，倘“但助其阴，而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍深伏而不出。拟于大剂养阴托邪之中，佐以鼓荡阳气之意，俾邪机得外达三阳，方可着手图治。”（《柳宝怡医案》）鼓动阴中之阳的温托药法，柳氏主张师喻氏意而变通之，“如用麻黄汁制豆豉，附子汁制生地”及略佐桂枝之类，这是出于补托目的的变法。但伏邪郁久化热，究以伤阴为常，而“阴液一伤，变证蜂起，故治伏温病，当步步顾其阴液。”即阴虚未甚之时，立法消透，亦当予护阴津，养阴护津之品，柳氏认为除西洋参十分合用外，“余如生地滋肾阴，白芍滋肝阴，石斛养胃阴，沙参养肺阴，麦冬养心阴”之类，“无论发表攻里剂中，均可加入。”要之，因伏温必伤肾阴，正虚邪易内陷，故养阴补托，为柳氏治温第二个大法。
温病当以养阴为第一，还是当以撤热为第一，中医界争论不休，柳氏认为“蒋氏之论，以攻邪为主，盖以邪退而正自复，去邪所以救阴也。吴鞠通温病条辨则以养阴为主。阴气既充，则在表者，液足自能致汗，在里者，增水乃可行舟。阴旺则热自解，养阴即所以泄热也。愚谓此二法，亦当随人而施。如偏于阴虚者，则养阴以泄热，吴氏之论为宜。偏于邪重者，则泄热以存阴，蒋氏之法为合。二者虽似相反，而实，则相成也。”这一观点，允推平正。邪气与阴虚为伏气温病之两面，祛邪与养阴，当以何者为主，宜辨证而定，但一般总以兼顾为较全面，细察柳氏药法，正是如此。
短评：1·有关伏气温病的内容，历代医藉中并不鲜见，但零星如落地散珠，乏一线以贯之，而《温热逢源》对此，则论述较为系统全面，柳氏见解深刻，分析较有条理，这是外感热病学中的一份宝贵遗产，值得认真发掘。
2·柳氏之世，叶吴学说大行，医咸宗之，唯柳氏别具识见，独树一帜，大倡伏气之说，与戴北山之论温相合流，形成为温热学派中一个重要分支，另辟了一境，这对中医研究外感热病，贡献不小。
3·《温热逢源》卷帙不繁，但柳氏议论，多能独抒己见，极少人云亦云，上述如谓吴又可误认伏邪为疫邪等，这虽是一家之言，竟不同于老生之谈，故很有参考价值。
4，柳宝怡的伏气温病观，吴鞠通的必先犯肺说，都是病理上之逻辑法。但柳氏之说空灵活泼，吴氏之说执一不化，就指导临床的实用价值来说，实有上下床之判。
从《伤寒质难》看祝味菊
对伤寒学说的独特见解
祝味菊（1885—1951），浙江绍兴人，出身于医学世家，早年悬壶成都，为四川名医。后因避乱到上海，以擅用温补，独树一帜，有祝附子之号。曾任过中国医学院实习导师，新中国医学院研究院院长等职，生前很受陆渊雷、章次公等时贤之推崇，在近代中医界，具有一定之影响。祝氏学贯中西，毕身致力于中医革命，并不汲汲于著书，据查证，业经手订之著作，约有《伤寒质难》，《伤寒新义》、《伤寒方解》、《诊断提纲》，《脉学举隅》等数种，曾集为《祝氏医学丛书》。从《伤寒质难》来看，祝氏之医学造诣高超，学术风格独特，故其著作，无疑具有相当的学术价值。现仅就《伤寒质难》一书，介绍一下其对伤寒学说的独特见解。
一、对伤寒病因的认识
外感病的病因，温病学派认为多是温邪所引起，故对一般具有发热的急性传染病，几乎多称为温病，且有取代广义伤寒的趋势。伤寒学派则认为是寒邪所引起，故将一切外感热病，统隶于伤寒之内。祝氏则参西说中，认为：
1·病因无温邪可言：祝氏认为：六淫是风、寒、暑、湿、燥、火，原无温邪之说。温热太过，蒸湿成暑，暑能为病，可以理解。但温暖气候，于人体最适。气温之热度，即在夏天，亦低于人体，是不是以形成为一种致病原因的。他说：“寒温之辨，聚讼数百年，其主要之区别，在证候不在原因。然辨之者，必曰其因有别。”所以同一疾病，往往甲曰是伤寒引起，乙曰是温邪引起，甚至弄得诊断上都无法统一。他明确指出；“寒温皆非致病之原”，“所谓伤寒，所谓温热，都是一种想象之邪”，“邪病之用温药而愈者，遂名之曰温邪，邪病之用凉药而愈者，遂名之曰温邪。”“邪机之推测，乃从药效反溯而得之。”因此，祝氏认为：就病因言，并没有什么温邪，所谓温热病，是机体反应亢进之表现，“非另有温热之邪也”
2，病邪分有机无机：祝氏面对：一国之内，六气偏胜甚大，但有些传染病往往不旋踵即纵横南北，且病型相同之客观事实，感到用六气归纳病因，很难解释。他认为不应把中医的病因学说看得完美无缺，他说，“短不可护，护则终短，长不可矜，矜则不长，学说之进步，日新月异，不有破坏，安来建设。”他认为六淫病因说有一定之缺憾，所以，他反对文过饰非，澜翻瞽说，乃融会新知，提出了“因无寒邪温邪之分，邪有无机有机之别”之说，认为六淫是无机之邪，无机之邪无形，它只是一种刺激因素，一种诱因，真正的病因是细菌等致病微生物，即有形的有机之邪。但祝氏不是全盘否定六淫可单独致病，他说：“仲景之所谓伤寒，指广义之外感，外感因气候失常，体工失调而病，不必有细菌也。”但不挟有机之邪的外感，是少见的，就一般情况而论，“伤寒之成，有形有机之邪为主因，无形无机之邪为诱因，彼二邪，每狼狈为奸，伺人于不察也。”这种病因观，畅晓明通，于“伤寒由寒邪引起，温病因温邪引起”说之外，可谓是别创了一说。
二、对伤寒病理的认识
治外感热病之学的流派，在病因认识上不同，在病理认识上自亦互异，此所以对同一热病，往往有或谓“是寒邪伤人足经，外邪乃从体表循六经逐步传里”，或谓“是温邪伤人手经，外邪乃从口鼻按三焦四层逐步深入”的争执。祝氏对此，亦另有新说。
1，以五段代六经：祝氏论外感热病，以五段言病理，赋六经以新含义，他说：“夫仲景六经名词，系代表人体抗邪所发生之六大类证候。六经所固定之证候，初不能包含一切抗邪情况，是以后人于伤寒六经之外，又有温病主焦之说，巧立名目，淆惑听闻，以百步笑五十步，其愚等耳。夫证候为疾病之表现，初非疾病之本身，六经证候，既不能包含一切抗邪情形，则六经名称可废也。利用六经名称，以代表各个抗邪程序，则六经名称存之亦可也。一切外感，无论其为何种有机之邪，苟其有激，正气末有不来抵抗者，其抵抗之趋势，不外五种阶段，所谓六经证候，亦不出五段范围。于意云何，吾之所谓六经者，乃代表五种抵抗程序耳，太阳为开始抵抗，少阳为抵抗不济，阳明为抵抗太过，太阴少阴同为抵抗不足，厥阴为最后之抵抗。一切外感，足以激起正气之抵抗者，皆不出此五种阶段，此吾研究之创获，敢谓前所未有也。”陈苏生老谓卫气营血，三焦六经，“皆病理上之逻辑法也，古人以逻辑目光，解释病理，纯为私人之主观，故不可盲从。”其说即是秉祝氏所教。
2，非传经之旧说：祝氏认为：“六淫外感，着人为病，感邪之后，邪量不复增加，受寒八分，便是八分，祗有消散，决不增加，此无机之邪，无繁殖之机也。”又说：“风寒无形之邪，刺激体腔，及其着体，即不复存在，其诱起营卫之不调，乃人体本身调节异常之表现，表何尝有邪，又何尝有风可祛，有寒可逐乎。”按照传统说法，六淫似一有形之实物，说它可以从体表步步入里。祝氏认为这种解释是主观之臆想，他比喻说：“六淫造病，有如媒灼然，及其既婚，媒者休矣，”而作为伤寒主因的有机之邪，既可是原已潜伏体内，或者是从口鼻而入，并非是只要一受气候影响，病菌就可从体表入里，他说：“皮肤若非破损，病菌决无从入”这显然是对的。但从口鼻入，也不是象叶派说的那样，好象真有温热之邪入卫入气入营入血。叶氏四层之看法，“不过是描写病变四种之历程”，“疾病之发展，因人而殊，因药而异，体质强弱，有体质强弱之过程，药石当否，有当否之演变。”前人划分六经三焦，卫气营血，是欲使病邪如火车之行轨道，不准有丝毫溢出，因明知这样不合实际，故又曰并病合病，顺传逆传，并造成了既云“看法与伤寒同”，又云“邪在一经不移”等自相矛盾的说法。他说：“卫气营血，不过解释叶氏所习见之四种病型而已，此项病型之造成，半为叶氏纠正时医之误，半为叶氏自作聪明之误。”“然其所述病变，强半为叶氏本人所造成，是以遵其法，则见其证，必有其前后缓急之法，乃有其卫气营血之传，其先见之明，正其谬误之处。”
三、对伤寒治疗的认识
对热病的治疗，叶派以用清法与护阴津，为二大原则。祝氏主张用温用清，当辨证而定，鉴于时弊，他尤其强调护阳不可偏废，故于温补，最为注重，其议论则具有创见，如，
1·强调匡扶之法：治疗外感热病，特别是在初起阶段，张子和不必说，他如吴又可、徐灵胎，乃致，陆九芝等许多医家，一般都强调祛邪为第一，故有“治外感如将，治内伤如相”，“大凡客邪，贵乎早逐”，“欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”“良工之治病，先治其实”等说法，但祝氏则强调匡扶。他举例说：三人栉风沐雨，冲寒冒暑，所处环境相等，而病否不等，甲者不病，乙者病后不药而岔，丙者病而用药不愈，或甲遇气候剧变而不病，乙遇轻微之变即患病，这说明外感病仍是以调节机能的强弱，免疫力量的盛衰为主因。故他反复指出：“医之为工，能扶正以祛邪也，”“古谚有云：上工治病，必先固本。良有以也，”“疾病为正邪格斗之行动，医之任务，协正以祛邪也”，“伤寒之为病，邪正相争之局也，为战之道，气盛则壮，气馁则怯，馁其气而使之战，是取败之道也，”“医之所务，在益人也，去病而伤正，何益之有哉。吾子急切好胜，以为去病即是真理，是不知曲突徙薪，以焦头烂额为上客也。”，“总之，伤寒正邪相博，正胜则邪负，邪祛则正安，正盛邪微，病有自愈之理，正盛而处理无方，则邪有稽留之道。”祝氏认为：治疗伤寒，如能纠正营卫之失调，调动机体之抗力，去其病菌之附丽，则“纵使首慝未诛，而莠民已戢，”病菌虽仍在体内，也不能再有害于宿主。祝氏不是说对病邪的处理就不关重要，陈苏生老曾总结祝氏观点说：“治病不治人，其失必多，知人不知病，弊亦相等。人病兼治，效捷而功全，此上策也。”这无疑是正确的，中医因向无科学工具，对于病原体及特效药的研究，一向略焉而不详，“然病变万端，不外体力之消长，”“故治病若无特效药，即当维护自然疗能。”为了扬长避短，免得在针对病邪下药缺乏实效时，出现虽能预料发展，只能以疲药塞责，不能截断逆转病势的被动局面，故祝氏主张：倘“未能直接除去其病原，则当扶持体力，协调其自然疗能，此一贯之道，凡病皆然，不独伤寒而已也。”这就是他“在照例的强调病原之外，对于病原的对手方，格外的加以强调”之原因。
2·阐扬重阳原理：祝氏崇尚二张（仲景、景岳）学说，对叶派每多批评，他认为，“阴常有余，阳常不足，非臆谈也，”“轻阳重阴，世俗浅见之论也。”因“一切时感为病，大都正邪相争之局，”“一切病邪，及其既入人体，即为人体抗力所支配，”而“抗力之消长，阳气实主持之。阳气者，抗力之枢纽也。气实则实，气虚则虚。伤寒为战斗行动，故当首先重阳。”祝氏认为人在未病时，不妨着意营养，以培养其阳，“及其既病，则当首重阳用，阳衰一分，则病进一分，正旺一分，则邪却一分，此必然之理也。”他说伤寒初期，“卫外之阳不固也”，“伤寒极期，抗力岂有余哉，”“尤拙吾曰，阳明津涸，舌干口燥，不足虞也。若并亡其阳。则殆矣。良工治病不患津之伤，而患阳之亡。所以然者，阳能生阴也。是故阴津之盈绌，阳气实左右之。”他认为伤寒后期，扶阳亦当重于增液，但时医习用滋阴润泽，往往反使阳气受阻，致阳用不彰，阴津不继，欲速不达，适得其反，·他说：“人体之真阳不衰，则阴液之来源不绝，夫阳生于阴，气化为滓，脾胃为灌注之本，命门为生化之源，若中阳不败，则水少自然思饮，命火不熄，则阴液自为挹注，世未有阴药不经阳化而能自为润泽者也。”因�
