494-伤寒指掌-第11章

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昏语乱。烦躁漱水。皆热伤血络之症也。宜犀角、生地、丹皮、山楂、川郁金、净银花、赤　
芍、连翘、川连之属。以清络中之瘀热。大便秘者。加制大黄尤妙。　
邵评∶此风温症误用辛温发汗。热盛伤营而吐衄之正法。与前二条伤寒吐衄不同。　
若兼胸满而痛者。血瘀于络也。当攻之。犀角、生地、归尾、桃仁、赤芍、楂肉、青皮、降香、　
大黄之属。行之清之。　
邵评∶此治瘀血阻于络中之正法。　
有误发少阴之汗。动其经血。从口鼻耳目中出者。名下厥上竭。不治。有暴吐臭腐之血。名内溃。不治。　

卷三伤寒变症
蓄血（述古）
属性：凡太阳病不解。其邪由经入腑。热结膀胱。则血凝蓄。血瘀则心气结。其人故如狂。　
血自下者愈。邪从血下而解也。其外不解者。当先解其外。宜桂枝汤。外已解。但少　
腹急痛者。是蓄血也。桃仁承气汤下之。　
邵评∶太阳邪热。不从表出。随经入腑。腑者膀胱也。腑有余热。则经中之血。与热　
相搏。蓄于下焦。名曰蓄血。热邪上熏于心。故其人如狂。若血不结而下出。则热　
随血下而愈。如不愈。而少腹急结者。必用攻法以去之。欲用攻法。须先审其外　
症。如外不解而攻之。血虽去。而外邪复入于里也。故必先解外邪。外邪已。而但　
少腹急痛者。是蓄血也。用桃仁承气汤。以下血散热。乃先表后里之治法也。然此治蓄血之轻症。　
太阳病六七日。表症仍在。脉微而沉者。病邪向里也。反不结胸者。热结下焦也。其　
人发狂。少腹硬满。小便自利者。以太阳随经瘀血蓄于里也。抵当汤下之。则愈。　
同一蓄血。桃仁承气治瘀血将结之时。抵当治瘀血已结之后。　
邵评∶太阳六七日。表症仍在。而脉微沉。是经邪陷入太阳之府也。反不结胸而　
发狂。其邪不在上。而热瘀下焦血分也。夫蓄血而致发狂。热势攻心。非用单刀　
直入之将。必不能斩关取胜。是舍抵当逐血一法。更有何药破其坚垒哉。然此　
蓄血之重症。故用抵当汤直攻其血。而罔顾表症。与上条先表后里不同。　
又评∶此条经文表症仍在下。当有而反下之之句。误下。热邪自经入腑。结于膀　
胱而下焦蓄血。不成血结胸病。则知觉昏昧。故发狂。此经病传腑。表病传里。气　
病传血。上焦病而传下焦也。少腹居下焦。为膀胱之室。瘀血留结。故硬满。小便　
自利者。病不在气。而在血也。下其血而气自舒。攻其里而表自解矣。　
太阳病身黄。脉沉结。少腹硬。小便不利者。为无血也。此湿热不行之故。小便自利。　
其人如狂者。血症谛也。　
邵评∶身黄脉沉结。少腹硬。水病血病皆有之。小便不利。知水与热结。为无血而　
有水。五苓散症也。若小便自利。其人如狂。乃热与血蓄于下焦。为有血无水。抵　
当汤症也。故太阳热入膀胱。有水结血结之分也。　
阳明病其人喜忘者。必有蓄血。盖心主血。血凝。则心气结。而失其官矣。故喜忘。此　
素有瘀血。非伤寒所得者。屎虽硬。大便反易。其色必黑。以浮血随便而下故也。俱宜抵当汤下之。　
邵评∶此借发黄小便不利。以辨蓄血之小便自利。瘀血是病根。喜忘是病情。此　
阳明未病前症。夫心为血之主。瘀血与热蓄积既久。上干于心。故令喜忘。屎硬　
者大盒饭难。今大便反易而黑色。是宿血瘀蓄之故。以此大便反易之机。因究　
其色之黑。乃得其病之根。因知前此喜忘之病情耳。当用抵当汤入血破结之剂。下其瘀血。　
血去。热亦不留矣。　
伤寒有热。少腹满。应小便不利。今反利者。为有血也。当下之。不可峻药。宜抵当丸。　
缓下其血。（以上述仲景论兼参来苏集类方注释之）　
邵评∶有热。身热而表症仍在也。少腹满。热入下焦也。但满而不硬。其人未发狂。　
何以知其有血。但热入下焦而少腹满。应小便不利。今小便利。预知其有蓄血　
也。盖少腹之满。比硬稍轻。当小其制。故用丸以缓之。　
又评∶此预蓄血。亦以小便之利与不利验之。上条以便易而黑。定其为蓄血。此　
条以小便反利。辨其为蓄血。审症之精。极当细玩。　
蓄血一症。虽病在血分。亦须分别阴阳治之。如血瘀上焦为阳。血蓄下焦为阴。太　
阳失表。热瘀于里。血蓄下焦为阳。太阳误下。阳气下陷。血蓄下焦为阴。　
邵评∶蓄血有阴阳之分。在上焦者为阳。在下焦者为阴。上焦由太阳失表。热与　
血瘀。下焦由太阳误下。阳气下陷。　
上焦蓄血。因不得汗。不能发斑。而蓄血也。其脉人迎必紧。紧者。数而有力之象也。　
外症面红舌燥。发躁欲狂。或头摇目瞪。大便下血水。两手除食指之外。其余各指　
皆抽掣是也。宜犀角、桃仁、生地、赤芍、归尾、丹皮、丹参、郁金之类。清之行之。　
邵评∶蓄血上焦。有阳症而无阴症。治以清热破血之法。蓄血下焦。有阴症阳症　
之不同。非比上焦蓄血。有阳症而无阴症也。下焦阳症。由邪热内入下焦。热邪　
与瘀血蓄结膀胱。用攻血攻下治之。　
下焦阳症蓄血即仲景所称热结膀胱之症。桃仁、大黄之属。下之是也。若下焦阴　
症蓄血。乃因误下。阳气下陷。阴血受伤。血因寒而凝也。其见症面白目青。眉皱目　
瞪。寒战口噤。舌苔白滑。大便下血水。两手除食指之外。其余各指皆抽掣是也。宜　
温补之。如人参、附子、白术、当归、肉桂、桃仁、升麻、炙草之类。温补以升阳气。如服药　
后。寒噤稍止。一二时复作者。此药力不及。再进之。以续阳气。寒噤得止者生。不已　
则死。（参伤寒第一书）　
凡蓄血症。大便下血水。见粪者生。不见者死。　
邵评∶下焦阴症蓄血。由于误下。正气受伤。阳虚气陷。阴血凝蓄。此阴寒症也。与　
阳邪内结而蓄血者。大为不同。医者极当留心。　

卷三伤寒变症
热入血室（附）
属性：妇人伤寒。当经水适来适断之时。热邪乘虚而入血室。其证昼日明了。夜则谵语。　
如见鬼状。若发热恶寒。日轻夜重。小腹胀满者。血为热瘀也。当用柴芩、紫苏、荆芥、　
当归、川芎、益母、香附、楂肉、丹参、丹皮等。和血散邪药。下咽即得汗而解。有汗者为　
表虚。前方去紫苏。加桂枝和解之。寒热如疟者。前方亦加桂枝和解之。若厥而下　
利者。此非热邪。乃为寒邪所袭也。前方去黄芩。加桂枝、干姜温散之。烦渴者。属里　
热。去紫苏、香附。加黑栀子清之。若小腹硬满作痛。当以逐瘀为急。前方去紫苏。加　
桃仁、红花、延胡、牛膝等。攻以行之。（合参金鉴第一书）　
邵评∶血室者。营血停留之所。经脉集会之处。即冲脉所谓血海是也。其脉起于　
气街。并少阴之经。挟脐上行。至胸中而散。妇人经水来。则血下行。血下则经脉　
空虚。热邪乘虚而入血室也。昼属阳而主气。暮阴而主血。热邪入血室而为病。　
故昼轻而暮重。夫血室虽冲脉所属。而心君属血室之主。热入其室。其主必昏。　
故有谵语。肝藏血而藏魂。血去热入则肝虚。魂不安而妄见。故如见鬼状。少腹　
是冲之部分。邪入于卫。冲血室。血与热邪积蓄于中。故小腹胀满也。用散邪行　
血之剂。邪去经调。其病自解。　
又评∶热入血室而谵语。其病由肝。故仲圣有刺期门穴法。以泻肝之募。恐人见　
谵语。误认阳明胃腑之症。故又戒曰。无犯胃气及上焦。必自愈。　

卷三伤寒变症
痞（述古注释参来苏集）
属性：痞与结胸。同为硬满之症。当以痛为辨。满而硬痛为结胸。为实热。宜陷胸法治　
之。满而不痛为痞满。为虚热。宜用泻心法治之。然结胸未甚。亦以泻心法治之　
足矣。盖实者为结胸。虚者为痞满。两症兼参可也。　
邵评∶痛者为结胸。不痛者为痞。痞属虚而无形。结胸为实而有形也。　
论曰。伤寒五六日。呕而发热。柴胡症具。而以他药下之。但满而不痛。此为痞。宜半夏泻心汤。　
邵评∶此少阳病误下而成痞结之症也。呕而发热。小柴胡症也。设有下症。亦宜　
大柴胡。而以他药下之。误矣。　
此因误下。寒反入里。阻君火之热化。而结无形气痞。故用干姜散寒。芩连泄热。　
半夏散结止呕。参草补胃气。以助半夏开寒结。而痞自解。　
伤寒中风。医反下之。其人下利日数行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞硬而满。干呕心　
烦。不得安。医见心下痞。谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非热结。但以胃中虚。客气　
上逆。故使硬也。甘草泻心汤主之。　
邵评∶邪盛于表。医误下之。而下利腹鸣。完谷不化。肠胃之里虚可知矣。心下痞　
硬而满。干呕而心烦不得安。是表间邪热。因误下而内陷于心间。上攻而复下　
注。非中气之空虚。何致致邪气之淫溢若此。则痞为虚痞。硬为虚硬。满为虚满　
也。明矣。医者不识是虚。以为结热未尽。而复误下之。是已虚而益虚也。虚则胃　
不化而邪上逆。痞满更加矣。故复申明。上文之症曰。此非结热。以胃中虚。客气上逆。故使硬也。　
此痞因胃虚水气上逆。火气不得下降。结而为痞。故以甘枣和胃之阴。半夏启　
胃之阳。坐镇中州。不使下焦客气上逆。仍用芩连以泻已逆痞气。　
伤寒大下后。复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解乃可攻　
痞。解表宜桂枝汤。攻痞宜大黄黄连泻心汤。　
邵评∶大下复汗。正虚邪入而心下痞。似宜治痞。然外有恶寒之症。邪虽入里。而　
表犹未解。内外俱病。不可轻攻其痞。当先以桂枝汤解其表。后用大黄黄连泻　
心汤攻其痞。不然。恐痞不解。而表邪复入于里。病益增重耳。此先表而后里之　
治法。至大黄泻心汤。治君火亢甚。不得下交于阴。而成痞也。　
此君火亢甚。不得下交于阴而成痞。故药不煎而泡。欲其轻扬清淡以涤之。用其气。不用其味也。　
心下痞。大便硬。心烦不得眠。恶寒汗出者。附子泻心汤主之。　
邵评∶痞而便硬。心烦不眠。里之邪热有余也。而复恶寒汗出者。表阳虚而正不　
足也。故用三黄以泻热。加附子以复其阳气也。虽然。此邪热有余。而正阳不足。　
设治邪而遗正。则恶寒益甚。或补阳而遗热。则痞满愈增。不得已。用寒热并投。　
补泻互治之法。三黄寒而生用。附子热而煮汁。生熟异性。寒热异气。合和与服。　
各奏其功。亦一片苦心也。　
此热在三焦。故用三黄泄热。恶寒汗出。又虑亡阳。故即用附子彻上下以温经。　
附子别煮取汁者。取三黄之气轻。取附子之力重也。　
伤寒汗解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣下利。生姜泻心汤。　
邵评∶汗解之后。胃中不和。既不能营运真气。又不能消化饮食。症见心下痞硬。　
干呕食臭。是中焦不和。不能消谷。故令人噫嗳。胁下有水气。腹鸣下利。是土虚　
不制水。而水邪为患。实则胃气不和。是太阳之余热。挟阴寒之水气。内侵而处　
其中也。故以泻心开痞。主生姜散水。　
胃藏津液。发汗则津液亡。故胃不和而成痞。生姜能生发胃中升腾之气。故名　
汤。佐以人参、甘枣。则益胃气以生津液。干姜、半夏破阴以导阳。芩连泻阳以交　
阴。通方破滞宣阳。亦泻心之义。　
邵评∶观此条。可见痞症不皆由误下而成。有汗后津液干。脾胃气虚。阴阳不得　
升降而成痞者。用生姜泻心汤。以开痞清湿热。兼助脾胃之气也。　
伤寒发汗。若吐若下解后。心下痞硬。噫气不除者。旋复花代赭石汤主之。　
邵评∶发汗吐下。火邪已去。而心下痞硬。噫气不除者。心气大虚。表寒乘虚结于　
心下。心气不降而上出于口也。乃中虚胃弱而不和。痰气上逆之症。用此汤补　
中和胃而止虚逆。方中旋复花味咸。咸以软坚。行水下气。代赭味苦质重而降　
逆气。半夏、生姜辛温而消痰行水。参、甘、大枣甘温补中而和胃气也。　
此因三法后。心气虚。不可复用泻心。故制此汤以散结消痞。　

卷三伤寒变症
痞满（新法叶案）
属性：按胃居心下。心下痞。即胃痞也。不曰泻胃。而曰泻心。恐人误认为传入阳明。而　
以治阳明法治之也。伤寒误治成痞。五泻心法已尽。但此外尚有暑、湿、痰、食、痧秽、凝结成痞者。亦宜兼参。　
如膈闷心烦。痞满而喘急者。热痰内闭也。宜栀豉汤。加川郁金、栝蒌仁、枳实、杏仁之类。开之宣之。　
邵评∶此痰热内结于肺之正法。　
如脘中痞闷。而兼头胀目黄。脉象濡涩者。此暑湿伏邪凝滞胸中也。宜清疏中宫。　
川连、枳实、半夏、浓朴、郁金、草蔻、滑石粉、茯苓皮之类。　
邵评∶此暑邪挟湿凝滞肺胃之正法。　
如脘中痞闷。身热口渴。舌苔白燥者。此暑邪阻于气分也。宜滑石粉、川郁金、枳实、　
橘红、黄芩、知母、桔梗、竹茹之类。以清气分之热。痞自开矣。　
邵评∶此暑热入于肺卫之正法。　
如脘痞满闷。舌苔白腻。脉濡缓。口不渴者。此湿邪阻于气分也。法宜开泄。用二陈　
汤去甘草。加茅术、白蔻、郁金、枳实、浓朴、杏仁、通草之属。以开湿结。痞满自除。　
若触秽暑。兼挟食滞。脘中痞满。饱闷呕恶。腹中板痛。亦宜清疏中宫。如广藿梗、川　
郁金、川连、枳实、白蔻、浓朴、木香汁、生楂肉、莱菔子之类。　
邵评∶此暑湿挟食。滞伏中宫。中上二焦。又吸秽浊。阻滞气机之正法。　
若秽暑挟食。结于下焦。二便不通。胸腹胀满。痛楚难忍者。非枳实、大黄、承气辈不除。　
邵评∶此暑秽食滞。结于下焦之正法。　
若怒动肝火。或怒后加餐。而成痞满。或结于左胁之下。舌黄口渴。脉弦数。或兼胁　
痛吞酸。左金、加川郁金、枳实之类主之。　
邵评∶此肝火挟食。阻滞气机而成痞满之正法。　
若暑湿之邪未清。误投补剂。以致胸膈胀满。脘中痞闷硬痛。几成结胸者。亦宜泻　
心法治之。如二陈、枳实、浓朴、川连、楂肉、郁金、莱菔子、木香汁之类。　
邵评∶此暑湿未清。误用补药。与邪相结。几成重病之正法。　

卷三伤寒变症
结胸（述古）
属性：伤寒病发于阴。下之太早。则成痞硬。病发于阳。下之太早。则成结胸。均为表邪。乘　
虚入里而成。硬满。按之不痛者为痞满。属虚邪。硬满。按之大痛者为结胸。实邪也。　
因热入有浅深。故结胸分大小。从心下至小腹。硬满而痛不可按者。为大结胸。其　
脉沉紧。其症但头汗出。项强如痉。此由太阳失表而误下。邪入胃中。与不得化汗　
之水气相结而成也。夫太阳寒水之气。结于阳明。当以大陷胸汤猛烈之剂。竟从　
阳明攻陷。大黄陷热结。甘遂攻水结。佐以芒硝之咸。制二者之苦。不令直行而下。　
使其引入硬满之处。软坚破积。导去热邪。　
邵评∶此推原结胸与痞之故。下之太早一句。是此二症之关键。病发于阴。误下　
而热不得散。则为痞硬。病发于阳。误下而热邪内陷。则为结胸。所以然者。病邪　
在经。本当发散。而反下之。里气则虚。邪气因入。而与饮相搏为病也。但痞满而　
按之不痛者。乃无形热结。故曰虚邪。硬满而按之大痛者。乃有形之邪热。结于　
胸中。故曰实邪。若大结胸邪入深。故硬痛从心下至小腹。小结胸邪入浅。故痛只在心下。此明所以成结　
胸与痞之因。结胸有大小之分。痞与结胸。有虚实之别。误下而邪内入。水邪结于胸胁。热邪入于肠胃。