郝万山讲伤寒论59～65-第3章

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”，那是寒邪退，阳气得以伸张，所以手足就转暖了。

“脉紧反去”这不正是提示了邪气退吗？“为欲解也，虽烦”，正邪相争有一点烦，但是这个“下利必自愈”，你把寒湿邪气驱除出体外了，这个下利自个儿就好了，阳气也得以伸张就完全恢复了。这是少阴寒化的一种自愈证。这个证候它不是以正虚为主，而是以邪盛为主。我们在太阴病篇中学过一条，说“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。还记得吗？那是寒湿腐浊气阻滞于太阴，当太阴阳气恢复以后，驱逐邪气外出，表现了下利自愈，通过大便排出体外，然后这种下利必自止。而少阴病篇的第287条，也是寒浊在少阴，在体内，这种病通过什么途径把邪气排出体外，也通过下利的方式。所以太阳病自愈是自汗、自衄、战汗，使邪从外解。

三阴病属于里证，它要自愈的话，它不能通过汗解，它通过自利。

287条我们就讲这么多。之所以可以自愈，它不是真阳衰微的少阴寒化证，它是寒盛伤阳的少阴寒化证。

288条：“少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治”。

这一条我们应当这么读：“少阴病，下利，恶寒而踡卧”，这是个寒盛的表现。“若利自止，手足温”，这是阳气恢复的表现，当然这个病是可以治疗的。因为阳气没有衰竭，还有恢复的苗头。而下利自止了，这是寒邪已经排出体外的表现。

289条：“少阴病，恶寒而踡卧”，这是寒邪盛的表现。“时自烦”，一阵一阵的感到烦热。“欲去衣被者”，这是阳气恢复的表现。所以能够有这种情况，它也是个寒盛伤阳。寒盛伤阳，所以他躺在被窝里，“恶寒而踡卧”，等阳气恢复了，一阵一阵有烦热，“欲去衣被”这种情况预后比较好。以上这三条，应当说都是寒盛伤阳，病证的矛盾主要方面在于寒邪盛。下面讲的阳不回不治证都是以真阳衰微为主。

295条：“少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治”，一派阴寒内盛的表现，而没有阳气恢复的征兆。所以我们讲义上把它叫做纯阴无阳的危候。张仲景看到这种情况，他就说没有办法了，他就走了，不予开方了。那我们今天不是这样子啊，在今天急诊室要全力的中西医结合抢救。如不去抢救的话，那病人的家属会按照医师法去告你的状。

296条：“少阴病，吐、利、躁烦，四逆者，死”，这一条原文，这个“吐，利”是肾阳虚衰，火不暖土所造成的，这里是“躁烦”，“上阴病，吐、利、躁烦”，就是我们以前多次所说过的阴盛则躁，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候肢体出现的躁扰不宁，甚至正气衰亡之前那种撮空理线，循衣摸床，这种躁动是不自知的。再加上四肢逆冷，上过肘而下过膝，一派阴寒内盛，阳不盛阴的表现，当然预后不良。296条要特别注意和我们上节课所学的，吴茱萸汤适应证相区别。吴茱萸汤适应证那条原文是说：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，你看都有吐、利，都有四肢厥冷，都有烦躁，不过296条讲的是躁烦，所以呢你要注意鉴别。我们题库里有一道题，是K型题，它说吴茱萸汤的适应证是什么？底下列了4条，一个是食谷欲呕，属阳明也；一个是干呕，吐涎沫，头痛者；一个是少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者；一个是少阴病，吐利，躁烦，四逆者，列了这4条。第条和第4条，你一定要特别区分开。因为一个是吴茱萸汤的适应证，一个是少阴阳不盛阴的死证。所以我们才说吴茱萸汤证是个少阴病的类似证。

297条：“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死”，这个“下利”指的是阴竭于下，没有东西可拉了，所以它下利止。“头眩”是阳脱于上，为什么头晕呢？虚阳上脱，一阵一阵头晕，所以时时自冒。“冒”字以前我们讲过，《说文解字》说，冒，蒙而前也。就是把脑袋，把眼睛都蒙上，摸着黑往前走，走上一会儿你就头晕了，所以“冒”字可以引申为头晕。

“冒”字也可以引申为遮盖，像我们太阳病篇所说的“发汗后，其人叉手自冒，心下悸，欲得按者”，那个“冒”字就是遮盖，两个手交叉，按护在心前区。而我们现在这里讲的“时时自冒”，这个“冒”字就是指的头晕目眩。那头晕目眩，这里是虚阳上越，阳脱于上的表现，所以条所描述的这个证候，使阴竭于下，阳脱于上，阴阳离决，当然预后极差。仲景说“死”。

298条：“少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死”，这一条显然是正不胜邪，阳绝神亡，“不烦而躁”嘛，肢体躁动不宁，我们刚才说过了，正不胜邪，阳绝神亡。阳气也绝了，人的精神、神气也亡了，所以预后不良。

299条：“少阴病，六七日，息高者，死。”“息”就是呼吸，“高”就是表浅，呼吸表浅，这部正是肾气虚于下，肺气脱于上的表现吗？是一个呼吸功能衰竭的表现。中医认为肺是主吸气的，肾是主纳气的。我们一个正常的人都应当有良好的腹式呼吸，有良好的腹式呼吸这叫能够纳气归根，它的呼吸是有一定深度的，这叫纳气归根。而当呼吸功能衰竭的时候，它就呼吸表浅，气不归根，中医把它叫做肾气绝于下。不能够纳气，肾气绝于下，气不归根，呼吸表浅，那就是肺气脱于上，所以这是预后不良的。

第300条：“少阴病，脉微”，这是阳虚，“细”，这是阴虚，“沉”主病在里，当然“沉”也主阳虚，所以阴阳两虚，这是真阳衰微，阴阳两虚。“但欲卧”和那个“但欲寐”差不多，阴精阳气虚衰，精神失养，意识朦胧，意识淡漠。“汗出”是阳不摄阴，“不烦，自欲吐”，这个“不烦”是真阳衰微，无力和阴相争，不争则静嘛，就像我们在61条所说的“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，这个“不烦”实际上就是不躁，夜而安静的那个不躁。“自欲吐”是阴邪上逆的一种表现。“至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死”，又过了几天以后出现了虚寒的下利，这个烦躁实际上就是躁烦，又出现了“烦躁不得卧寐”，这正是正不胜邪，病人临终前的一种表现。

上述这6条，后世医家把它叫做少阴六死证。我们北京市主治医生的晋升考试，不知道哪个老前辈出的题，说少阴六死证是什么，结果没有一个大夫能回答。你想想我们大夫学《伤寒论》的时候，主要是学它的理、法、方、药，谁去背它的少阴六死证啊。更何况我们今天判断预后，常常是全面考虑，总体把握，中西医结合来诊断，所以对少阴六死证来说，今天在临床上的意义和价值就不是太大。更何况仲景所说的死证，有时候我们今天采取中西医结合的方法来治疗，病人也不一定会死亡，所以这些东西，我们供大家参考就是了，不作为重点要求大家学习的对象。

好，少阴寒化证的主要内容和少阴寒化证的预后，我们就谈完了。

少阴脏证有两大类证候，寒化证谈完了我们就该谈热化证。形成少阴热化证的原因，我们已经说过多次，那就是当病人素体少阴阴虚而阳盛的时候，外邪从阳化热，这就容易出现少阴的热化证。

少阴热化证的第一个证候，303条，黄连阿胶汤证，看原文：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，这个证候，它的主证只有一个：“心中烦，不得卧”，这主要是阴虚火旺，心肾不交，他之所以说“少阴病，得之二三日以上”，是他所看的这个病人得了少阴病两三天以后就出现了精神神志症状。

《伤寒论》中许多条文都写了日期，后世医家在研究这些时间的时候，有的人就说不大好理解，就说这些时间都是约略之词，你不要去拘泥它，这个想法是好的。但是张仲景他所写的这个时间就像我们今天写病历一样，你比方来一个急性膀胱炎的病人或者急性大叶性肺炎的病人，我们就举大叶性肺炎的病人吧，那你在写病历的时候，你第一句话就会写，高热，咳喘三天，这是主诉；第二句就写，三天前这个病人偶感风寒，然后恶寒发热，随后咳喘，然后持续发热，用过什么样的方法，效果不好，然后来住院治疗。如果两千年以后，别人看到你这个病历，也许两千年以后你就成了亚圣了，医中亚圣了。看到你这个病历说，唉，他写的这个两三天，这个发热咳喘三天你不要拘泥它，临床不一定是回事，你生气不生气啊。所以张仲景所记录的这个时间，人家就是客观的病人，就是个病程的记录，所以我们不要往这个上面说，只是个约略之词。他干嘛说约略之词呢？他这个病人就是这样。我说这段话，我想大家听明白这个意思了。所以《伤寒论》中许多这个日期和时间是张仲景观察病人的实际病程。我们在讲少阴概论的时候，曾经提到过一段话，说少阴经的一个分支和心相连，这就沟通了心和肾的相交的关系。在生理情况下心阳下交于肾，我们也把它叫做心火下交于肾，助肾阳以温暖肾水，使肾水不寒。肾水就是肾阴，上奉于心。助心阴以制约心火，使心火不亢，这就叫心肾相交，水火既济，在生理上是一种什么样的表现呢？那就是人的觉醒和睡眠交替发生，兴奋和抑制有规律地交替发生，觉醒的时候精神振作，注意力集中，精力充沛。睡眠的时候，睡眠香甜，能够得到充分的休息，一个这样的人，就是心肾相交的，就是水火既济的。而我们303条讲的是一个病例的状态，他是肾阴虚于下，心火亢于上，阳入于阴谓之寐。该睡觉的时候，该阳入于阴的时候，由于阴虚不能敛阳，由于阳亢不入于阴，这个时候，该睡觉的时候他就睡不着觉。不仅睡不着觉，他还越睡不着越烦，越烦越睡不着。为什么呢？他睡不着觉，他还不是说安静地躺在那眯着眼睛躺着，他一听和他一个床睡的人在打呼噜，狠狠拧他一下，我让你睡，你的呼噜吵得我睡不着。实际上不是人家吵他，而是他自己，他就心烦，越烦越睡不着，越睡不着越烦，所以就辗转反侧，坐卧不宁。

因此仲景才说：“心中烦，不得卧”，不是说不得眠，不得寐，而是不得卧。典型的阴虚火旺，心肾不交的表现，治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤有滋阴清火，泻南补北的作用。泻南补北是什么意思呢？南代表火，北代表水，为什么南可以代表火北可以代表水啊？我以前讲五行的时候曾经说过，当北斗七星的斗柄指着南方的时候，地面上是夏天，这个时候火气当令；当北斗七星的斗柄指着北方的时候，地面上是冬天，这个时候水气当令，所以南和北就代表火和水。当我们看到泻南补北的时候，你就会知道这是泻心火滋肾阴，黄连阿胶汤这个方子，黄连和黄芩这是清心火的，鸡子黄是养心阴、养心血的，阿胶是滋肾阴、滋肾水的。鸡子黄和阿胶都是血肉有情之品，因为阿胶是驴皮熬制的，而鸡子黄是老母鸡下的蛋，那当然是血肉有情之品。它们都是动物药，以有情补有情，比那些草木的沙参、玉竹、麦冬这一些草木滋阴、生津的药效果直接、效果迅速。芍药在这里头干什么用？芍药是养阴的酸味的药，它和鸡子黄这个甘味的药相配，酸甘化阴，可以更好的养心阴、养心血。芍药和阿胶这样的甘味药相配，可以养肾阴，更好地养肾中的津液，这样就构成了一个泻南补北、滋阴泻火的一张方子。“上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽”，烊是什么意思啊？把胶状的药物在热药液中溶解的过程。阿胶、鹿角胶、龟板胶都属于这种服用的方法。烊，把胶状的药物或者胶质的药物在热药液中溶解的过程，就叫烊。你买了这个阿胶在面板上给它砸碎了，放在热药液中很容易溶解，这是上等的，你不要拿大块的，砸碎了放在热药液里面，如果化不掉的，你在火上蒸一蒸，如果还像那个胶一样，能够拿筷子挑起来还化不掉，那是假的，或者说是劣质的。“小冷”把阿胶化了之后，稍稍凉一点。“内鸡子黄”，再把鸡子黄放进去，这里所用的鸡子黄是生的新鲜的鸡蛋的蛋黄。所以把蛋黄放进去之后，“搅令相得”，这么一搅，大家琢磨琢磨，这个药液把阿胶溶解以后，还要稍微凉一凉再放生蛋黄，这个蛋黄它并不能够熟，所以蛋黄处于一个半生不熟的状态，药液就处于一个混悬状态。不是说再加热把蛋黄都蒸熟了，不是这样的。“温服七合，日三服”，所以黄连阿胶汤的服药方法就是比较特殊一些，也比较繁琐一些。这个黄连阿胶汤在什么情况下用？慢性的神经衰弱用它没有效。你说他十年、二十年，每天晚上睡不好觉，或者是入睡困难，或者是早醒，用上效果并不好。

如果这个神经衰弱的病人，得了一次感冒，感冒以后他失眠更加厉害了，而且心烦，烦得厉害，那你用它就有效。

我在冶金医院出门诊，有一个他们的医生的宿舍楼，宿舍里头有一个过去好像是一个艺术家的老太太，她到门诊找我看病，说“郝大夫呀，我已经有20多年的神经衰弱的历史了，可我过去呢，虽然睡不着，也不至于这么烦，这次得了一次感冒发烧之后，我实在是烦得睡不着觉。”我知道神经衰弱这种证候是很难治的，别看它不是什么大病，你要想用中药让她睡得很好，这不容易的。我说：“大妈，我就给您试一试吧。您舌也光红无苔，您脉也细数，我觉得是阴虚火旺，您不要怕药麻烦。”就是黄连阿胶汤的原方，吃了一个礼拜，老太太特别高兴，再来找我的时候带来好几个病人。她说：“郝大夫，这次不是我看病，我把我们这些神经衰弱的老姐妹，都给你带来了。”我说：“大妈啊，您这个情况是很特殊，您过去有神经衰弱，就是因为得了一次发烧之后，引发了阴虚火旺，心肾不交的证候，用黄连阿胶汤有效，可是对这些神经衰弱，我真是说用黄连阿胶汤没有效。”那个老太太说“我过去多年都睡不好觉，经常用安定，吃了你这个药以后，吃到第四天就睡得特别好，安定我都不要了，所以我想你治这个病很好”。当然对于那几个人来说，我也用黄连阿胶汤，后来反馈我的消息说是有的有一点效，有的一点效果都没有。所以黄连阿胶汤怎么用，我们就是对于感冒以后发烧性的疾病以后出现的阴虚火旺、心肾不交的证候，这个时候的心烦不得卧我们可以用。黄连阿胶汤的适应证有心中烦，不得卧。栀子豉汤的适应证有虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼。这两个证候，我们在临床上应当注意区别。栀子豉汤的适应证只有火，它是热郁胸膈，郁热扰心，它只有火没有阴虚。而黄连阿胶汤的适应证，它是阴虚火旺，既有火，又有阴虚。

这是不同的。

少阴化热的第二个方证是阴虚水热互结证，也是我们讲义上的第条的猪苓汤证。猪苓汤的适应证我们在阳明病篇第223条学过，现在少阴病篇的第319条又要学。这个证候它的成因可以有两个：一个是阳明经热误下伤阴，热与水结，这是在阳明病篇第223条学到的。猪苓汤适应证的成因第二个就是少阴阴虚阳亢，外邪从阳化热，然后水热互结。

所以不管是病来自于阳明还是来自于少阴，最终的结果都导