599-医述-第31章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
病患无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大
便者，有瘀血也，宜抵当汤。若脉数不解，而下利不止，必协热而便脓血也。
虽云无表里证，然发热脉浮数，表证尚在也。其所以可下者，以七八日为时既久，而发热脉数，则胃
中热炽，津液尽亡，势不得不用下法，如大柴胡汤之类是也。若下后脉数不解，可知果胃中热炽，其候当消谷
善饥，然谷食既多，则大便必多，乃至六七日竟不大便，其证非气结，而为血结明矣。所以亦宜于抵当汤也。
若数不解，而下利不止，注谓用抵当汤下之，数仍不解，大谬。此乃对假令已下脉数不解五句之文，见已下
脉数不解，反六七日不大便，则宜抵当以下其血；若已下脉数不解，而下利不止，则不宜抵当之峻攻，但当消
息以清其血分热邪；若血分之邪
不除，必协热而便脓血矣。（喻嘉言）
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有
里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽
沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
阳微结者，阳邪微结未尽散也。注作阳气衰微，故邪气结聚，大差！果尔，则头汗出为亡阳之证，非半
表半里之证矣。果尔，则阴结又是阴气衰微矣。玩本文假令纯阴结等语，谓阳邪若不微结，纯是阴邪内结，
则不得复有外证，其义甚明。得屎而解，即取大柴胡为和法之意也。（《尚论篇》）
大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。
劳复，乃起居作劳，后生余热之病。方注作女劳后，大谬！女劳复者，自犯伤寒后之大戒，多死少生，岂
有反用上涌下泄之理耶？（喻嘉言）
病患脉已解，而日暮微烦，以病新瘥，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。
脉已解者，阴阳和适，其无表里之邪可知也，日暮微烦者，日中卫气行阳，其不烦可知也，乃因脾胃气弱，
不能消谷所致，损谷则脾胃渐趋于旺而自愈矣。注家牵扯日暮为阳明之旺时，故以损谷为当小下，不知此论瘥
后之证，非论六经转阳明之证也。日暮，即《内经》日西而阳气已衰之意，所以不能消谷也。损谷当是减损谷
食，以休养脾胃，不可引前条宿食例，轻用大黄，重伤脾胃也。（喻嘉言）
卷四·伤寒析疑
方考
属性：桂枝汤方，桂枝三两（去皮）。
按∶桂枝汤方，原文有去皮二字。夫桂枝气味辛甘，全在于皮，若去皮是枯木矣，如何有解肌发汗之功耶？
当删此二字。后仿此。（《医宗金鉴》）
太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之。
用前法，是啜稀热粥法，与后文根据前法，如前法同。若谓汤中加下药，大谬！（柯韵伯）
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。
按∶去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项痛、发热、无汗之表乎？细玩其服此汤曰余根据桂枝汤
法煎服，其义自见。服桂枝汤已，温覆令一时许，通身 微似有汗，此服桂枝汤法也。若去桂则是白芍、甘
草、茯苓、白术，并无辛甘走营卫之品，而曰余根据桂枝汤法，无所谓也。且论中脉促、胸满、汗出、恶寒
者，用桂枝去芍药加附子汤主之，去芍药者为胸满也；今证虽稍异，而满则同，其为去芍药可知，当改之。
（《医宗金鉴》）
凡方中有加减法，皆佐使之药，若去其君药，则当另立方名。今去桂枝而仍以桂枝为名，义不可解。殆
以此方虽去桂枝，而意仍不离乎桂枝也。（《伤寒类方》）
太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也；不可复发其汗，宜桂技二越婢一汤。
无阳乃无津液之通称，盖津为阳，血为阴也。无阳为脾胃衰，
故不可更汗；然非汗则风寒终不解，惟取桂枝之二以治风邪，越脾之一以治郁热。越脾者，石膏之辛凉，以化
胃之郁热，则热化津生，而脾气发越，得以行其胃液也。世本作〃越婢〃，言脾为小姑，比之女婢，若此则越
字何所取义？二字便不贯矣。今从《外台》方正之。（张路玉）
按∶本论无越婢证，亦无越婢汤，后人取《金匮》方补之，窃谓仲景言不可发汗，则必不用麻黄，言无阳
是无胃脘之阳，亦必不用石膏，古方多有名同而药不同者，安可循名而不审其实也。此等脉证最多，宜用柴胡、
桂枝为恰当。○按∶喻嘉言云∶越婢者，石膏之辛凉也。以此兼解其寒，柔缓之性，比女婢为过之。夫辛凉之
品，岂治寒之剂？而金石之坚重，岂能柔缓如女婢哉！○按∶《外台》云∶越脾汤易此一字，便合《内经》脾
气不濡、不能为胃行其津液之义。此起太阴之津，以滋阳明之液而发汗，如成氏所云发越脾气者是也。然必兼
见烦渴之证，脉不微弱者宜之。（柯韵伯）
仲景一百一十三方，循《论》中所主治者榜而名之也。然其间差讹移易，为叔和所更张者不少，如桂枝
二越婢一汤，及桂枝麻黄各半汤等类是也。今特备载之，以待考。（程郊倩）
按∶桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤三方，所谓一二各半之说，照方计算，并不
对准，未知何故？或云∶将本方各煎或一分或二分相和服，但方中又各药注明分两何也？存考。（徐灵胎）
桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。
蜀漆未详，若云常山之苗则谬！（柯韵伯）
太阳病，项背强KT KT ，而汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
方内旧本有麻黄者，误。（柯韵伯）
此汤成无己本有麻黄，非；有麻黄则为葛根汤矣。（《伤寒类方》）
十枣汤方，芫花、甘遂、大戟各等分，大枣十枚。
按∶《神农本经》云∶荛花味苦寒，主伤寒温疟，下十二经水，破积聚 瘕，荡涤肠中留癖饮食寒热邪气，
利水道。仲景本方，取用此义，后人乃改芫花，何也？即曰芫花，《别录》亦云能消胸中痰水；然《本经》云∶
芫花味辛温，全与荛花不同。权移通用，殊非仲景立方本旨。（喻嘉言）
伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，完谷不化。腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见
心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。
相传伊芳尹汤液，原有甘草泻心汤。此汤七味，今监本无人参，脱之也。（喻嘉言）
伤寒脉结代，心动悸者，炙甘草汤主之。
一百十三方未有用地黄、麦冬者，恐亦叔和所附。然以二味已载《神农本经》，为滋阴之上品，因
《伤寒》一书故置之不用耳。此或阳亢阴竭而然，复出补阴制阳之路，以开后学滋阴一法乎？○方内旧本用麻
仁者误。当用枣仁以安神，结代可和，而悸动可止矣。（柯韵伯）
伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。○伤寒五六日，大下之后，身热不去，心
中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。
按∶栀子干姜汤，当是栀子豉汤；栀子豉汤，当是栀子干姜汤。断无烦热用干姜，结痛用香豉之理，当
移之。（《医宗金鉴》）
伤寒，身热发黄者，栀子柏皮汤主之。
按∶此方之甘草，当是茵陈蒿，必传写之误也。（《医宗金鉴》）
小青龙汤方加减法内，若微利者，去麻黄加荛花如鸡子大，熬令赤色。
按∶加荛花如鸡子大，此必传写之误。考《本草》荛花攻
水，其力甚峻，五分可令人下行数十次，岂有治停饮之微利，用鸡子大之荛花乎？当改加茯苓四两。（《医宗金鉴》）
寒实结胸，无热证者，与三白小陷胸汤，为散亦可服。
太阳表热未除，而反下之，热邪与寒水相结，成热实结胸。太阴腹满时痛，而反下之，寒邪与寒药相结，
成寒实结胸。无热证者，不四肢烦疼者也。名曰三白者，三物皆白，别于小陷胸也。旧本误作三物，以黄连、
栝蒌投之，阴盛则亡矣。又误作白散，是二方矣。黄连、巴豆，寒热天渊，云亦可服，岂不误人！（柯韵伯）
寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。
按∶与三物小陷胸汤，当是三物白散。小陷胸汤四字当是错简。桔梗、贝母、巴豆三物，其色皆白，
有三物白散之义，温而能攻，与寒实之理相合。小陷胸汤乃栝蒌、黄连，皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证
耶？亦可服三字亦衍文也，俱当删之。（《医宗金鉴》）
阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，大便虽硬，不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而
通之。若土瓜根及猪胆汁皆可为导。
土瓜根方（缺）
按∶土瓜即俗名赤雹也。《肘后方》治大便不通，采根捣汁，用筒吹入肛门内，此与猪胆汁方同义。
《内台》方用土瓜根削如挺，纳入谷道中，误矣！盖蜜挺入谷道，能烊化而润大便；土瓜根不能烊化，削挺用
之，恐失仲景制方之义。（《医宗金鉴》）
虚人当攻下而不可攻者，并宜导法。但须分别，津液枯者。用蜜导；热邪盛者，用胆导；湿热痰饮固
结者，用麻油浸栝蒌根导。至于阴结便秘者，宜于蜜导中加姜汁、生附子末，或用酱生姜导之。此实补仲景
之未逮也。（《伤寒缵论》）
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便
则难，其脾为约，麻仁丸主之。
成无己曰∶约者，结约之约。胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，故小便数而大便硬，故曰脾约。
与此丸以下脾之结燥，肠润结化，津液入胃，大便利、小便少而愈矣。愚切有疑焉∶既曰约，脾弱不能运也；
脾弱则土亏矣，必脾气之散、脾血之耗也。原其所由，必久病、大汗、大下之后，阴血枯槁，内火燔灼，热
伤元气，必伤于脾，而成此证。伤元气者，肺金受火，气无所摄；伤脾者，肺为脾之子，肺耗则液竭，必窃母
气以自救，金耗则木寡于畏，土欲不伤，不可得也。脾失转输之令，肺失传送之官，宜大便秘而难下，小便数
而无藏蓄也。理宜滋养阴血，使阳火不炽，而金行清化，木邪有制，而土健营运，津液乃能入胃，则肠润而通
矣。今以大黄为君，枳、朴为臣，虽有芍药养血，麻仁、杏仁之温润为之佐使，用之热盛而气实者，无有不安；
若内热虽盛，而气不实者，虽得暂通，保无有脾愈弱而肠愈燥者乎？后之用此方者，慎勿胶柱而调瑟。（喻嘉言）
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微
烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
按∶大柴胡是半表半里气分之下药，并不言大便。其心下急与心下痞硬，是胃口之病，而不在胃中。结
热在里，非结实在胃。且下利则地道已通，仲景不用大黄之意晓然。若以下之二字妄加大黄，则十枣汤攻之二
字，加何味乎？（柯韵伯）
按∶许叔微曰∶大柴胡汤，一方无大黄，一方有大黄。盖大黄荡涤蕴热，伤寒中要药。王叔和云∶若不
用大黄，恐不名大柴胡汤，且仲景曰下之则愈，若无大黄，将何以下心下之急乎？当从叔和为是。宜补之。
（《医宗金鉴》）
少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦者，猪肤汤主之。
肤乃是 猪刮下黑皮。《礼运疏》云∶革，肤内浓皮；肤，
革外薄皮。语云肤浅，义取诸此。（喻嘉言）
猪肤以润少阴之燥，与用黑驴皮之意同。若以为 猪皮外毛根薄肤，则签劣无力，且与熬香之说不符。但
用外皮，去其内层之肥白者为是。（《尚论篇》）
四逆散∶甘草、芍药、枳实、柴胡，上四味各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。○咳者，加五味子、干
姜各五分。○悸者，加桂枝五分。○小便不利者，加茯苓五分。○腹中痛者，加附子一枝，炮令坼。○泄利下重者，
先以水五升，纳薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕纳汤中，煮取一升半，分温再服。
此仿大柴胡之下法也。以少阴为阴枢，故去黄芩之大寒，姜、夏之辛散，加甘草以易大枣，良有深意。然
服方寸匕，恐不济事。少阳心下悸者加茯苓，此加桂枝；少阳腹中痛者加芍药，此加附子。其法虽有阴阳之别，
恐非泄利下重者宜加也。薤白性滑，能泄下焦阴阳气滞，然辛温太甚，荤气逼人，顿用三升，而入散三匕，
只闻薤气，而不知药味矣。且加味俱用五分，而附子一枚，薤白三升。何多寡不同若是？不能不致疑于叔和编
集之误耳！（柯韵伯）
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之。
仲景凡治虚证以里为重，协热下利、脉微弱者，便用人参；汗后身疼、脉沉迟者，便加人参。此脉迟而
利清谷，且不烦不咳，中气大虚，元气已脱，但温不补，何以救逆乎？观茯苓四逆之烦躁，且用人参，况通
脉四逆，岂得无参？是必因本方之脱落耳。（柯韵伯）
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
按∶本方以阴证似阳而设。证之异于四逆者，在不恶寒而面色赤，方之异于四逆者，若无参，当与桂枝加
桂、加芍同矣。何更加以通脉之名？夫人参所以通血脉，安有脉欲绝而不用者？旧
本乃于方后云∶面赤色者加葱，利止脉不出者加参。岂非钞录者之疏失于本方，而蛇足于加法乎？且减法所
云去者，去本方之所有也，而此云去葱、芍、桔者，是后人之加减可知矣。（柯韵伯）
手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
此条证为在里，当是四逆本方加当归，如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表，误矣。既名四逆汤，岂得无
参、附？（柯韵伯）
伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻
黄升麻汤主之。
伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟。夫寸为阳，主上焦，沉而迟，是无阳矣；沉为在里，则不当发汗，迟为
脏寒，则不当清火；且下部脉不至，手足厥冷，泄利不止，是下焦之元阳已脱。又咽喉不利，吐脓血，是上
焦之虚阳无根据而将亡，故扰乱也。如用参、附以回阳，而阳不可回，故曰难治。则仲景不立方治也明矣！此用
麻黄、升麻、桂枝以散之，汇集知母、天冬、黄芩、芍药、石膏等大寒之品以清之，以治阳实之法，治亡
阳之证，是速其毙也。安可望其汗出而愈哉！用干姜一味之温，苓、术、甘、归之补，取玉竹以代人参，是
犹攻金城高垒，而用老弱之师，且用药至十四味，犹广罗原野，冀获一兔，不论脉病之合否，而殆为妄谈欤？（柯韵伯）
阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤主之。○阴毒之为病，
面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。
按∶阳毒之为病，主以升麻鳖甲汤。盖升麻升透厉毒，鳖甲泄热守神，当归和血调营，甘草泻火解毒。
正《内经》热淫于内，治以碱寒，佐以苦甘之旨。而内有蜀椒、雄黄，似当加于阴毒方中，或因传写之讹耳。
一转移间，则于阳毒之义，尤为贴切，用者�
