597-冯氏锦囊秘录-第38章
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上有痰者，二陈汤加炒山栀、黄连、生姜。有久病呕者，胃虚不纳谷也，用人参、白
术、煨姜之类。有痰膈中焦，食不得下者∶有气逆者；有寒气郁于胃口者；有气滞心肺
之分，乃新食不得下而反出者；有胃中有火，与痰而呕者；注船大吐，渴饮水者，童
便饮之最妙。呕吐症忌用利药者，此言其常也。然大小肠膀胱热结而不通，上作呕吐隔
食，若不用利药开通发泄，则呕吐何由而止。总上焦实热者，宜清利之；中有停滞
者，宜消导之；更有虚极头晕作吐者，宜补
之；有下焦虚寒，而水谷不受者，尤宜温补不可少误。
古人以呕属阳明，多气多血，故有声有物，气血俱病也。吐属太阳，多血少气，故
有物无声，血病也。哕属少阳，多气少血，故有声无物，气病也。独东垣以呕、吐、哕
俱属脾胃虚弱，或寒气所客，或饮食所伤，致上逆而不得下也。洁古老人又从三焦以分
气、积、寒之三因。邪在上脘之阳，则气停水积，饮之清浊混乱、为痰、为饮、为涎、
为唾，变而成呕。邪在上脘之阴，则血滞而谷不消，食之清浊不分，为噎、为寒、为
痞、为满、为痛、为胀，变而成吐。邪在中脘之气交，尽有二脘之病，当从三焦分气、
积、寒之三因。上焦在胃口上通天气，主纳而不出，中焦在中脘，上通天气，下通地
气，主熟腐水谷，下焦在脐下，下通地气，主出而不纳，故上焦吐者，皆从于气，气
者，天之阳也。其脉浮而而洪，其证食已即吐，渴欲饮水，治当降气和中。中焦吐者，
皆从于积，有阴有阳，气食相假，其脉浮而弦，其证或先痛后吐，或先吐后痛，法当去
积和气。下焦吐者，皆从于寒，地道也。其脉大而迟，其证朝食暮吐，暮食朝吐，小便
清利，大便不通，法当通其闭塞，温其寒气。后世更为分别，食刹则吐谓之呕。（刹者，
顷刻地，食才入口即便吐出。）食入则吐，谓之暴吐，（食才下咽即便吐出。）食
久则吐，谓之反胃。（食久则既入于胃矣，胃中不能别清浊，化精微，则复反而
出。）食再则吐，谓之翻胃。初食一次不吐也，第二次食下则吐，直从胃之下口翻腾上
出。旦食暮吐，暮食朝吐。（积一日之食至六时之久，然后吐出，此下焦病也。）以上
诸症，吐愈速则愈在上，吐愈久则愈在下。古方通以半夏生姜为正剂，独东垣云生姜
止呕，但治表实气壅。若胃虚谷气不行，惟当补胃，推扬谷气而已。故服小半夏汤不愈
者，服大半夏汤立愈。挟寒者，喜热恶寒，肢冷脉小；挟热者，喜冷恶热，燥渴脉洪；
气滞者，胀满不通；痰饮者、遇冷即发；食积者，消导乃安。吐而诸药不效、必假
镇重以坠之。（如灵砂丹、养正丹之类。）吐而中气久虚，必借谷食以和之。（
宜白术炒焦黑色，陈皮、茯苓、半夏、甘草、陈仓米、苡仁、谷柏，时时呷陈米饮。）
上焦伤风，闭其腠理，经气失道，邪气内着，先吐后泻，身热腹闷，名曰漏气。
下焦实热，二便不通，气逆不续，呕逆不禁，名走哺。干呕气逆，恶心胃伤呕苦，
邪在胆经，吐酸者，责之肝脏。呕清水者，多气虚。吐蛔虫者，皆胃冷。必须详别
其因，方可对证用药。
吐伤津液必竭，不可误认火热之病，投以凉药，为害不小。盖谷气久虚，胸中虚
热，发而呕哕，但得五谷之阴以和之，则呕哕自止。若投辛温，愈增燥热。若投异味，
胃弱难受也。如果面赤恶热，烦躁引饮，脉洪滑，或弦数，乃属火病。呕家多服生姜，
乃呕吐之圣药也。气逆者，必散之，故以生姜为主。胃虚谷气不行，当以参术补胃，推
扬谷气而已。喜热恶寒，四肢凄清，六脉迟小而弱，此伤于寒也，宜二陈汤加丁香十
粒，甚则附子理中汤，并须冷服，盖冷遇冷，则相须而入，自不吐出。热呕则食少即
出，喜冷恶热，烦躁引饮，脉数而洪，宜二陈汤加姜炒黄连、炒黑栀子、炙枇杷叶、竹
茹干葛、生姜、入芦根汁服。其闻谷气而呕，药下亦呕，夫脉洪者，并用芦根汁以治
其热。面赤口干，头痛恶心，烦躁不宁，属于酒毒者，宜凉以折之，宜二陈加姜炒黄
连、栀子、苏叶、葛根热服乃效。吐蛔为胃中冷甚，则蛔厥，以致呕吐，诸药不止，别
无他证，乃蛔在胸膈间作扰，见药则动，动则不纳药，药出而蛔不出也，当以治蛔为
主，或加川椒以伏之，或加乌梅以安之。吐酸水或绿水，脉弦急出寸口，属肝火逆上，
以二陈汤加吴茱萸、炒黄连、柴胡之类。无声无物，心中欲吐不吐，欲呕不吐，虽曰恶
心。实非心经之病，皆在胃口上，痰饮为患。宜二陈或六君子汤，必多用生姜，盖能
开胃下气豁痰也。甚者、理中汤。治酸必用茱萸（去梗汤浸半日）为君，佐二陈，或平胃散。
气郁者，加香附∶热结者加炒黄连、炒栀子，尤须断浓味，必蔬食自养，则病易安，
此病宜从治，不宜寒凉也。在东垣则全用温药，在丹溪虽用黄连，亦兼茱萸、苍术之
类，盖得热则行，火旺而脾健运矣。呕家忌服栝蒌、否仁、莱菔子、山栀、苏子，一切
有油之药，皆能犯胃作吐，惟于丸药中，带香热行散不妨，脉弱而呕，小便复利，身有
微热，见厥者，死。呕吐大痛，色如青菜叶者，死。
哕之一症，古人辨认不一。有以咳逆为哕者；有以呃逆为哕者；有以干呕为哕者，
皆非认证之的也。咳逆者，火来乘金之肺病也。呃逆者，即俗所谓冷噎，声发则头摇肩
耸，有属于胃寒，窒塞阳气，不得宣越而致者∶有属于膈上有痰，为怒所郁，痰热相
搏，气不得降而作者，皆胃病也。有属于冷极于下，迫火上冲，气自脐下，直冲于胸嗌
之间而作者，此阴症也。干呕者，张口大声，乃燥热之气，冲于阳明，逆气上行而致
也。至于哕者，乃哕哕作声，似恶心而有声，似干呕而声小，多发于久病危症，阴阳
相离。故《经》曰∶病深者必发哕，属于胃中虚寒者居多，间亦有痰有热者，更多得之
于阴气已竭。阳火无根，浮于胸中，上焦阳气不足以御，一任龙雷阴火，冲逆而作，故
其标属于胃，究其本原于肾。中焦哕逆，其声短，是水谷之病，为胃火，易治。下焦哕
逆，其声长，是虚邪之病，为阴火，难治哕声频密相连者为实，可治。十时哕一声
者，为虚，难治。暴病而卒然发哕者，必痰也、食也、血也。怒气所干也，是病之易治
者；久病而渐次发哕者，若伤寒，若下痢，若产后，若虚劳，是病之难治者也。虚实寒
热之间，而治法有迥别矣。何古方治哕，概以丁香柿蒂散为主方，此药不能清气利痰，
不能补虚降火，且无大力，岂可统治斯疾耶。
杂症大小合参卷五
方脉泄泻合参
属性：凡泄泻水，腹不痛者是湿，宜燥渗之。饮食入胃不住，或完谷不化者是气虚，宜温
补之。腹涌肠鸣泻水，痛一阵，泻一阵是火，宜清利之。时泻时止，或多或少是痰
积，宜豁之。腹痛甚而泻，泻后痛减者是食积，宜消之。实者，宜下之。如脾泻已久，
大肠不禁者，宜涩之。下陷者，宜升提之。
河间曰∶泻而水谷变色者为热，不变色而澄澈清冷者为寒。若肛门燥涩，小便黄
赤，水谷虽不变，犹为热也。此由火性急速，食下即出，无容克化，所谓邪热不杀谷
也。然泄泻之症，虽分湿火寒虚痰食六者之殊，必以渗湿燥脾为主，湿则导之，火则清
之，寒则温之，虚则补之，痰则豁之，食则消之，是其治也。虽然六症既明，三虚不可
不察，脾虚、肾虚、肝虚是也。脾虚者，饮食所伤也。肾虚者，色欲所伤也。肝虚者，
忿怒所伤也。饮食伤脾，不能运化；色欲伤肾，不能闭藏；忿怒伤肝，木邪克土，皆令
泄泻。然肾泄、肝泄，间必有之，而脾泄恒多，盖人终日饮食，必有所伤，便致泄泻。
又尝论之，泄泻痢疟，同乎一源，多由暑月脾胃气虚，饮食伤积所致，饮食才伤便作，
则为泄泻为轻；饮食停积既久，则为疟痢为重。而疟与痢，又有分别，饮食为痰，充乎
胸胁则为疟疾，饮食为积，胶乎肠胃，则为痢疾，故有无痰不成疟，无积不成痢之论
也。
人之一身，脾胃为主，胃司纳受，脾司运化，然胃阳主气，脾阴主血，奈世之治脾
胃者，不分阴阳气血，概用辛温燥热助火消阴之剂，遂使肾火益旺，脾阴愈伤，清纯冲
和之气，变为燥热，胃脘干枯，大肠涩结，脾脏渐绝而死。独不思土虽恶湿，然亦必赖
湿润，乃得化生万物，岂可徒知偏用辛热之
剂乎？况肾脾窍于二阴，若肾气衰弱，则不能蒸腐水谷，世人但见泄物，概用参术补
之，殊不知参术乃补脾胃中州阳气之药，不能补至阴闭藏主蛰之司也。胃属土而肾属
水，肾泻而用补脾，则土愈胜，而水愈亏，一阳之火，若无二阴敛纳，何能处于釜底而
为蒸腐五谷之具耶！
胃之上口为贲门，水谷于此而入。胃下口为幽门，水谷之滓秽，自此入于小肠，小
肠十六折，水谷赖以缓行，阑门为小肠下口，水谷自此泌别，分秽为浊入大肠，分水
为清入膀胱。如水谷不分，清浊不别，则皆入大肠，而成泄泻，此其由也。然有火湿暑
风痰寒食积八症之殊，有肝虚、脾虚、肾虚三虚之别。若食入口即下，此为直肠泄难
治，下利日十余行，脉反实者，死。腹大胀，四末清，脱形泄甚，不及一时，死。下
则泄泻不止，上则吐痰不已，为上下俱脱，死。泻久而脉洪大急数，皆难治。六脏气绝
于外者，手足寒，五脏气绝于内者，利不禁，甚者，手足不仁，为难治。
脏腑泻利，其证多端，东垣先生制《脾胃论》一篇，专以补中益气汤，升提清气为
主，但未及乎肾泄也。故仲景云∶下利水止，医以理中汤与之，利益甚，理中者，理
中焦也。此利在下焦，当以理下焦法则愈矣。赵以德云∶泄泻之病，其类多端，得于
六淫五邪饮食所伤之外，复有杂合之邪，似难执法而治。先师治气，暴脱而虚，顿泻不
知人，口眼俱闭，呼吸甚微，几欲绝者，急灸气海，饮人参膏十余斤而愈。治积痰在
肺，致其所合大肠之气不固者，涌出上焦之痰，则肺气下降，而大肠之虚自复矣。治忧
思太过，脾气结而不能升举，陷入下焦，而成泄泻者，开其郁结，补其脾胃，使谷气升
发也。治阴虚而肾不能司禁固之权者，峻补其肾，而闭藏之司得职也。
肾泻看，五更时泻也。肾者，胃之关也。前阴利水，后阴利谷，肾属水，水旺于
子，肾之阳虚，不能健闭，故将交阳分则泻也。脾泻者，脾之清阳下陷，不能运化阑
门，元气不足，不能分别水谷，不痛而泻也。两症皆出于肾，命火衰，不能上生脾
土，故杨仁斋曰∶肾命之气，交通水谷，自然克化，肾司开阖，又曰∶肾开窍于二阴，
可见不但仅主小便，而大便之能开能闭者，肾操权也。肾既虚衰，则命门之火熄矣。火
熄则水独治，故令水泻不止，其泻每在五更，天将明也。盖肾属水，其位在北，于时
为亥子。正当亥子水旺之秋，故特甚也。惟八味丸（张）见去丹皮加补骨脂、菟丝子、
五味子，用山药糊丸更妙，）以补真阴真阳，则肾中之水火既济，而开阖之权得职，
命门之火旺，火能生土，而脾亦强矣。古方有椒附丸、五味子散，皆治肾泄之神方，
不可不考也。薛氏云∶脾胃虚寒下陷者，用补中益气汤，加木香、肉果、补骨脂，脾气虚
寒不禁者，用六君子汤加姜桂。命门火衰，脾土虚寒者，用八味丸。脾肾气血俱虚者，用
十全大补汤，送四神丸。大便滑利，小便闭涩，或肢体渐肿，喘咳唾痰，为脾肾亏损，宜金
匮加减肾气丸，即《难经》有五泄之分，胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄。其大瘕泄
者，即肾泄也。里急后重，数至圊而不能便，茎中痛，世人不知此症，误为滞下治之，
祸不旋踵，此皆肾虚之症，欲去不去，似痢非痢，似虚弩而非虚弩，盖痢疾后重，
为因邪压大肠坠下，故大肠不能升举而重，治以大黄槟榔，泻其所压之邪而愈。又有久
泻，大肠虚滑，元气下陷不能自收而重，乃用涩剂，固其脱，升其坠，而愈其虚，坐弩
责，此痢后积已去尽，无便而但虚坐耳。此为亡血过多，清气下陷，倍用归芎芍药，佐
以升提，和之而愈。惟肾虚后重者，亦数至圊而不能便，必茎中痛，或大便不能得，而小
便先行而涩，或欲小便而大便反欲去而痛。褚氏《精血论》云∶精已耗而复竭之，
则大小便道牵痛，愈痛则愈便，愈便而愈
痛，须以补中益气汤，倍升麻，送四神丸，又以八味地黄丸料，加五味子补骨脂，多服
乃痊。此等症候，以痢药致损元气，肢体肿胀而毙者，不可枚举。肾既主大小便而司开
阖，故大小便不禁者，责之肾，然则大便不通者，独非肾乎？《金匮真言论》云∶北方
黑色，入通于肾，开窍于二阴。故肾气虚，则大小便难，宜以地黄苁蓉之属补其阴，少
佐辛药致津液而润其燥。洁古云∶脏腑之秘，不可一概治疗，有热秘，有冷秘，有实
秘，有虚秘，有风秘，有气秘，老人与产后，及发汗利小便过多，病后气血未复者，
皆能成秘，禁用硝黄、巴豆、牵牛等药。世人但知热秘，不知冷秘。冷秘者，冷气横于
肠胃，阴凝固结，津液不通，胃气闭塞，其大肠内气攻，喜热恶冷，宜以八味地黄丸
料，大剂煎之，冷冻饮料即愈。或局方半硫丸，碾生姜调乳香下之；或海藏已寒丸俱效。海
藏云∶已寒丸虽热，得芍药茴香润剂，引而下之，阴得阳而化，故大小便自通，如遇春
和之阳，冰自消矣。然不若八味丸更妙矣。东垣云∶肾主五液，津液盛则大便如常，若
饥饱劳役，损伤胃气，饮食辛热浓味，而助火邪，伏于血中，致散真阴，津液亏乏，故
大肠结燥。又有老人气虚，津液衰少而结者，肾恶燥，急食辛以润之是也，体法东垣
之论，不用润燥汤、润肠丸之类，惟六味地黄丸料煎服自愈。如热秘而又兼气虚者，以
前汤冲入人参止钱，此因气虚不能推送，阴虚不能濡润故耳。
《经》曰∶春伤于风，夏生飧世，邪气留连，乃为洞泄。又曰∶清气在下，则生飧
泄。又曰∶湿胜则濡泄。又曰∶暴注下迫，皆属于热；诸病水液澄澈清冷皆属于寒。此
《经》言，风湿寒热四气皆能为泄也。又言清气在下，则生飧泄，此明脾虚下陷之泄
也。统而论之，脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄，故曰湿多成五泄。若土虚不能制
湿，则风寒与热皆得干之而为病，治法有九，一曰淡渗，使湿从小便而去，如农人治
涝，导其下流，虽处卑隘，不忧巨浸。《经》云∶治湿不利小便，非其治也。又云∶“在
下者，引而竭之”是也。一曰升提，气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄尔下陷，升柴
羌葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止。又如地土淖泽，风之即干。故风药多燥，且湿
为土病，风为木药，木可胜土，风可胜湿，所谓下者，举之是也。一曰清凉热淫所至，
暴注下迫，苦寒诸剂用涤燔蒸，犹当溽暑伊芳郁之时而商 疯然倏动，则炎 如失矣。所
谓热者，清之是也。一曰疏利，痰凝气滞，食积水停皆令人泻随证祛逐，勿使稽留。
《经》曰∶实者泻之；又曰∶“通因通用”是也。一曰甘缓，泻利不已，急而下趋愈趋愈
下，泄何由止？�
