599-医述-第33章

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他法！试观小柴胡汤下，原有加减之法，明言若渴者，去半夏加人参、栝蒌根，则是《经》文本有成宪，诸　
注自不留心，而谬为自用。胃中津亡则渴，五苓用之，津益亡。胃中燥气作渴，迥非实热可比，白虎用之，　
虚且寒矣。（魏荔彤）　
按∶风寒之邪，传至少阳，起先不渴，里证未具也。及服柴胡汤而渴反加，则邪归阳明之府，断乎无疑。　
不言治法，而曰以法治之者，正以外证未罢，当用本汤去半夏加栝蒌法；里多外少，当用大柴胡法；若全入里，　
则用小承气法，庶近病情。（周禹载）　
伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。　
愚按腹满固里证具，而哕则外邪未尽也。乃仲景竟云∶视其前后何部不利，利之愈。岂圣人置表证不问　
耶？如利前谓五苓散，利后有大柴胡，则桂枝柴胡解外者也。若竟以承气为解，大失仲景两解立言之旨。（周禹载）　
伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，则烦而悸。　
此处云属胃，胃虚故也。和胃不曾出方。然玩胃不和则烦而悸，当是小建中汤。以下有二、三日心中　
悸而烦者，小建中汤主之之条也。（程郊倩）　
少阳少血，虽有表证，不可发汗。发汗则津液越出，相火燥，必胃实而谵语，当与柴胡以和之。上焦得　
通，津液得下，胃气因和。若加烦躁，则为承气证矣。（柯韵伯）　
少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病　
形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。　
欲吐不吐，心烦，肾气上逆之征也。自利而渴，加以口燥舌干，引水自救，似乎热证之形，然肾热则水道　
黄赤；若小便色白，又非肾热，乃下焦虚寒，不能制水，仍当从事温法。不可误认为热，而轻投寒下也。（喻嘉言）　
病患脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。　
亡阳者，虚阳不归其原，皆由少阴不藏所致。故上焦从火化而咽痛呕吐，下焦从阴虚而下利不止也。　
宜八味肾气丸主之。（柯韵伯）　
当用温经散寒之法，不言可知。（喻嘉言）　
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。　
当急行温法，又可见矣。（喻嘉言）　
厥而脉紧，不可发汗，发汗则声乱、咽嘶、舌萎、声不得前。　
以上四条，皆少阴经虚寒坏证也。仲景俱不出方。详少阴病欲吐不吐一条，宜真武汤。病患脉阴阳俱紧一　
条，宜附子汤加桔梗、赤石脂。少阴病脉微一条，宜白通加人尿、猪胆汁。此条厥而脉紧，则当用四逆汤温之。　
反误发汗，致声乱、咽嘶、舌萎，不可救矣。（张路玉）　
少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。　
宜当归四逆，和营透表，兼疏利膀胱为合法也。（张路玉）　
少阴病，便脓血者，可刺。　
若不用刺法，当从事白头翁汤；设更兼咽干，心烦不得卧，又须黄连阿胶汤为合法耳。（张路玉）　
少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。　
手足温者，乃真阳未离，急用白通、四逆之类，温经散寒，　
则邪退而真阳复矣。故曰可治。（沈明宗）　
少阴病，恶寒而蜷，时时自烦，欲去衣被者，可治。　
设见躁逆闷乱，扰攘不安，手足厥冷，脉反躁急，或散大无伦者，皆死证也。（张路玉）　
少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。　
少阴属肾，主水者也。少阴受邪，不能主水，上攻则咳，下攻则利。邪从寒化，真武汤证也；邪从热化，　
猪苓汤证也。今被火气劫汗，则从热化，而转属于胃，故发谵语；津液内竭，故小便难。是皆由强发少阴之汗　
故也。欲救其阴，白虎、猪苓二汤，择而用之可耳。（《医宗金鉴》）　
少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。　
此必有恶寒欲呕证，故加桂枝以散寒，半夏以除呕，若夹相火，则辛温非所宜矣。（柯韵伯）　
伤寒先厥后发热，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止；若不止。必便脓　
血。便脓血者，其喉不痹。　
喉痹者，桔梗汤；便脓血者，白头翁汤。（张路玉）　
伤寒一二日至四五日而厥者，必发热。前热者，后必厥。厥深者，热亦深。厥微者，热亦微。厥应下之，而　
反发汗者，必口伤烂赤。　
前云诸四逆厥者，不可下矣。此云厥应下之者，其辨甚微。盖先四逆而后厥，与先发热而后厥者，其　
来迥异。故彼云不可下，此云应下之者，以其热深厥深，当用苦寒之药，清解其在里之热，即名为下，从未　
闻有峻下之法也。（《尚论篇》）　
一友云∶厥应下之，下之为言，泄也。不指定承气言，故不出方。肝属阴而恶燥，凡酸咸润下之品，　
亦阴之泄也。此说非不可从，然细思之，仲景于《厥阴篇》，无一条无方者，其所以不　
出方者，皆有所伏，而欲人互得之也。岂于下之之条，欲人另自融会，当不其然，下利谵语条，小承气汤一　
方，在阳明原为和剂，以减去芒硝，只下邪热，非下胃实，则里有邪热者，何不可互用也。（程郊倩）　
此指热伤气而言，是胃热而不是胃实，非三承气所宜。厥微者，当用四逆散，芍药、枳实以攻里，柴胡、　
甘草以和表也。厥深者，当用白虎汤，参、甘、粳米以扶阳，石膏、知母以除热也。（柯韵伯）　
伤寒热少厥微，指头寒，默默不欲食，烦躁，数日，小便利、色白者，此热除也。欲得食，其病为愈。若厥　
而呕，胸胁烦满者，其后必便血。○下利寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。　
此少阳半表半里证，微者小柴胡和之，深者大柴胡下之。（柯韵伯）　
热不除而便血，可用犀角地黄汤。（郭雍）　
此条与上条厥呕胸胁烦满者，虽有轻重之殊，而治法不异，并宜白头翁汤；脓血止，宜芍药甘草汤。（张路玉）　
此条乃下利变脓血之候也。热利而得数脉，非反也，得浮脉则为反矣。论无治法，宜以仲师黄芩汤治之。（汪琥）　
病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。　
当用温用灸可知。（喻嘉言）　
下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。　
合用浓朴生姜半夏甘草人参汤，以温胃消胀为务也。（张路玉）　
呕家有痈脓者，不须治呕，脓尽自愈。　
此谓热气有余，必发痈脓，未有不呕者。然此为内实之呕，而非外邪之呕也。乃可以辛散之药投之乎？　
不言治法而曰脓尽自愈，则治法已善为人言之矣。总以热结多血之脏，无论在肺在　
胃，不离乎辛凉以开结，苦泄以排脓，甘寒以养正，使脓尽而呕自止耳。（《伤寒论三注》）　
呕家有脓，不须治呕，脓尽自愈者，此言胃脘痈也。盖阳明多气多血，故脓尽自能生肌长肉，而胃自完。　
若咳吐脓血而为肺痈，则多死少生，治亦惧其不愈矣。故《金匮》言始萌可救，脓成则死。（《医参》）　
病患身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。　
东垣云∶当不从内外，从乎中治。谓以小柴胡和之。愚以为未传少阳，岂可先用此汤？身热畏寒属阳虚，　
身寒畏热属阴虚。阳虚者治宜黄　建中，阴虚者治宜当归建中。（《伤寒论三注》）　

卷四·伤寒析疑
问难
属性：从霜降以后，至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也。　
问∶从霜降以后，至春分以前，凡有触冒者，名曰伤寒。余时则非伤寒也。其有曰立夏得洪大脉是其　
本位，其人身体苦疼重者，须发其汗，非伤寒而何？答∶冬月伤时令之寒，春月伤时令之温，夏秋伤时令之暑、　
湿热，此四时之正病也。然夏秋亦有伤寒，冬春亦有伤暑、伤湿，乃四时之客病，所谓异气也。此仲景特于湿　
家不可发汗之外，另竖一义。盖以夏月得洪大脉，是心火之本脉，其人身体苦疼重，又似湿土之本病，恐后　
学误遵湿家不可发汗之条，故以此辨析之耳。见湿病，虽夏月脉必濡弱，不能洪大，且额上有汗，非如伤寒病　
腠理闭密，即在夏月亦必无汗之比也。又见洪大既为夏月本脉，断无当暑汗不出而身体疼重之理　
也。两相比照，则其疼重，仍系太阳经伤寒无疑。但在夏月受邪原微，见证亦轻，令人难辨，故于脉法中析此　
大疑，以昭成法。可见不但冬春正病，有汗为伤风，无汗为伤寒；即夏秋正病，有汗为伤暑、伤湿，无汗为伤　
寒，参脉辨证，了然明矣。（喻嘉言）　
凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。　
问∶凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。而有曰∶病患苦发热，身体疼，其人自卧，其脉沉而迟者，　
知其瘥也。曰沉、曰迟，非阴脉乎？岂亦有阳病见阴脉而愈耶？答∶凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。此　
二语乃伤寒脉法，吃紧大纲。至其比例详情，自非一端可尽。如厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈，是　
阴病贵得阳脉也。如谵言妄语，脉沉细者死，脉短者死，脉涩者死，是阳病恶见阴脉也。又如太阳蓄血病，　
六、七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，下血乃愈。此亦阳病见阴脉，仲景复推出可生之路，　
见六、七日太阳之表证仍在，自当见大、浮、数、动、滑之脉，设其人脉微而沉，自当比动数变迟之条，而证　
成结胸，今乃反不结胸者，明是阳邪不结于太阳之经，而结于太阳之府也；膀胱蓄血，势必发狂而成死证，急　
下其血，庶结邪解而乃可愈耳。又如厥阴下利，寸脉反浮数，此阴病得阳脉，本当愈者，设其人尺中自涩，　
则是阳邪陷入阴中，其浮数之脉为血所持而不露也；然阳邪既陷入阴，寸脉不加浮数，则阳邪亦属有限；今寸　
脉反浮数，其在里之热炽盛难除，更可类推，故知其必圊脓血，而成半死半生之证也。合两条论之，上条可愈　
之故，全在阴脉见，脉既转阴，阳邪原有限也；下条难愈之故，全在阳脉见，阳邪既从血下出，阳邪不尽，　
血必不止，万一血尽而阳邪未尽，能免脱阴而死乎？可见阴病、阳病二语，特举其大纲，至微细听人自会耳。　
大纲云者，谓证属于阴，其脉反阳，必能鼓勇以却敌；证属于阳，其脉反阴，必难婴城以固守。故得涩、弱、　
弦、微之脉者，其人气血精津未病先亏，小病且难　
胜，况能胜传经之热病哉！尊问疑阳病见阴脉亦有愈者，兹正大彻之关，但所引病患苦发热一段，此不过验病　
之法耳。谓病患苦发热身体疼，到诊脉时其人安卧，则不见有发热身疼之苦矣。加以脉沉而迟，表邪又未入里，　
其从外解无疑。所以知其瘥耳。（喻嘉言）　
脉双弦而迟者，必心下硬也。脉大而紧者，阳中有阴也。可下之，宜大承气汤。　
问∶设遇此证，果可下否？答∶脉双弦而迟，谓左右皆然，乃阴寒内凝，所以心下必硬，其脉其证，必　
因误下，邪未尽退，而反致其虚寒也。《论》云∶脉双弦者，寒也。皆大下后虚脉。所以于结胸条论脉，谓太　
阳病脉浮而动数，医反下之，动数变迟，一以误下，而脉变双弦，一以误下，而脉变迟，可互证也。结胸条以　
其人邪结在胸，不得已用大陷胸汤，涤去胸间之邪，则与用大承气汤峻攻肠中之结者悬矣。然且谓脉浮大者　
不可下，下之则死，是并陷胸汤亦不可用也。垂戒甚明。双弦脉即欲用下，当仿用温药下之之例，今反谓宜大　
承气汤下之者何耶？至于脉大而紧者，阳中有阴，明谓伤风有寒，属大青龙汤证，其不可下更明矣。两段之文，　
迥不相蒙，叔和汇凑一处，指为可下之证，贻误千载，诚斯道之厄也！（喻嘉言）　
脉来缓，时一止复来者，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促。阳盛则促，阴盛则结。此皆病脉。　
问∶此之结促，与桂枝去芍药加附子之促，炙甘草汤之结，何处分别？曰∶促结则同，而脉势之盛衰自　
异。彼之促者疲于奔而自憩，彼之结者不能前而代替，总非关于前途之阻也。此处之结促，曰阳盛阴盛；彼处　
之结促，是阳虚阴虚。此处曰病脉，彼处曰脉病。二脉虽有盛衰之别，然渐退则吉，渐进则凶，一也。　
（《伤寒分经》）　
脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下，微　
则阳气不足，涩则无血，阳气反微，中风汗出，而反躁烦，涩则无血，厥而且寒，阳微发汗，躁不得眠。　
问∶此一节有阙文否？答∶叔和以濡、弱、微、涩之脉见，为阳气与阴血两虚，分类于《不可汗》、　
《不可下》二编之首，推其所以不可汗、下之故，岂非以阳证阴脉乎？而阳证阴脉，大率归重在阳微一边。观　
下文云阳微发汗，躁不得眠；又云阳微不可下，下之则心下痞硬，瘥可睹矣。其中风汗出而反躁烦一语，最　
为扼要。见无汗之躁烦，用大青龙汤不对，且有亡阳之变，况于有汗之躁烦，其亡阳直在转盼间，此即用真　
武汤尚恐不及，何可更汗更下乎？本非阙文，但叔和未会仲景之意，类此不一而足，反觉重复缠扰，而令读者　
茫然耳。（喻嘉言）　
太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、躁烦不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不　
利、微热、消渴者，五苓散主之。　
或问∶渴用白虎汤宜也，其用五苓散走津夜，何哉？答曰∶白虎之治渴，为燥气设也，胃火烁肺之故；　
五苓之治渴，为湿气设也，阳水侮心之故。凡水津不能四布者，心火必不肯下行也，别在口虽干而舌不燥。（程郊倩）　
胃中干而欲饮，此无水也，与水则愈。小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈。同一渴而治法不同，　
盖由渴之象及渴之余证，亦各不同也。（《伤寒类方》）　
伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。○太阳证，外病未除，而数下之，遂协热　
而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。　
或问∶大柴胡汤，泻也；桂枝人参汤，补也；何为皆治下利、心下痞硬？曰∶此非里热，乃下之早，　
因作痞。里虚协热而利，表又不解，故与桂枝人参汤和里解表。若夫伤寒发热汗出不解，心下痞硬，呕吐而　
下利者，表和而里病也；以心下痞硬，故为实，当　
以大柴胡下之。二者心下痞硬虽同，而虚实之证有别，故用药有攻补之异。○又问∶大柴胡若内烦里实者，固宜　
用也；其呕而下利者亦用之，何也？夫治病节目，虚实二者而已。里虚者虽便难而勿攻，里实者虽吐利而可下。　
《经》曰∶汗多则便难脉迟，尚未可攻，以迟为不足，即里气未实故也。此以大柴胡主之。凡吐、利、心腹濡　
软为里虚；呕吐而下利，心下痞硬，为里实也，下之当然。况太阳病过经十余日，及二三日下之，后四五日柴　
胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。二节病证虽有　
参差，其里实同一机也。皆与大柴胡者，宜也。（张兼善）　
问∶此理中加桂枝也。设遇此证，解表用桂枝可也，协热利而用理中，人所不敢，仲景神明，必有妙义欤？　
答∶太阳经表邪未解而误下，以致协热而利，心下痞硬，设腹中利止，则里邪可从里解，乃利下不止，是里邪　
漫无解期也。设胸中结开，则表邪可从表解，乃心下痞硬，是表邪漫无解期也。此际欲解表里之邪，