599-医述-第135章

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非辛散祛风之药可疗，外用和阳润燥涂熨之法，马膏甘辛柔缓，以摩其急，润其血脉，通其痹。筋弛纵，缓不　
胜收，故用桂之辛热，酒之活络，以涂其缓，和其营卫，通其血络。以桑钩钩之，钩其颊也。坎，颊间之坎陷　
也。生桑灰者，采活桑枝炒灰，取其性锐力足，通节窍，祛风痹。高下以坐等者，以桑灰置之坎中，务使高下　
浓薄相等，然后以膏熨急颊，令桑性入络。调匀马膏，舒筋润痹。三拊者，轻手拊拍其三次也。饮以美酒，病　
在上者酒以行之。啖美炙肉，助胃气上升于络也。（《古方选注》）　
x小金丹x　
辰砂二两，雄黄一两，雌黄一两，紫金半两，同入合中。外固，了地一尺，筑地实，不用炉，不须药制，　
火七日，候冷，取出合子，埋药地中，七日取出，顺日研之三日，蜜丸，梧子大。每日望东吸日华气一口，　
冰水下一丸，和气咽之。服十粒，无疫干也。（《素问》）　
以金箔同药研之，易为细末，顺日研之，谓左旋也。（徐灵胎）　
按∶此遗篇之言，乃出后人增附，法非由古，未足深信。（《成方切用》）　

卷十六·方药备考方论
伤寒方论
属性：x桂枝汤x　
桂枝为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之　
总方也。凡中风、伤寒、杂证，脉浮弱，汗自出，而表不解者，咸得而主之。先辈言无汗不得用桂枝者，正以　
汤中有芍药能止汗也。芍药之功在于止烦，烦止，汗亦止。故反烦、更烦与心悸而烦者，咸赖之。若倍加芍药，　
即建中之剂，非复发汗之剂矣。是方也，用桂枝发汗，即用芍药止汗！生姜之辛，佐桂枝以解肌；大枣之甘，　
佐芍药以和里。桂、芍之相须，姜、枣之相得，阳表阴里，并行不悖，是刚柔相济以为和也。甘草甘平，有安　
内攘外之能，用以调和气血者，即以调和表里，且以调和诸药矣。而精义又在啜稀热粥，以助药力，盖谷气内　
充，则邪不复入，而啜粥以继药之后，则余邪不复留，复方之妙用又如此。要知此方专治表虚，能解肌以发营　
中之汗，而不能开皮毛之窍以出卫分之邪。故汗不出者是麻黄证，脉浮紧者是麻黄脉，即不得与桂枝汤矣。○桂　
枝不足以胜风，先刺风池、风府，复与桂枝以祛风。烧针不足以散寒，先灸其核，与桂枝加桂以散寒。皆内外　
夹攻法。又先治其外，后治其内之理也。桂枝加芍药治阳邪下陷，桂枝更加桂治阴邪上攻，只在一味中加分两，　
不于本方外求他味，不即不离之妙如此。○服桂枝汤后，大汗出，而大烦渴，是阳陷于里，急当滋阴，故用白　
虎加参以和之。用麻黄汤后，汗漏不止，是阳亡于外，急当扶阳，故用桂枝加附以固之。要知发汗之剂，用桂　
枝太过，则阳陷于里；用麻黄太过，则阳亡于外。因桂枝汤有芍药而无麻黄，故虽大汗出而元府仍能自闭，但　
能使阳盛，不致亡阳也。○凡寒中人，不在营卫，即入腠理。仲景制桂枝汤调和营卫，制柴胡汤调和腠理，观　
六经证外，仲景独出桂枝证、柴胡证之称，见二方任重，不可拘于经也。惟太阳统诸阳之气，六经表证，咸属　
于太阳，故柴胡得与桂枝对待于太阳之部。桂枝本为太阳风寒设，凡六经初感之邪，未离营卫者悉宜之。柴胡　
本为少阳半表设，凡三阳半表之邪，逗留腠理者悉宜之。仲景最重二方，所以自为桂枝证注释之，为柴胡证注　
释之。桂枝有疑似证，柴胡　
亦有疑似证。桂枝有坏病，柴胡亦有坏病。桂枝证罢，桂枝不中与，而随证治法，仍不离桂枝方加减。柴胡证　
罢，柴胡不中与，而设法救逆，仍不出柴胡方加减。（柯韵伯）　
x麻黄汤x　
麻黄一方，与桂枝各半，则小发汗；加石膏、姜、枣，即于发表中清火而除烦躁；去桂枝之辛热，加石膏　
之辛寒，则于发表中清火而定喘；君以文蛤，即于发表中祛内外之湿热；加连翘等之苦寒，即于发表中清火而　
治黄；加附子、细辛之大辛热，加附子、甘草之辛甘，亦因少阴表里之微甚，并非为严寒之时拘。医咸谓麻黄　
不可轻用，安知仲景之神化哉？○先辈言麻黄汤主治伤寒，不治中风，似非确论。盖麻黄汤、大青龙汤，治中　
风之重剂；桂枝汤、葛根汤，治中风之轻剂。伤寒可通用之，非主治伤寒之剂也。○麻黄汤证，发热骨节疼，　
即是风寒两伤，营卫俱病。先辈何故以大青龙治营卫两伤，麻黄汤治寒伤营而不伤卫，桂枝散治风伤卫而不伤　
营，曷不以桂枝证之恶寒，麻黄证之恶风，一反勘耶？要之，冬月风寒本同一体，故中风、伤寒皆恶风、恶寒，　
营病卫必病。中风之重者，便是伤寒；伤寒之浅者，便是中风。不必在风寒上细分，须当在有汗、无汗上着眼　
耳。（柯韵伯）　
仲景治伤寒，无汗用麻黄，有汗用桂枝。历代名医未有究其精微。尝绎思之，似有一得。云津液为汗，汗　
即血也。在营则为血，在卫则为汗。夫寒伤营，营血内涩，不能外通于卫，卫气闭固，津液不行，故无汗发热　
而憎寒。夫风伤卫，卫气外泄，不能内护于营，营气虚弱，津液不固，故有汗发热而恶风。然风寒之邪，皆由　
于皮毛而入，皮毛者，肺之合也。肺主卫气，包罗一身，天之象也。是证虽属乎太阳，而肺实受邪气，证兼面　
赤怫郁咳嗽，以及痰喘胸满者，非肺病乎？盖皮毛外闭，则邪热内攻，而肺气　郁。故用麻黄、甘草，同桂枝　
引出营分之邪，达之肌表，佐以杏仁泄肺而利气。是则麻黄汤虽太阳发汗重剂，实为发散肺　
经火郁之药也。（李时珍）　
x葛根汤x　
葛根为阳明经药，惟表实里虚者宜之，而胃家实，非所宜也。故仲景于阳明经中，反不用葛根。若谓其能　
亡津液而不用，则与本草生津之义背矣。若谓其能大开肌肉，何反加于汗出恶风之合病乎？有汗、无汗，下利、　
不下利，俱得以葛根主之。是葛根与桂枝，同为解肌和中之剂，与麻黄之专于发表者不同。○仲景于阳明经中　
不用葛根，东垣定为阳明经药，易老云∶未入阳明者不可便服。岂二老未读仲景书乎？（柯韵伯）　
x大青龙汤x　
大青龙证之不明于世者，许叔微始之作俑也。其言曰∶桂枝治中风，麻黄治伤寒，大青龙治中风见寒脉、　
伤寒见风脉。三者如鼎立，此三大纲所由来也。愚谓先以脉论∶夫中风脉浮紧，伤寒脉浮缓，是仲景互文见意　
处。言中风脉多缓，然亦有脉紧者；伤寒脉当紧，然亦有脉缓者。盖中风、伤寒，各有浅深，或因人之强弱而　
异，或因地之高下、时之乖和而殊。证固不可拘，脉亦不可执。如阳明中风而脉浮紧，太阳伤寒而脉浮缓，不　
可谓脉紧必伤寒，脉缓必中风也。按∶《内经》脉滑曰风，则风脉原无定象；又盛而紧曰胀，则紧脉不专属伤　
寒；又缓而滑曰热中，则缓脉又不专指中风矣。且阳明中风有脉浮紧者，又有脉浮大者，必欲以脉浮缓为中风，　
则二条将属何证耶？今人但以太阳之脉缓自汗，脉紧无汗，以分风寒别营卫，并不知他经皆有中风，即阳明之中　
风，无人谈及矣。请以太阳言之，太阳篇言中风之脉证有二∶一曰太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴　
弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。一曰太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，　
身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。以二证相较∶阳浮见寒之轻，浮紧见寒之重；汗出见寒之轻，不汗　
出见寒之重；啬啬、淅淅见风寒之轻，翕翕见发热　
之轻，发热恶寒觉寒热之俱重；鼻鸣见风之轻，身疼见风之重；自汗干呕见烦之轻，不汗烦躁见烦之重也。　
言伤寒之脉证有二∶一曰太阳病，或未发热，或已发热，必恶寒、体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。一　
曰伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。以二证相较∶微恶寒见必恶寒之重，体痛觉挛急之轻；　
自汗出、小便数、心烦，见伤寒之轻；或未发热，见发热之难；必先呕逆，见伤寒之重；脉浮见寒之轻，阴阳　
俱紧见寒之重。中风伤寒，各有轻重如此。今人必以伤寒为重，中风为轻，但知分风寒之中伤，而不辨风寒之　
轻重，于是有伤寒见风、中风见寒之遁辞矣。合观之，则不得以脉缓自汗为中风定局，更不得以脉紧无汗为伤　
寒而非中风矣。要知仲景凭脉辨证，只审虚实。不论中风、伤寒，脉之紧、缓，但于指下有力者为实，脉弱　
无力者为虚；不出汗而烦躁者为实，汗出多而烦躁者为虚；证在太阳而烦躁者为实，证在少阴而烦躁者为虚。　
实者可服大青龙；虚者便不可服。此最易晓也。要知仲景立方，因证而设，不专因脉而设。大青龙汤，为风寒　
在表而兼热中者设，不专为无汗而设。故中风而烦躁者可用，伤寒而烦躁者亦可用。盖风寒本是一气，故汤剂　
可以互投。论中有中风、伤寒互称者，如大青龙是也；有中风、伤寒并提者，如小柴胡是也。仲景细审脉证而　
施治，何尝拘拘于中风、伤寒之名是别乎？○大青龙诸证，全是麻黄，有喘与烦躁之别。喘者，是寒郁其气，升　
降不得自如，故多用杏仁之苦以降气；烦躁是热伤其气，无津不能作汗，故特加石膏之甘以生津。○麻黄证，热　
全在表。桂枝之自汗，大青龙之烦躁，皆兼乎里热。仲景于表剂中，便用寒药以清里。自汗是烦之兆，烦是躁　
之征。汗出，则烦得外泄，故不躁，宜用微寒酸苦之味以和之；汗不出，则烦不得泄，故躁，宜用大寒坚重之　
品以清之。夫芍药、石膏，是里药入表剂中。今人不审表中有里，因生疑畏，当用不用，至热并阳明，而斑黄　
狂乱发矣。仲景于太阳经中，用石　
膏以清胃火，是预保阳明之先着；加姜、枣以培中土，又虑夫转属太阴矣。○两青龙，俱两解表里法。大青龙治　
里热，小青龙治里寒。故发表之药同，而治里之药殊也。○大青龙之点睛，在“无汗烦躁，无少阴证”二句。○　
大青龙名重剂，不特少阴伤寒不可用，即太阳中风亦不可轻用也。脉浮紧、汗不出，是麻黄证，不可与桂枝汤，　
以中有芍药能止汗也。脉浮弱、自汗出，是桂枝证，不可与大青龙，以中有麻黄、石膏故也。（柯韵伯）　
x小青龙汤x　
小青龙，小柴胡，俱是两解表里之剂。小青龙重在里证；小柴胡重在表证。故青龙加减，麻黄可去；柴　
胡加减，柴胡独存。盖小青龙重在半里之水，小柴胡重在半表之热也。○小青龙与小柴胡，俱为枢机之剂，　
故皆设或然证，因各立加减法。盖表证既去其半，则病机偏于向里。故二方之证多属里，仲景多用里药，少用　
表药。未离于表，故为解表之小方。然小青龙主太阳之半表里，尚用麻黄、桂枝，还重视其表；小柴胡主少阳　
之半表里，只用柴胡、生姜，但微解其表而已。此缘太、少之阳气不同，故用表药之轻重亦异。○小青龙设或然　
五证，加减法内即备五方。小柴胡设或然七证，即具加减七方。此仲景法中之法，方外之方。○小青龙与五苓，　
同为治表不解而心下有水气在。五苓治水之蓄而不行，故大利其水，而微发其汗，是为水郁折之也；小青龙治　
水之动而不居，故备举辛温以散水，并用酸苦以安肺，培其化源也。（柯韵伯）　
x十枣汤x　
同是心下有水气，干呕咳喘，一用小青龙汤主之，一用十枣汤主之。何也？盖小青龙发散表邪，使水气　
自毛窍而出，乃《内经》所谓开鬼门法也；十枣汤驱逐里邪，使水气自大小便而泄，乃《内经》所谓洁净府、　
去陈　法也。○昔杜任问孙兆曰∶十枣汤究竟治甚病？孙曰∶治太阳中风，表解里未和也。杜曰∶何以　
知里未和？孙曰∶头痛，心下痞满，胁下痛，干呕，汗出，此知里未和也。杜曰∶公但言病证，而所以里未和　
之故，要紧处总未言也。孙曰∶某尝于此未决，愿听开谕。杜曰∶里未和者，盖痰与水气壅于中焦，故头痛，　
干呕，短气，汗出，是痰膈也。非十枣不治。但此汤不宜轻用，恐损人于倏忽，用者慎之！（喻嘉言）　
x五苓散x　
伤寒之用五苓，允为太阳寒邪犯本，热在膀胱，故以五苓利水泻热。然用桂枝者，所以宣邪，而仍治太阳　
也。杂证之用五苓，特以膀胱之虚，寒水为壅，故用肉桂之浓以君之，而虚寒之气，始得营运宣泄。二证之用　
稍异，不可不辨。（罗东逸）　
欲用五苓发表，则热饮走表，桂枝得令也；欲利小便，则冷冻饮料达下，泽泻得令也。欲吐则温服，复饮热汤　
探之，猪苓得令也。一方之中，无穷妙用如此。（《慎斋三书》）　
五苓原是治水，不是治渴。用以散所饮之水，而非治烦渴、消渴之水也。且五苓重在内烦外热，用桂枝是　
逐水以除烦，不是热因热用。是少发汗以解表，不是助四苓以利水。其用四苓，是行积水留垢，不是疏通水道。　
（柯韵伯）　
五苓兼表治法，猪苓专里治法。欲邪透表，则五苓上消也，所谓开鬼门；欲邪下渗，则猪苓下消也，所谓　
洁净府。（魏荔彤）　
x诸泻心汤x　
《内经》曰∶腰以上为阳。故三阳俱有心胸之病，仲景立泻心汤以分治三阳。在太阳以生姜为君者，以未　
经误下，而心下成痞，虽汗出表解，水气犹未散，故微寓解肌之义也；在阳明用甘草为君者，以两番妄下，胃　
中空虚，其痞益甚，故倍甘草以建中，而缓客邪之上逆，是亦从乎中治之法也；在少阳用半夏为君者，以误下　
而成痞，邪已去半表，则柴胡汤不中与之，又未全入里，则黄芩汤亦不中与之矣。治心下痞，按之濡，其脉关　
上浮者，用大黄黄连泻心汤；心下痞，而复恶寒汗出者，用附子泻心汤。此　
皆攻实之剂，与前三方名虽同，而法不同矣。○仲景泻心无定法，正气夺，则为虚痞，杂用甘补、辛散、苦泄、　
寒温之品以和之；邪气盛，则为实痞，用大寒、大热、大苦、大辛之味以下之。和有轻重之分，下有寒热之别。　
同名泻心，而命剂不同如此。然五方中，诸药味数分两，各有进退加减，独黄连定而不移者，以其苦先入心，　
中空外连，能疏通诸药之寒热，故为泻心之主剂也。（柯韵伯）　
泻心本名理中黄连人参汤，盖泻心疗痞，正是理中处。当知仲景用理中有寒热两法∶一以扶阳，一以益阴　
也。（林亿）　
中虚不能化气，则阴逆于下，阳格于上，此亦邪居半表里之间。变小柴胡汤为半夏泻心汤，彼和解于表里　
间，此和解于上下际。表里间俱属阳，上下际之下字，内兼有阴也。阴逆则阳郁，故去柴胡，加黄连以解阳邪，　
佐辛温以破阴逆也。（《医径句测》）　
x干姜黄连黄芩人参汤x　
妄汗后，水药不得入口，是为水逆。妄吐、下后，食入口即吐，是为食格。此肺气、胃气受伤之别也。入　
口即吐，不使少留，乃火炎上之象，故干姜黄连黄芩人参汤，苦寒倍于辛热，用泻心之半，而不名泻心者，以　
泻心汤专为痞硬之法耳。要知寒热相结于心下，而成痞硬；寒热相阻于心下，而成格逆。源同而流异也。（柯韵伯）　
x旋复代赭石汤x　
此方，乃泻心之变剂。以心虚不可复泻，故去芩、连、干姜辈苦寒辛热之品。○旋复、半夏作汤，调代赭末，　
治顽痰结于胸膈，或涎沫上涌者最佳。挟虚者加人参尤效。（柯韵伯）　
旋复代赭汤，予每借治反胃噎食，气逆不降者，神效。（周扬俊）　
昌用此方治反胃多痰，气逆并哕者，愈千人矣