494-伤寒指掌-第12章
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胸与痞之因。结胸有大小之分。痞与结胸。有虚实之别。误下而邪内入。水邪结于胸胁。热邪入于肠胃。
为热实结胸。以致心下小腹痛不可按。脉沉为邪入里。紧为水气内结。但头汗出。是水热内结而气上蒸也。
热与水结。胸膈紧实。上连于项。但仰而不能俯。如痉状也。如此脉症。由于太阳经病失表而误下。热
入内实。与水相结。水结于内。则热不能散。热实于内。则水不能行。故用大陷胸汤。甘遂以直攻其水。硝
黄以大下其热也。
又评∶此脉症不异于寒实结胸。故审其为病发于阳。误下热入者。方可用大陷胸汤。若不误下。则热
不入。热不入。则水不结。若胸胁无水气。则邪入阳明而成胃实之症。不作结胸矣。此因误下热入。太阳之
邪随热陷入。与水相结。而成热实结胸。心下至小腹。痛满而不可按。其脉又沉紧。似是大承气症。然满痛虽至
小腹。而尚未离心下。是水热互结。与阳明之燥屎不同。故用甘遂破饮。而不宜枳朴之散气也。若误用承气。
水结不散。其变不可胜言矣。且大结胸着重在热实。外虽无热。内有大热也。太阳误下。成热实结胸。太阴误
下。成寒实结胸。所谓病发于阳。误下热入而成结胸也。
如止在心下。不及胸腹。按之知痛。不甚硬者。为小结胸。其脉浮滑。是水与热邪。凝结痰饮。留于胸膈
脉络间也。故用小陷胸汤。以陷中焦脉络之邪。使从无形之气而散。栝蒌生于蔓草。故能入络。以陷膈上
之痰。半夏成于阴月。故能通阴。以散结气。黄连以陷胸中之热。热解痰开。其结自散。
邵评∶小结胸症。其痛止在心下。不及胁腹。按之不硬者。是痰热搏结于心下。不
因妄下而成也。视大陷胸轻。故立方分大小。其脉浮滑。浮为热而滑为痰也。痰热结于中上二焦。用小陷
胸汤。黄连之清热。轻于大黄之攻下。半夏之涤痰。轻于甘遂之破水。栝蒌之润利。轻于芒硝之软坚。而其
开除胸中之结邪之意。无不同也。且小结胸痰热阻于上中二焦。乃无形之气结。水热结于中下二焦。是有形之实
结。结胸有轻重。故立方分大小。
若结胸。身有微热。头自汗出。胸中漉漉有声者。水结胸也。大陷胸丸主之。
邵评∶水结胸。身有微热。头自汗出。是水气热结于胸胁之间而上蒸也。漉漉有
声者。水与气结而气滞不利也。用硝黄以下微热。葶杏以开气。甘遂以泄水也。
且水结胸。水结因于气结。气结因于热结。以大陷胸丸破结泄水。荡涤邪热。此病在上膈。故加葶杏以开气闭。
若结胸硬满而痛。漱水不欲咽者。血结胸也。由于血瘀不能衄解。或已衄未尽。或
妇人经水适来适断。皆能成之。内实者。桃仁承气攻之。未实者。和血散结治之。（合参来苏集选注金鉴）
邵评∶此条血结胸。由瘀血邪热凝结而成。有已实未实之分。宜辨别施治。
太阴腹满时痛。误下之。成寒实结胸。无热症者。湿气与寒邪所结之痰饮也。三物
白散主之。（参来苏集）
邵评∶太阴寒邪在里而误下之。寒邪与寒药相结。成寒实结胸。与结胸实热者不同。无热症者。不四
肢烦疼也。此非阳邪。无口燥烦渴等见症。故用三物白散温下之剂。以散寒而除实也。
若饮食在胃。未当下而早下之。胸膈高起。手不可近。此食因寒凝。而成结胸。宜理
中加枳实、浓朴之类。温胃和中。不可进寒凉。（参奥旨）
邵评∶食停胃中。在中上二焦。未化糟粕。切不可下。必待其食化成屎。而滞于肠
胃之间者。方可下之。若早下之。寒药与食凝结中宫。而成食滞结胸之症。是必
用温运中阳化滞散结之剂。使中阳健运。食化而寒结自开矣。
结胸又有不因误下而成者。如论云。伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按
之石硬者。大陷胸汤主之是也。此不云下早。但云热实。乃伤寒实邪传里。不因误下而自结聚于胸者也。治法
总当以痞满门诸法。酌其轻重。从乎缓治为当。再用外罨法。以解散胸中实邪。取效尤捷。（参景岳）
邵评∶此热实二字。最宜着眼。热邪传里。填实胸中。而内结既热且实。脉复沉紧。似是大承气症。然结
在心下。而不在腹中。虽按之石硬而痛。亦是水食互结于胸膈。与肠胃之燥粪迥别。故用大陷胸汤硝黄以
下其结热。甘遂以破其水饮也。然此为大结胸而设。若不因误下而邪入于里。或但痞结而不石硬。或按之
不痛者。此结而未实。故不用陷胸。而以痞满门泻心诸法治之。因病未甚。治亦从缓。
又评∶此结胸不由误下而成。是邪热自入于里。与内蓄水饮。及痰食互结于胸中也。
结胸与脏结。皆因下早。邪气入里而成。邪与阳结为结胸。邪与阴结为脏结。结胸
在心之分。脏结在肾之分。结胸可治。阳主生也。脏结不治。阴主杀也。（参来苏集）
卷三伤寒变症
下利（述古）
属性：三阳合病下利。有热无寒。三阴下利。自利属寒。阳邪属热。太阳阳明合病。自下利者。此风邪入胃
也。脉浮而长。所见皆太阳症。以下利故。知与阳明合病也。用葛根汤表提风邪。利自止矣。
邵评∶下利有寒热之不同。三阳合病下利。邪化热而入里。无寒症也。三阴下利。
有直中传经二因。直中下利为寒。从阳经传入者。为热利也。太阳之邪。并入阳明而自下利。为太阳阳明合
病。合病下利者。里气得热而下行也。脉浮为太阳。长为阳明脉。见太阳症者。太阳之邪。初入阳明之里。
两阳合明。邪气火盛。表实里虚。故外见太阳症。而里则下利也。用葛根汤辛甘发散。以从阳解。两阳相合
之邪。下者举之之法也。且太阳阳明合病下利。是太阳症内陷阳明。故用表剂中加葛根。以清里热。
若桂枝症。误下而利不止。脉促者。表未解也。汗出而喘。当用葛根黄芩黄连汤。外
解表邪。内清里热。
邵评∶阳陷于内者十之七。留于表者十之三。故曰表未解也。邪束于表。阳扰于内。故喘而汗出。
表里俱病。用葛根之辛凉以解表。用芩连之苦寒以清里也。
太阳少阳合病自下利者。黄芩汤。此热邪已入少阳之里。胆火大炽。移热于脾。故
自下利。脉浮而弦。外症必头痛胸满。口苦咽干目眩。或往来寒热。热邪不在半表
而在半里。故不用柴胡而主黄芩。呕加半夏、生姜。治痰饮也。
邵评∶少阳半表半里。比阳明为尤深。邪热更易内侵太少。两阳合病。阳盛阴虚。
阳气下陷入阴中。故自下利。而治法与阳明不同矣。太阳阳明合病。其邪初入阳明之表。邪近于外。
故用葛根驱邪。使从外出为顺。太阳少阳合病。是邪已入少阳之里。邪入于内。故用黄芩治之。使从内出
为易。夫热淫于内。黄芩之苦以清之。肠胃得热而不固。芍药之酸。甘草之甘。以收固之。酸苦涌泄
为阴。亦通因通用之法也。若呕者。热邪上逆也。故加半夏、生姜以散逆气。而黄芩之清里。亦
法之所不易矣。且黄芩汤。小柴胡加减方也。热不在半表。已入半里。故以黄芩清里。虽非胃实。亦非
胃虚。故不须人参补中也。
或云。此少阳指三焦。不指胆。
少阳阳明合病。自下利者。其脉不负者顺也。负者失也。滑而数者。有宿食也。当下之。如发热呕恶。
心下痞硬。或往来寒热。大柴胡汤主之。（阳明脉胜则洪缓为不负而顺少阳脉胜则弦紧为负而逆）
按三阳合病下利。惟少阳阳明为重。土受木克也。故阳明脉胜为顺。阳明脉负为失。失者死也。
（注释参来苏集）
三阴下利。俱详见本病下。如腹满而痛。吐利交作。或下利清谷。吐利四逆。或下利
身重。小便不利等症。皆属三阴本脏虚寒。当以理中、四逆、真武辈治之。
邵评∶此三阴自受寒邪而下利之正法。
三阴热邪下利。太阴有暴烦下利。腹满大痛。咽干而渴之症。少阴有自利清水。色
纯青。心下痛口干燥之症。俱是转属阳明。宜承气辈主之。少阴又有四逆。泄利下重。小便不利。腹中痛之症。
亦属热邪。宜四逆散。厥阴热利下重。渴欲饮水。脉弦而数。此风木热邪乘脾。白头翁汤主之。
邵评∶阳经热邪。传入太阴。热灼津伤。转属阳明。而成胃实见症。皆热实之象。故
可用下法。若少阴热并阳明之症。少阴经中热极。则迫其水下流。而肾水燥。燥则肠中之物更坚。故利清
水。色纯青者。肾弱而肝反侮之也。心下痛为实。口干燥为热。用大承气急下燥屎以存津也。至于四
逆。四肢逆冷也。阳气不达于四肢。故逆冷。泄利下重。是阳邪下陷入阴。阳内而阴反外。阴阳脉气
不顺接也。小便不利腹痛。水气为患也。用四逆散和解表里之邪。惟热邪传入厥阴。为协热下利。热利下
重。乃湿热秽气郁遏于下焦广肠。故魄门重滞。虽利而难出也。渴欲饮水者。以里有热。传经之邪。
厥阴受之也。弦为肝脉。数则里热也。用白头翁辛淡以除邪气。连柏苦寒以清热。秦皮苦凉性涩。入厥
阴而止利也。
又评∶少阴四逆者。四肢厥冷也。此非热厥。乃太阳初受寒邪。便入少阴之症。少阴为阴枢。邪气居
之。可进可退。故其病每多或然之症。因取四味以散四逆之邪。此少阴气分之下剂也。
凡厥阴病。先发厥。后发热。不退者。必便脓血也。脉数有力。从阳治。脉沉无力。从阴治。
邵评∶热不退者。阳邪盛也。阳盛则伤阴络。故知必便脓血也。便血而脉数有力
者。宜滋阴清热。从阳治之。脉沉无力者。当温中和营。从阴治之。
卷三伤寒变症
下利（新法）
属性：凡伤寒热邪正盛之时。必在阳明胃经。阳明以胃实为病。故大便不通。然火症往往下黄黑稠粘之物。
此热邪下逼大肠。非痢也。虽通仍作不通论。只用清火解毒以治阳明。其利自止。
邵评∶热结肠胃。下迫大肠而下注。治宜清化火热。
如伤寒热症。下痢纯清水或黄沫。潮热腹硬。脉沉滑有力者。此名旁流。因肠中有燥矢阻塞。水浆从
旁渗出。病在阳明。非关脾也。导去燥矢。其痢自止。
邵评∶所下皆是水沫。吃下之汤水。随热下注。肠中有燥屎内结。水从旁流也。下
其燥矢。热退则愈。盖燥矢在肠。水从旁流。非下不可。
有阳明火症。邪火不杀谷。吃汤下汤。吃水下水。此有阳明实症可据。非若脾肾俱
败者比。亦只清其火邪。其痢自止。
邵评∶胃中火盛。水谷消化不及。则谷不化。火性急速。不能停留。故一吃即利。此
火迫下注。必有实热见症。实火脉象形于外。与脾肾阳虚火衰。不能消化。下利
清谷者。大相天渊。清化胃中邪火。利可自止。
有一种外感风寒。内伤饮食。其症头疼恶寒发热。恶心
饱闷。肠胃窘迫。而泄痢者。此表里俱病。法当外散表邪。内消积滞。不在伤寒变病之例。
邵评∶表里交病。外邪内迫而下利。宜疏表和里。两解治之。如枳、桔、栀、豉加葛根、
焦鸡金。最妙。
有一种表热里寒之症。初起头痛恶寒发热。继即下痢清谷。脉浮而迟。口不渴饮。
俗名漏底伤寒是也。良由其人脾胃本虚。一感外邪。即得直入肠胃。不在太少留连。速当温中散寒。加紫苏、
桂枝、羌活、浓朴、广皮、木香、茯苓、甘草之类。甚者加冬术、干姜。
邵评∶此与上条有轻重虚实之不同。上条表有风邪。而内伤饮食。是表里俱实。此条表有热邪。而里则
虚寒。是表实里虚。中阳亏乏。表邪乘虚内入。直走肠胃而下利也。治宜温运中阳。外散表寒。与上条治法
