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第54章

599-医述-第54章

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或紫或黑,此阳败而然,故多无热证。盖脾统血,脾虚则不能收摄;脾化血,脾虚则不能运化。是皆血无所主, 
因而脱陷妄行,速宜温补脾胃,以寿脾煎、理中汤、养中煎、归脾汤;气陷不举而血不止者,宜补中益气汤、 
举元煎。○血滑不止者,或因病久而滑,或因年衰而滑,或因气虚而滑,或因误用攻击以致气陷而滑。凡动血之 
初,多由于火,及火邪既衰,而仍不止者,非虚即滑也。凡此皆当以固涩为主,宜胜金丸、香梅丸。然血滑 
不止,多由气虚,宜以人参汤送之,或补中益气汤、归脾汤、举元煎、理中汤加乌梅、文蛤、五味子之类主之。(张景岳) 
便血一证,古有肠风、脏毒、脉痔之分,其见不外乎风淫肠胃、湿热伤脾二义,不若《内经》谓阴络伤及 
结阴之旨为精切,仲景之先便后血、先血后便之文尤简括也。阴络即脏腑隶下之络,结阴是阴不随阳之征,以 
先后分别其血之远近,就远近可决其脏腑之性情,庶不致气失统摄,血无所归,如漏卮不已耳。肺病致燥涩, 
宜润宜降,如桑麻丸及天冬、地黄、银花、柿饼之类;心病则火燃血沸,宜清宜化,如竹叶地黄汤及补心丹之 
类;脾病必 
湿滑,宜燥宜升,如茅术理中汤及益气汤之类;肝病有风阳痛迫,宜柔宜泄,如驻车丸及甘酸和缓之剂;肾 
病见形消腰折,宜补宜填,如虎潜丸及理阴煎之剂;胆逆则木火煽营,有桑叶、山栀、柏子、丹皮之清养;大 
肠为燥腑,每多湿热风淫,如辛凉苦燥之治;胃为水谷之海,多气多血之乡,脏病腑病无不兼之,宜补宜和, 
应寒应热,难以拘执。若努力损伤者,通补为主;膏粱蕴积者,清疏为宜。痔疮则滋燥兼投,中毒须知寒热。 
余如黑地黄丸以治脾湿肾燥;天真丸以大补真气真精;平胃、地榆之升降脾胃;归脾之守补心脾;斑龙○以温 
煦奇督;建中之救复生阳;枳、术之疏补中土;禹粮、赤脂以堵截阳明;五仁汤复从前之肠液;养荣法善病后 
之元虚。此皆祖古方而运以匠心,为后学之津梁也。(《临证指南》) 
便血下久,则涣散无统,药中须兼用乌梅为妙。盖乌梅味酸,酸以收之,如今人染红用红花,非此不得颜 
色。○肠风下血,用炮姜佐血药者,以血见黑则止,亦水火既济之理。 
x脉候x 
尺脉芤涩,关脉微缓,俱为便血。脉小留连者生,数疾浮大者死。右关沉紧,是饮食伤脾,不能摄血而下 
走也;右寸浮洪,是积热肺经,下传大肠而便血也。(《证治汇补》) 
x选案x 
一人患肠风下血,久服四物、芩、连、槐花,屡发不止,面色萎黄,诊脉浮缓。此土虚风湿交乘也。治用 
苍术、茯苓、参、 、升、柴、防风,四剂而血止,改用十全大补汤调理而愈。(李士材) 
韩晋度患痛泻下血,或用香连丸,遂饮食艰进,少腹急结,小便癃闭,面色萎黄,昼夜去血五十余度,脉 
沉细紧,所下之血 
瘀晦如苋汁。与理中汤加肉桂,一剂溺通,少腹即宽,再剂血减食进,四剂泻止三、四次,更与补中益气加炮 
姜而康。(张路玉) 
x附方x 
治肠风下血方 用猪肠一根洗净,装入炒槐花,两头线扎,瓦罐醋煮,杵丸,每服三十丸,温酒送下,奇验。 
又方 用豆腐浆加醋二、三匙,空心服之。腐浆清火,醋敛血故耳。 
又方 用臭椿树根皮、党参二味,等分,烘干研末,大枣煮去皮核,取肉杵丸,每早服三钱,开水下,治 
便血日久,神效。 

卷六·杂证汇参
溺血
属性:x经义x 
胞移热于膀胱,则癃、溺血。○悲哀太甚,则胞络绝,胞络绝则阳气内动,发为心下崩,数溲血也。(《素问》) 
x哲言x 
溺血所出之由有三,从溺孔出者二,从精孔出者一。(张景岳) 
溺血全无疼痛,血从精窍而出,非若血淋茎痛血从溺窍而出也。(《证治汇补》) 
溺血者,盖心主血与小肠合,血之流行,周遍经络,循环脏腑,若热聚于膀胱,血渗入脬,故从小便而出 
也。(钱仲阳) 
《经》云∶悲哀太甚,则胞络绝,阳气内动,发为心下崩,数溲血也。又云∶胞移热于膀胱,则癃、溺血。 
是溺血未有不本于热者。陈无择以为心肾气结所致,不思血虽主于心,其四脏孰无血以为养?所尿之血,岂拘 
于心肾气结者哉?推之五脏,凡有损伤妄行之血,皆得如心下崩者,渗于胞中;五脏之热,皆得如膀胱之移热者, 
传于下焦。何以言之?肺金者,肾水之母,恃之通调水道,下输膀胱者也。肺有损伤,妄行之血若气逆上者, 
既为呕血矣,气不逆上,如之何不从水道下降入于胞中耶?其热亦直抵肾与膀胱可知也。脾土者,胜水之贼邪 
也。水精不布,则壅成湿热,陷下伤于水道,肾与膀胱俱受其害,害则阴络伤,伤则血散入胞中矣。肝属阳, 
主生化,主疏泄,主藏血;肾属阴,血闭藏而不固,必渗入胞中,正与《内经》所谓肝伤血枯,时时前后血者 
类也。大抵溲血、淋血、便血三者,虽前后阴所出之窍有不同,然于受病则一,故治分标本亦一也。维引导佐 
使,各走其乡者,少异耳。(《证治准绳》) 
大便下血不死;小便下血多死;年过七旬,服药无效。(许宣治) 
x补编x 
溺孔之血,其来近者,出自膀胱,其证溺时必孔道涩痛,小水热赤不利。此多以酒色欲念,致动下焦之火 
而然。常见相火妄动,逆而不通者,微则淋浊,甚则见血。《经》曰∶胞移热于膀胱,则癃、溺血。治宜清利 
膀胱之火。○溺孔之血,其来远者,出自小肠,其证溺孔不痛,血随溺出,或痛隐于脐腹,或热见于脏腑。盖 
小肠与心为表里,此丙火气化之原,清浊所由分也。无论焦心劳力,浓味酒浆,而上中二焦之火,凡从清道 
以降者,必皆由小肠以达膀胱,治须随证察因,以清脏腑致火之原。○精道之血,必自精宫血海而出于命门。 
盖肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。凡劳伤五脏,或五志之火,致令冲任动血者,多从精道而出。何以辨之? 
但辨在小肠者,必从溺孔出;病在命门者,必从精孔出。凡于小腹下,精泄处,觉酸痛而出者,即是命门之病。 
治法与水道不同,盖水道之血宜利,精道之血不宜利;涩痛不通者宜利,血滑不痛者不宜利也。(张景岳) 
尿血,虚者居多,有火亦能作痛,当与血淋同治。清之不愈,专究乎虚,上则主于心脾,下则从乎肝肾, 
久则主于八脉。(《临证指南》) 
溺血治法∶暴病实火,宜甘寒清火;房劳虚损,宜滋阴补肾;病久中枯,非清心静养不可治也。(《证治汇补》) 
肾阴亏损,下焦结热,血随溺出,用六味汤加牛膝以镇阳。○溺血日久,屡用清利药不效,补中益气汤加 
车前良验。(《见闻录》) 
x脉候x 
溲血形脱,脉小劲者逆也,脉搏者亦逆也。(《证治准绳》) 
x选案x 
予治一人溺血,二、三年一发,服补中益气汤加黄柏、山栀,数剂而止。又治一人尿血成条,药皆不应而逝。(许宣治) 
内弟顾元叔溺血,溺孔疼痛,周身麻木,头旋眼黑,手足心经脉绌急酸麻,脉弦细数,两尺搏坚。与 
生料六味汤加牛膝、门冬,服之辄效,但不时举发,复以六味汤合生脉散,用河车熬膏丸服而痊。○一商夏月过 
饮烧酒,溺血,服益元散、六味汤,均不效。予用导赤散,三啜而愈。○宋孝先年七十余,溺血点滴涩痛,诸药 
不效,云是壮岁鳏居,绝欲太早之故。令以绿豆,水浸捣汁,微温,日服一碗而愈。煮熟即不应。(《张氏医通》) 

卷七·杂证汇参
脾胃
属性:x经义x 
脾胃者,仓廪之官,五味出焉。○平人之常,气廪于胃。人无胃气曰逆,逆者死。○脾与胃,以膜相连耳, 
而能为之行其津液。○饮食劳倦则伤脾。○脾病者,善饥,肉痿,身重,足不收,行善 ,脚下痛;虚则腹满, 
肠鸣,飧泄,食不化。(《素问》) 
人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆赖以受气;其清者为营,浊者为卫。(《灵枢》) 
x哲言x 
胃中元气盛,则能食而不伤,过时而不饥。脾胃俱旺,则能食而肥。脾胃俱虚,则不能食而瘦;或少食 
而肥,虽肥而四肢不举,盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者,胃伏火邪于气分则能食,脾虚则肌肉削,即食 
也。夫饮食不节则胃病,胃病则气短,精神少而生热;胃既病,则脾无所禀受,故亦从而病焉。形体劳役则 
脾病,脾病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻;脾既病,则胃不能独行津液,故亦从而病焉。大抵脾胃虚弱, 
阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生,此阴盛阳虚之证。大法云∶汗之则愈。用辛甘之药,当升当 
浮,使生长之气旺。言其汗者,非正发汗也,为助阳也。○《经》言∶人以胃气为本。盖人受水谷之气以生, 
所谓清气、营气、卫气、春升之气,皆胃气之别称也。夫胃为水谷之海,饮食入胃,游溢精气。上输于脾,脾气 
散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。若饮食失 
节,寒温不适,则脾胃乃 
伤。喜怒忧恐,损耗元气。脾胃既衰,元气不足,而心火独盛。心火者阴火也,起于下焦,其系系于心,心 
不主令,相火代之。相火者,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下 
流于肾,阴火得以乘其土位,故气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒而生寒热, 
此皆脾胃之气不足所致也。然与外感风寒之证颇同而实异∶内伤脾胃,乃伤其气;外感风寒,乃伤其形。伤其 
外为有余,有余者泻之;伤其内为不足,不足者补之。内伤不足,苟误认外感有余,而反泻之,则虚其虚也。 
惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣。《经》曰∶劳者温之,损者温之。又云∶甘温能 
除大热。大忌苦寒,损其脾胃。(李东垣) 
人以水谷为本,脾胃为养生之本,东垣独知其义,发为《脾胃论》,垂惠后世,开导末学之功诚非小矣。 
独怪其论中有矛盾之谈,如曰∶饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤。此因喜怒忧恐,损耗元气,资助心火,心不 
主令,相火代之;相火者,下焦包络之火,元气之贼也;火与元气不两立,火胜则乘其土位,所以为病。若此 
数语,则大见矛盾矣。观其前条,则虑阳气之受伤,故曰大忌苦寒之药。此节又云火胜之为病,更当何法以治 
之?夫元气既损,多见生阳日缩,神气日消,何以反助心火?脾胃属土,得火则生,何谓火乘土位?且人之元 
气,本贵清和,寒固能病,热亦能病。然热伤元气,而因劳动火者,固常有之。若因劳犯寒,而寒伤脾胃者, 
尤酷尤甚。第热证显而寒证隐,故热证易见,而寒证不觉也。真热证犹易辨,而假热证尤不易辨也。矧元气属 
阳,火其类也,而热为同气,邪犹可制;阴为阳贼,寒其仇也,而生机被伐,无不速亡。故《经》云少火生气, 
未闻少寒生气也;又云避风如避箭,未闻避热如避箭也。由此观之,则何不曰寒与元气不两立,而反云火与元 
气不两立呼?再考补中益气等方,每用升、柴,此即培养春生之意;而每用芩、连,亦即制火之意。 
第以二、三分之芩、连,固未必即败阳气;而以五、七分之参、术,果即能斡旋元气呼?○脾胃有病,自宜治 
脾胃。然脾为土脏,灌溉四旁,是以五脏中皆有脾气,而脾胃中,亦皆有五脏之气,此其互为相使,有可分而 
不可分者在焉。故善治脾胃者,能调五脏,即所以治脾胃也。能治脾胃,而使食进胃强,即所以安五脏也。今 
人止知参、苓、枳、术、山楂、麦芽、神曲、浓朴之类,乃为脾胃之药,而不知风寒湿热,皆能犯脾,饮食劳 
倦,皆能伤脾。如∶风邪胜者,宜散之;寒邪胜者,宜温之;热邪胜者,宜寒之;湿邪胜者,宜燥之;饮食停积 
者,宜行之;劳倦内伤者,宜补之。然脏腑虽分十一,而同有阴阳,同此血气。矧太阴常多血少气,阳明常多 
血多气,使此中之血瘀,则承气、抵当之类,总属脾胃之药;使此中之血虚,则四物、五物、理阴、五福之类, 
又孰非脾胃之药乎?再若五脏之邪,皆通脾胃,如肝邪之犯脾者,肝脾俱实,单平肝气可也;肝强脾弱,舍肝 
而救脾可也;心邪之犯脾者,心火炽盛,清火可也;心火不足,补火以生土可也。肺邪之犯脾者,肺气壅塞, 
当泄肺以苏脾之滞;肺气不足,当补肺以防脾之虚。肾邪之犯脾者,脾虚则水能反克,救脾为主;肾虚则启 
闭无权,壮肾为先。至若胃司受纳,脾主运化,若能纳而不化,此脾虚之兆易见;若既不能纳,又不能运,此脾胃之气俱已大亏,即速用十全大补、六味回阳等剂,尤恐不及,而尚欲楂、苓、枳、术,冀为脾胃之永赖乎? 
是以脾胃受伤,但使能去其伤者,即是脾胃之药。此中理奥机圆,诚有非言能尽悉者也。(张景岳) 
脾胃之论,莫详于东垣。所着补中益气、调中益气、升阳益胃等汤,诚补前人之未备。察其立方之意, 
因以内伤劳倦为主;又因脾乃太阴湿土,且胃阳衰者居多,故用参、 以补中,二术以燥湿,升、柴升下陷之 
清阳,陈皮、木香理中宫之气滞,脾胃合治,用之得宜,效诚桴鼓。盖东垣之法,不过详于治脾,略于治胃耳。 
后人宗其意,竟将脾胃总论,即以治脾之药笼统治胃。 
今观叶氏书,始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土,脾属己土,戊阳己阴,阴阳之性有别也。脏宜藏,腑宜通, 
脏腑之体用有殊也。若脾阳不足,胃有寒湿,一脏一腑,皆宜于温燥升运者,自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏, 
胃有燥火,则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云∶纳食主胃,运化主脾;脾宜升则健,胃宜降则和。又云∶太 
阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。仲景急下存津,其治在胃;东垣大升阳 
气,其治在脾。此等议论,实超出千古。故凡遇禀质木火之体,患燥热之证,或病后热伤津液,以致虚痞不食, 
舌绛咽干,烦渴不寐,肌燥 热,便不通爽,此九窍不和,都属胃病,岂可以 、术、升、柴治之乎?所谓胃 
宜降则和者,非辛开苦降,亦非苦寒下夺,以损胃气,不过甘平,或甘凉濡润,以养胃阴,则津液来复,使 
之通降而已矣。此义即宗《内经》所谓六腑者,传化物而不藏,以通为用之理也。总之,脾胃之病,虚实寒热, 
宜燥宜润,固当详别,其于升降二字,尤为紧要。盖脾气下陷固病,即不下陷,但不健运,已病矣。胃气上逆 
固病,即不上逆,但不通降,亦病矣。(《临证指南》) 
东垣治脾胃之法,莫精于升降。夫升降之法易知,而升降之理难明。《经》曰∶脾胃者,仓廪之官,五 
味出焉。盖脾主运化,其用在于无形,其属土,地气上腾,然后能载物,故健行而不息,是脾之宜升也明矣。 
胃者,水谷之海,容受糟粕,其主纳,纳则贵下行,譬如水之性莫不就下,是胃之宜降也又明矣。又曰∶清气 
在下,则生飧泄;浊气在上,则生 胀。夫清气何?盖指脾气而言,不然何以在下则飧泄也?其浊气何?盖 
指胃气而言,不然何以在上则 胀也?是非可为脾升胃降之一确证欤。由此而推,如仲圣所立

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