485-伤寒论辑义-第12章

按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！


作小承气汤。千金翼注。一云。调胃承气汤。程。喻。钱。及王肯堂校千金翼。热上。有恶字。）　
〔成〕汗出而恶寒者。表虚也。汗出而不恶寒。但热者。里实也。经曰。汗出不恶寒者。此表解里未和。　
（见下编十枣汤条。）与调胃承气汤和胃气。〔程〕汗后不恶寒反恶热。其人大便必实。由发汗后。亡津液所　
致。病不在营卫。而在胃矣。法当和胃气。〔钱〕既汗之后。阳气已虚。不宜大下。故当与调胃承气汤。即阳　
明篇所谓。与小承气汤。微和胃气。勿令大泄下。是也。〔柯〕虚实俱指胃言。汗后正气夺则胃虚。故用附子　
芍药。邪气盛则胃实。故用大黄芒硝。此自用甘草。是和胃之意。此见调胃承气。是和剂而非下剂也。　
案阳明篇。太阳病三日。发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。正与此条发矣。　
太阳病发汗后。大汗出。胃中干。烦躁不得眠。欲得饮水者。少少与饮之。令胃气和则愈。若脉浮。小　
便不利。微热消渴者。五苓散主之。（【原注】即猪苓散是○脉经。后。作若。干字。作燥。无烦躁之躁字。　
欲得饮水。玉函。作其人欲引水。玉函。脉经。少少与。作当稍二字。胃气。作胃中。五苓上。成本。玉函。　
并有与字。非也。）　
〔汪〕此条论当作两截看。太阳病发汗后云云。至胃气和则愈。此系胃中干。烦躁作渴。止须饮水以和胃　
气。非五苓散证也。若脉浮。小便不利。微热消渴。此系水热结于膀胱而渴。乃为五苓散证。太阳病。乃合中　
风伤寒。而言之也。方喻列入中风。何其执也。〔魏〕大汗出。所谓如水流漓也。于是胃中津液。受伤而干。　
因干而燥。因燥而烦。因烦躁而不得眠。此一串而至者。惟恐人误认为传里之燥烦。误下也。　
于是标出欲饮水者一证。〔志〕不可恣其所欲。须少少与饮之。〔鉴〕若脉浮。小便不利。微热消渴者。则是太　
阳表邪未罢。膀胱里饮已成也。经曰。膀胱者。津液之腑。气化则能出矣。今邪热熏灼。燥其现有之津。饮水　
不化。绝其未生之液。津液告匮。求水自救。所以水入即消渴而不止也。用五苓散者。以其能外解表热。内输　
水府。则气化津生。热渴止而小便利矣。〔方〕消。言饮水而小便又不利。则其水有似乎内自消也。渴。言能饮　
且能多也〔锡〕案大汗出。胃中干者。乃胃无津液而烦躁。故与水以润之。小便不利消渴者。乃脾不转输。水　
津不布而消渴。故用五苓以散之。若胃中干者。复与五苓散。利其小便。则愈干矣。故阳明篇云。汗出多而渴　
者。不可与猪苓汤。以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。　
伤寒准绳。张兼善曰。烦渴用白虎汤。宜也。其用五苓散渗津液。何哉。曰白虎。乃表证已解。邪传里　
而烦渴者用之。今脉尚浮。身有微热而渴。乃表邪未全解。故用桂枝之辛和肌表。白术茯苓之甘淡。以润虚燥也。　
五苓散方　
猪苓（十八铢去皮）　泽泻（一两六铢○成本。铢下。有半字。）　白术（十八铢）　茯苓（十八铢）　
桂枝（半两去皮○成本。玉函。无枝字。后人故生议。考成氏本注。并明理论。俱作桂枝。知其脱误也。）　
上五味捣为散。以白饮和。服方寸匕。日三服。多饮暖水汗出愈。如法将息。（捣为散。金匮。成本。玉　
函。作为末二字。千金翼。作各为散。更于臼中治之。外台夭行病。作为散水服。千金。亦作水服。多饮暖水。　
千金。无暖字。外台。温病。作多饮暖水。以助药势。成本。无如法将息四字。）　
〔锡〕散者。取四散之意也。茯苓泽泻猪苓。淡味而渗泄者也。白术助脾气以转输。桂枝从肌达表。外窍　
通而内窍利矣。故曰多饮暖水汗出愈也。〔汪〕方中用术。昔贤如孙真人　
朱奉议许学士等。皆用白术。近医方中行喻嘉言。改用苍术。然苍术过于燥烈。不若白术之甘平滋腻。能补津　
液而润燥。纵使仲景时无白术。于今业已有之。在医人亦可权宜取用。方后云。多服暖水。令汗出愈。此即桂　
枝汤方下。　热稀粥一升余。以助药力之义。建安许氏云。五苓散。乃汗后一解表药。于此可见。〔魏〕五苓　
必为散。以白饮调服。方能多服暖水。而汗出始愈。设煎法而服。则内外迎拒。药且不下。故必服药如法。然　
后可效。　
案明理论曰。苓。令也。号令之令矣。通行津液。克伐肾邪。专为号令者。苓之功也。五苓之中。茯苓为　
主。故曰五苓散。马永卿懒真子录云。关中名医骆耕道曰。五苓散五味。而以木猪苓为主。故曰五苓。庄子之　
言曰。药也其实堇也。桔梗也。鸡壅也。豕零也。是时为帝者也。疏云。药无贵贱。愈病则良。去水则豕零为　
君。豕零。木猪苓也。二说未知何是。姑两存焉。　
案白饮。诸家无注。医垒元戎。作白米饮。始为明晰。活人书作白汤。恐非也。　
千金方。五苓散。主时行热病。但狂言烦躁不安。精采言语。不与人相主当者。　
和剂局方。辰砂五苓散。治伤寒表里未解。头痛发热。心胸郁闷。唇口干焦。神志昏沉。狂言谵语。如见　
鬼神。及治瘴疟烦闷不省者。即本方加辰砂。如中暑发渴小便赤涩。用新汲水调下。小儿五心烦热。焦躁多哭。　
切牙上撺。欲为惊状。每服半钱。温热水下。　
三因方曰。己未年。京师大疫。汗之死。下之死。服五苓散遂愈。此无佗。温疫也。（案医说。引信效方。）　
又五苓散。治伏暑饮热。暑气流入经络。壅溢发衄。或　
胃气虚。血渗入胃。停留不散。吐出一二升许。　
伤寒百问经络图。五苓散。又治瘴气温疟。不伏水土。黄胆或泻。又治中酒恶心。或呕吐痰水。水入便　
吐。心下痞闷。又治黄胆。如黄橘色。心中烦急。眼睛如金。小便赤涩。或大便自利。若治黄胆。煎山茵陈汤　
下。日三服。　
济生。加味五苓散。治伏暑热二气。及冒湿泄泻注下。或烦。或小便不利。　
于本方。加车前子。　
直指。五苓散。治湿症小便不利。经云。治湿之法。不利小便。非其治也。又治伤暑烦渴。引饮过多。　
小便赤涩。心下水气。又流行水饮。每二钱。沸汤调下。小便更不利。加防己佐之。又治尿血。内加辰砂少许。　
用灯心一握。新水煎汤调下。又治便毒。疏利小便。以泄败精。用葱二茎。煎汤调下。　
发汗已。脉浮数。烦渴者。五苓散主之。（玉函。已。作后。浮下。有而字。脉经。千金翼。烦上。有复字。）　
〔方〕已者。言发汗毕。非谓表病罢也。烦渴者。膀胱水蓄。不化津液。故用四苓以利之。浮数者。外表未　
除。故凭一桂以和之。所以谓五苓能两解表里也。（案方注。系金鉴改订。故与原书。有异同焉。）〔鉴〕发汗　
已。为太阳病已发过汗也。脉浮数。知邪仍在表也。若小便利而烦渴者。是初入阳明胃热。白虎汤证也。今小　
便不利而烦渴。是太阳腑病。膀胱水蓄。五苓证也。故用五苓散。如法服之。外疏内利。表里均得解矣。　
案表邪未解。则阳气盛于外。而津液亦走于外。下焦蓄水。则升腾之气液失其常。是以胃中燥而烦渴。　
故主以五苓。外发表邪。内利蓄水也。成注。为亡津液。而胃燥之解。恐非是也。　
伤寒汗出而渴者。五苓散主之。不渴者。茯苓甘草汤主之。　
〔鉴〕此申上条或渴而不烦。或烦而不渴者。以别其治也。伤寒发汗后。脉浮数。汗出烦渴。小便不利者。　
五苓散主之。今惟曰汗出者。省文也。渴而不烦。是饮盛于热。故亦以五苓散主之。利水以化津也。若不烦且　
不渴者。是里无热也。惟脉浮数汗出。小便不利。是营卫不和也。故主以茯苓甘草汤。和表以利水也。　
案柯氏汗出下。补心下悸三字。其说难凭。盖因厥阴篇。伤寒厥而心下悸者。宜先治水。当服茯苓甘草汤。　
却治其厥。不尔水渍入胃。必作利也一条。而生此说耳。　
茯苓甘草汤方　
茯苓（二两○玉函。作三两。）　桂枝（二两去皮）　甘草（一两炙）　生姜（三两切）　
上四味。以水四升。煮取二升。去滓。分温三服。　
〔鉴〕有脉浮数汗出之表。故主以桂枝。去大枣芍药者。因有小便不利之里。恐滞敛而有碍于癃闭也。五苓　
去术泽猪苓者。因不渴不烦。里饮无多。惟小便一利可愈。恐过于燥渗伤阴也。　
伤寒类方曰。此方之义。从未有能诠释者。汗出之后。而渴不止。与五苓。人所易知也。乃汗出之后。　
并无渴证。又未指明别有何症。忽无端而与茯苓甘草汤。此意何居。要知此处汗出二字。乃发汗后汗出不止也。　
汗出不止。则亡阳在。即当与以真武汤。其稍轻者。当与以茯苓桂枝白术甘草汤。更轻者。则与以此汤。何以　
知之。以三方同用茯苓知之。盖汗大泄。必引肾水上泛。非茯苓不能镇之。故真武则佐以附子回阳。此二方则　
以桂枝甘草敛汗。而茯苓则皆以为主药。此方之义。不了然乎。观厥阴篇心悸治法益明。　
虚实辨疑曰。水停心下而悸者。茯苓甘草汤。加芫花主　
之。金匮要略云。食少饮多。水停心下。甚则发悸。是以悸当治其饮也。　
中风发热。六七日不解而烦。有表里证。渴欲饮水。水入则吐者。名曰水逆。五苓散主之。（名曰。玉　
函。及千金翼。外台。作此为。喻本。程本。柯本。张本。主之下。有多服暖水汗出愈七字。）　
〔魏〕表里证。里证何。即所谓烦渴饮水。水入即吐。是也。表证何。即前条所谓头项强痛。而恶寒发热　
汗出。是也。于是用桂枝以驱表邪。佐以术苓泽泻。以固土逐水。加以多饮暖水。使汗出而表解。水既不逆。　
小便利而里解。而病有不愈者乎。〔柯〕是其人。心下有水气。膻中之火用不宣。邪水凝结于内。水饮拒绝于外。　
既不能外输于玄府。又不能上输于口舌。亦不能下输于膀胱。此水逆所由名也。〔方〕伏饮内作。故外者不得　
入也。盖饮亦水也。以水得水。涌溢而为格拒。所以谓之曰水逆也。　
吴遵程方论曰。五苓散。逐内外水饮之首剂。金匮。治心下支饮眩冒。用泽泻汤治呕吐思水。用猪苓散。　
止用二三味。总不出是方为祖剂云。凡太阳表里未解。头痛发热。口燥咽干。烦渴饮水。或水入即吐。或小便　
不利者。宜服之。又治霍乱吐利。燥渴引饮。及瘦人脐下有动悸。吐涎沫而颠眩者。咸属水饮停蓄。津液固结。　
便宜取用。但须增损合宜耳。若津液损伤。阴血亏损之人。作渴而小便不利者。再用五苓利水劫阴之药。则祸　
不旋踵矣。　
张景医说曰。春夏之交。人病如伤寒。其人汗自出。肢体重痛。转仄难。小便不利。此名风湿。非伤寒也。　
阴雨之后卑湿。或引饮过多。多有此证。但多服五苓散。小便通利。湿去则愈。切忌转泻发汗。小误必不可救。　
初虞世云。医者不识。作伤风治之。发汗死。下之死。己未年。京师大疫正　
为此。予自得其说。救人甚多。壬辰年。予守官洪州。一同官妻。有此证。因劝其速服五苓散。不信。医投发　
汗药。一夕而毙。不可不谨也。大抵五苓散。能导水去湿耳。胸中有停痰。及小儿吐　。欲作痫。服五苓散。　
最效。初君之说详矣。予因广此说。以信诸人。出信效方。博闻类纂曰。春夏之交。或夏秋之交。霖雨乍歇。　
地气蒸郁。令人骤病头疼壮热呕逆。有举家皆病者。谓之风湿气。不知服药。渐成温疫。宜用五苓散半帖。入　
姜钱三片。大枣一枚。同煎。服一碗。立效。　
未持脉时。病患手叉自冒心。师因教试令咳。而不咳者。此必两耳聋无闻也所以然者以重发汗虚故如此。　
（脉经。手叉。作叉手。玉函。脉经。千金翼。不咳间。有即字。作以重发其汗虚故也。）　
〔张〕此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋。与少阳传经耳聋迥别。亟宜固阳为要也。叉手冒心。加之耳　
聋。阳虚极矣。尝见汗后阳虚耳聋。诸医施治。不出小柴胡加减。屡服愈甚。必大剂参附。庶可挽回也。〔钱〕　
误汗亡阳。则肾家之真阳败泄。所以肾窍之两耳无闻。犹老年肾惫阳衰。亦两耳无闻。其义一也。治法宜固其　
阳。〔魏〕盖阳虚之甚。两耳无闻。则阳浮于上。根离于下。待时而脱。昏蒙之状。神明已乱矣。　
案汪氏引补亡论曰。素无热人。可与芍药附子汤。素有热人。可与黄　建中汤。魏氏曰。轻则桂枝甘草。　
重则加参附。程氏亦用以桂枝甘草汤。然桂枝甘草汤症。虚特在膻中。今加之以耳聋。精气将脱。危险殊甚。　
张氏用大剂麦附。固为得矣。　
发汗后。饮水多必喘。以水灌之亦喘。（玉函。脉经。千金翼。多下。有者字。）　
〔成〕喘。肺疾。饮水多喘者。饮冷伤肺也。以冷水灌洗而喘者。形寒伤肺也。〔钱〕中风发汗后。欲得　
饮水者。少少与之可也。若饮水过多。则胃虚不运。水冷难消。必至停蓄不渗。水寒侵肺。呼吸不利。故肺胀　
胸满。气逆而喘急也。若以冷水灌濯。则营卫先已空疏。使寒邪入腠。水气侵肤。　
内通于肺。而亦为喘也。〔柯〕汉时治病。有火攻水攻之法。故仲景言及之。　
案水攻。论中无所考。唯玉函脉经。有可水篇。其中一条云。寸口脉洪而大。数而滑。云云。针药所不　
能制。与水灌枯槁。阳气微散。身寒温衣覆汗出。表里通利。其病即除。正其义也。（文蛤散条。反以冷水　
之。若灌之。）　
案此条。喻氏张氏魏氏。并以麻黄杏仁甘草石膏汤为主。盖本于郭雍补亡论。水寒伤肺。恐非所宜也。柯　
氏主以五苓散。汪氏则用茯苓桂枝生姜甘草汤。加浓朴杏仁。钱氏云。去麻黄加葶苈之小青龙汤。或可酌用。　
盖钱所处。似切当矣。　
发汗后。水药不得入口为逆。若更发汗。必吐下不止。（脉经。下发字下。有其字。玉函。若字以下九　
字。无。）　
〔成〕发汗后。水药不得入口。为之吐逆。发汗亡阳。胃中虚冷也。若更发汗。则愈损阳气。胃气大虚。　
故吐下不止。　
〔程〕发汗后见此者。由未汗之先。其人已是中虚而寒。故一误不堪再误。〔钱〕误汗则胃中阳气虚损。　
胃本司纳。因胃中虚冷。气上逆而不受。故水药俱不得入口。以主纳者不得纳。故谓之逆。然与水逆证之水入　
则吐不同也。〔汪〕汗多亡阳。胃中元气虚。不得消水。此治之之逆。谓治不以理也。补亡论。常器之云。可　
与半夏茯苓汤。　
案活人书曰。发汗后。水药不得入口。为逆。若更发汗。必吐下不止。小半夏加茯苓汤。大半夏加橘皮汤。　
喻氏魏氏　
周氏张氏。皆以为水逆。以五苓散为主。柯氏曰。此热在胃口。须用栀子汤。瓜蒂散。因其势而吐之。亦通因　
通用法也。并于本条义难叶。盖此条证。其人素有痰饮。清阳之气久虚者。误汗则风药挟饮。结聚上焦。以致水　
药拒格不入也。故主以小半夏加茯苓汤等。下逆驱饮者。为允当。若寒多者。理中去术加生姜汤之属。须酌用也。　
案为逆。成氏喻氏辈。为吐逆之义。不可从也。金鉴以吐下之下为衍文。亦非也。　
发汗吐下后。虚烦不得眠。若剧者。必反复颠倒。心中懊　。栀子豉汤主之。若少气者。栀子甘草豉汤主　
之。若呕者栀子生姜豉汤主之。（发汗上。脉经。有伤寒二字。玉函。脉经。千金翼。无若剧之若。及必字。　
外台。者必二字。作则一字。心中懊　作心内苦痛懊　。）　
〔汪〕发汗吐下后者。谓虽经汗吐且下。而伤寒之邪热。犹未解也。邪热未解。必乘其人之虚。而客