不同。此方治脾胃中虚有寒。表邪入里而下利。的是正法。
若阳邪传里。热邪攻于肠胃。而变下利脓血者。重症也。然亦有寒热之分。盖邪至
三阴。为日已久。实者则从阳化热。虚者则从阴化寒矣。如少阴下利。用猪苓汤者。
从阳化热也。用桃花汤者。从阴化寒也。辨症之法。以脉数有力为热。脉缓无力为
寒。舌燥口渴属热。舌润不渴属寒。小便赤涩属热。清白属寒。下利肠垢属热。鸭溏
属寒。热利脐下必热。寒利脐下必寒。热利当清其肠。寒利当温其下。
邵评∶阳经热邪传于里。有化寒化热之不同。辨别精明。须熟记之。
凡伤寒疫疠。热邪传里。下利肠垢。或下鲜血。小溺赤涩。舌苔黄燥如刺。或红刺如
杨梅状。身热口渴。六脉洪数。脐腹大痛者。此热毒内攻肠胃也。不治则烂矣。急用
大黄、芩连、银花、丹皮、芍药、甘草之类。下之清之。继用鲜生地数两。代大黄与之。以
养阴解毒。若下利肠垢。其势稍缓者。宜黄芩汤加川连、银花、丹皮之属清之。血利
加丹参、槐米、川断。
邵评∶火热疫毒。盛于肠胃。急用苦寒清下治之。
如遇伤寒疫症。下利如豆汁鱼脑之色。脉象沉濡。舌白如粉。小便不利。而口不渴
者。湿毒聚于肠胃也。宜茅术、浓朴、广皮、二苓、滑石、泽泻、晚蚕砂、 本之类。渗之和之。
邵评∶此湿温症而兼疫毒也。宜清渗湿邪治之。此方颇合。
如下利杂色。六脉沉迟。舌润无苔。或紫色而光。口不渴饮。肠胃并连。直出无关闭者。此脾肾虚寒。
关闸不阖。元气下泄之证也。急投胃关煎。合桃花汤。兼从手阳明以堵截之。或桃花汤重加人参以截之。
邵评∶肾阳亏乏。虚寒下利。滑脱无度。温涩下焦为治。
如见外热内烦。舌燥口渴。脘中痞闷。或痛或呕。而利不止者。中焦湿热也。当用泻
心法。芩连、半夏、干姜、枳实、木香、赤苓、泽泻之类。
邵评∶湿热痞结中焦。脘闷呕痛。不食下利。似是噤口痢症。防其闭结。用开痞泄邪之法。却是正治。
凡下利。舌苔遍地白浓。如雪花者。脏结也。不治。
邵评∶阳虚体湿。浊阴凝结于中。苔浓如雪花者。邪结已深也。纯阴无阳。故不治。
凡三阴下利。小便不利者。津液竭也。不可妄利小便。
邵评∶阴经下利。而小便不利。阴津亏乏也。如妄利之。阴气竭绝而津涸矣。
卷三伤寒变症
小便（附）
属性：凡伤寒小便清白者。病不在里而在表也。下焦病。小便利者。病不在气分而在血分也。（参治法汇）
邵评∶热未入里。小便清白。以此可验邪之在表在里。若邪入下焦。小盒饭不利。
今反利者。病在血分。而不在于气。故下焦蓄血症。小便自利也。
太阳病。脉浮数。渴欲饮水。小便不利者。五苓散。阳明病。脉浮。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤。（述古）
邵评∶太阳经邪。传入膀胱之腑。为传本病也。用五苓导水泄热极是。若热结膀
胱。宜参用八正散加减。
又评∶阳明渴饮。小便不利。是津亏热伏。邪在胃中也。用猪苓汤利水泄热。兼滋
阴气。此古法也。若时方。可用导赤散。
凡伤寒表症未解。病在阳分。尚宜发汗者。不可先利小便。恐走其津液。取汗难也。（参奥旨）
邵评、邪在表。当发汗。若先利其小便。则津液从下走泄。非但不能得汗。必致津伤邪入。而病增变也。
故邪在表。禁利小便。
阳明病。潮热。汗出多者。必小便少。不可利小便。恐胃汁愈干也。若利之。必喘渴而死。（述古）
邵评∶阳明潮热。汗出多者。其津液已经外泄。恐其津亡胃燥。故禁利小便。汗与小便。同是津液
气化所由出。汗多伤阳。利小便则伤阴。阴液阳气并竭。故喘渴而死。是以汗多津亏。禁利小便。盖阳明
一经。以存津�
