485-伤寒论辑义-第14章
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〔成〕衄者。上焦亡血也。若发汗则上焦津液枯竭。经络
干涩。故额上陷。脉急紧。诸脉者。皆属于目。筋脉紧急。则牵引其目。故直视不能 也。针经曰。阴气虚则
目不眩。亡血为阴虚。是以不得眠也。〔钱〕脉急紧者。言目系急紧也。 。本作旬。音绚。目摇动也。血虚则
系目之筋脉急紧而直视。所以睛不能转侧而摇动也。〔汪〕常云。可与犀角地黄汤。此不过治衄之常剂。许叔微
云。黄 建中汤夺汗动血。加犀角。夫衄家系阳明经热。上汤恐非阳明药也。吕沧州云。小建中汤加葱豉。误
汗直视者。不可治。大抵衄家具汗证。葱豉专豁阳明经郁热。为对证之的药。
金匮心典曰。血与汗。皆阴也。衄家复汗。则阴重伤矣。脉者血之府。额上陷者。额上两旁之动脉。因血
脱于上。而陷下不起也。脉紧急者。寸口之脉。血不荣而失其柔。如木无液而枝乃劲也。直视不 不眠者。阴
气亡则阳独胜也。经曰。夺血者无汗。此之谓矣。
全书。韩氏曰。此人素有衄血证。非伤寒后如前条之衄也。故不可发汗。
案额上陷。谓额上肉脱。而陷下也。钱氏云。额上。非即额也。额骨坚硬。岂得即陷。盖额以上之囟门也。
魏氏云。额上气虚。陷入脑内。金鉴云。额角上陷中之脉。紧且急也。又案 。说文云。目摇也。而成氏喻氏
云。 瞬。合目也。金鉴亦同。并与经义畔。
亡血家。不可发汗。发汗则寒栗而振。（玉函。脉经。作不可攻其表汗出则。）
〔成〕针经曰。夺血者无汗。夺汗者无血。亡血发汗。则阴阳俱虚。故寒栗而振摇。〔鉴〕凡失血之后。血
气未复。为亡血虚家。皆不可发汗也。盖失血之初。固属阳热。然亡血之后。热随血去。热固消矣。而气随血
亡。阳亦危矣。若再
发汗。则阳气衰微。力不能支。故身寒噤栗。振振耸动。所必然也。〔程〕亡血而更发汗。身内只剩一空壳子。
阳于何有。寒自内生。故栗而振。〔汪〕常云。可与芍药地黄汤。夫亡血家。亦有阴虚发热者。上汤固宜用也。
石顽云。黄 建中汤。误汗振栗。苓桂术甘汤。加当归。据成注云。亡血发汗。则阴阳俱虚。愚以上二汤。皆
亡血家汗后之剂。
案汗后寒栗而振。非余药可议。宜芍药甘草附子汤。人参四逆汤之属。
汗家重发汗。心恍惚心乱。小便已阴疼。与禹余粮丸。（【原注】方本阙。）
〔成〕汗者心之液。汗家重发汗。则心虚。恍惚心乱。夺汗则无水。故小便已阴中疼。〔钱〕恍惚者心神
摇荡。而不能自持。心乱者。神虚意乱。而不能自主也。阴疼者。气弱不利。而茎中涩痛也。〔程〕心主血。
汗者心之液。平素多汗之家。心虚血少可知重发其汗。遂至心失所主。神恍惚而多忡憧之象。此之谓乱。小肠
与心为表里。心液虚。而小肠之水亦竭。自致小便已阴疼。与禹余粮丸。其为养心血。和津液。不急于利小便。
可意及也。
案禹余粮丸。原方阙。仍有数说。未知孰是。今备录下。金鉴云。案禹余粮丸。为涩痢之药。与此证不合。
与禹余粮丸五字。衍文也。汪氏云。补亡论。常器之云。禹余粮一味。火 。散服。亦可。郭白云云。用禹余
粮。不用石。石乃壳也。愚以其言未必尽合仲景原方之义。今姑存之。魏氏云。愚臆度之。即赤石脂禹余粮汤
耳。意在收涩小便。以养心气。镇安心神之义。如理中汤。可以制丸也。周氏载王日休补禹余粮丸方。用禹余
粮赤石脂生梓白皮。各三两。赤小豆半升。捣筛。蜜丸如弹丸大。以水二升。煮取一升。早暮各一服。
张氏亦引王氏。四味。各等分。丸如弹子大。水煮。日二服。蔡正言苏生的镜。补足禹余粮丸。禹余粮一两。
龙骨八钱。牡蛎五钱。铅丹六钱。茯苓六钱。人参五钱。上六味为末。粳米为丸。朱砂为衣。如绿豆大。空心
麻沸汤送下。朱砂所收敛而镇惊。茯苓行水以利小便。加人参以养心血。
病患有寒。复发汗。胃中冷必吐蛔。（【原注】一作逆。）
〔柯〕有寒。是未病时原有寒也。内寒则不能化物。饮食停滞而成蛔。以内寒之人。复感外邪。当温中以逐
寒。若复发其汗。汗生于谷。谷气外散。胃脘阳虚。无谷气以养其蛔。故蛔动而上从口出也。蛔多不止者死。
吐蛔不能食者亦死。〔方〕复。反也。言误也。〔汪〕补亡论。常器之云。可服乌梅丸。郭白云云。宜理中汤。
愚以乌梅丸。乃治吐蛔之药。若于未发汗以前。还宜服理中汤也。
案活人书曰。先服理中丸。次用乌梅丸。金鉴云。宜理中汤。送乌梅丸。张氏云。后人以理中丸。加乌梅
治之。仍不出仲景之成则耳。并此吐蛔以后之方。
本发汗。而复下之。此为逆也。若先发汗。治不为逆。本先下之。而反汗之。为逆。若先下之。治不为逆。
（玉函。无若字。先发汗。先下之下。并有者字。）
〔成〕病在表者。汗之为宜。下之为逆。病在里者。下之为宜。汗之为逆。〔方〕复。与覆同。古字通用。
复亦反也。犹言误也。〔鉴〕若表急于里。本应先汗。而反下之。此为逆也。若先汗而后下。治不为逆也。若里
急于表。本应先下。而反汗之。此为逆也。若先下而后汗。治不为逆也。〔汪〕太约治伤寒之法。表证急者。
即宜汗。里证急者。即宜下。不可拘拘于先汗而后下也。汗下得宜。治不为逆。
伤寒医下之。续得下利。清谷不止。身疼痛者。急当救
里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里宜四逆汤。救表宜桂枝汤。（上身字下。玉函。有体字。）
〔锡〕此响应上文先下而后汗之之意。以见下之而表里俱虚。又当救里救表。不必拘于先下而复汗之说也。
言伤寒下之而正气内陷。续得里虚之症。下利清谷不止者。虽身疼痛。表症仍在。急当救里。救里之后。身疼
痛而清便自调者。知不在里。仍在表也。急当救表。救里宜四逆汤。以复其阳。救表宜桂枝汤。以解其肌。生
阳复而肌腠解。表里和矣。本经凡曰急者。急不容待。缓则无及矣。〔柯〕身疼本麻黄症。而下利清谷。其腠
理之疏可知。必桂枝汤和营卫。而痛自解。故不曰攻。而仍曰救。救表仍合和中也。〔程〕急救其表。而用桂
枝汤。壮阳以和营卫。诚恐表阳不壮。不但身疼痛不止。并里所新复之阳。顷刻间重为阴。寒所袭。故救之宜
急〔喻〕救里与攻里天渊。若攻里必须先表后里。必无倒行逆施之法。惟在里之阴寒极盛。恐阳气暴脱。不得不
急救其里。俟里症少定。仍救其表。初不敢以一时之权宜。更一定之正法也。厥阴篇。下利腹胀。身体疼痛者。
先温其里。乃攻其表。温里四逆汤。攻表桂枝汤。曰先温。曰乃攻。形容不得已之次第。足互此意。〔宸〕此
大关键。不可不知。若两感者。亦可类推矣。
案清便。方氏喻氏钱氏为小便。非也。详义见于桂枝麻黄各半汤条。
案钱氏汪氏以此条病。为阴阳两证并举。非一证分表里。而用二汤。辨前注之误。却非也。案金匮脏腑经
络先后论篇。问曰。病有急当救里救表者。何谓也。师曰。病医下之。续得下利。清谷不止。身体疼痛者。急
当救里。后身体疼痛。清便自调者。急当救表也。明是示当知缓急先后之序也。
活人书曰。两感者。表里俱病也。仲景无治法。但云两
感病俱作。治有先后。发表攻里。本自不同。寻至第三卷中。言伤寒下之云云。遂以意寻比仿效。治两感有先
后。宜先救里。若阳气内正。即可医也。内才正。急当救表。盖内尤为急。才温内则急救表。亦不可缓也。
病发热头痛。脉反沉。若不瘥。身体疼痛。当救其里。宜四逆汤。（玉函。疼上。有更字。）
〔柯〕此太阳麻黄汤证。病为在表。脉当浮而反沉。此为逆也。若汗之不瘥。即身体疼痛不罢。当凭其脉
之沉。而为在里矣。阳证见阴脉。是阳消阴长之兆也。热虽发于表。为虚阳。寒反据于里。是真阴矣。必有里
证。伏而未见。藉其表阳之尚存。乘其阴之未发。迎而夺之。庶无吐利厥逆之患。里和而表自解矣。邪之所凑。
其气必虚。故脉有余。而证不足。则从证。证有余。而脉不足。则从脉。有余可假。而不足为真。此仲景心法。
〔周〕身体疼痛。并不及恶寒微厥。则四逆何敢漫投。而仲景明言当救其里。因脉本沉。中则阳素虚。复投汗
药。则阳气外亡。阴寒内存。至此则发热变为身疼。敢不回阳。则身痛必如被杖。阴燥因致厥逆。势所必至。
然曰。当救者。可想而知也。〔程〕此条。乃太阳中之少阴。麻黄附子细辛汤条。乃少阴中之太阳。究竟二证。
皆是发于阳。而病在阴。故皆阳病见阴脉。
案金鉴曰。身体疼痛之下。当有下利清谷四字。方合当温其里之文。果如其说。则与前条无别。似剩义矣。
程本金鉴。改救作温字。非也。
太阳病。先下而不愈。因复发汗。以此表里俱虚。其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者。汗出表和故也。
里未和。然后复下之。（先下下。成本有之字。玉函。脉经。无以此二字。家下。有当字。里未和。脉经。作
表和。成本。作得里和。）
〔程〕先下之而不愈。阴液先亡矣。因复发汗。营从卫泄。阳津亦耗。以此表里两虚。虽无邪气扰乱。而
虚阳戴上。无津液之升以和之。所以怫郁而致冒。冒者。清阳不彻。昏蔽及头目也。必得汗出津液到。而怫郁
始去。所以然者。汗出表和故也。汗者。阳气之所酿。汗出。知阳气复于表。故愈。则非用发表之剂。而和表
之剂可知。而里未和者。阳气虽返于内。阴气尚未滋而复。得字宜玩。迟久之辞。盖大便由溏而燥。由燥而硬。
至此不得不斟酌下之。以助津液矣。和表药。桂枝加附子汤。或大建中汤类也。〔锡〕然后者。缓词也。如无
里证。可不必下也。〔鉴〕下之。宜调胃承气汤和之。〔张〕冒为发汗过多。胃中清阳气伤。宜小建中汤加参
。若更加熟附子。昏冒耳聋。非大剂温补。不能取效也。
案此条症。汪氏。和表。用桂枝汤。小建中汤。黄 建中汤。和里。用桂枝大黄汤。而驳常器之和表用小
柴胡汤。和里用调胃承气汤。并似乖于经旨焉。
太阳病未解。脉阴阳俱停。（【原注】一作微。）必先振栗。汗出而解。但阳脉微者。先汗出而解。但阴
脉微（【原注】一作尺脉实。）者。下之而解。若欲下之。宜调胃承气汤。（【原注】一云用大柴胡汤○玉函。
作阴微者。先下之而解。汗之宜桂枝汤。下之宜承气汤。千金翼同。脉经。与本经同。唯调胃承气汤。作大柴
胡汤。玉函。脉经。无阳脉之脉。后汗出。作汗之。）
〔程〕太阳病不解。脉阴阳俱停止。而不见者。是阴极而阳欲复也。三部既无偏胜。解之兆也。然必先振栗。
汗出而解者。郁极而欲复。邪正必交争。而阴阳乃退耳。若见停止之脉。而仍不解者。必阴阳有偏胜处也。但
于三部停止中。而阳脉微见者。即于阳微处。知阳部之邪实盛。故此处欲停之。而不能停也。先汗出以解其表
邪则愈。于三部停止中。而阴脉微见者。即于阴微处。知其阴部之邪实盛。故此处欲
停之。而不能停也。下之以解其里邪则愈。〔汪〕脉微二字。当活看。此非微弱之微。乃邪滞而脉道细伏之义。
邪滞于经。则表气不得条达。故阳脉微。邪滞于腑。则里气不能通畅。故阴脉微。先汗出而解。仲景无方。千
金云。宜桂枝汤。
伤寒类方曰。脉法无停字。疑似沉滞不起。即下微字之义。寸为阳。尺为阴。微字即上停字之意。与微弱
不同。微弱则不当复汗下也。
案停脉。成氏为均调之义。方喻张柯魏汪并同。程钱二氏及金鉴。为停止之谓。然据下文阴脉微阳脉微
推之。宋版注。一作微者。极为允当。况停脉。素灵难经。及本经中。他无所见。必是讹谬。且本条文意。与
他条不同。诸注亦未明切。但程注稍似可通。故姑取之云。
太阳病。发热汗出者。此为营弱卫强。故使汗出。欲救邪风者。宜桂枝汤。（此条。玉函。脉经。千金
翼。在太阳上编桂枝汤方后。玉函。救。作解。）
〔鉴〕此释上条阳浮阴弱之义也。经曰。邪气盛则实。精气夺则虚。卫为风入。则发热。邪风因之而实。
故为卫强。是卫中之邪气强也。营受邪蒸。则汗出。精气因之而虚。故为营弱。是营中之阴气弱也。所以使发
热汗出也。欲救邪风者。宜桂枝汤。〔喻〕邪风。即风邪。勿凿看。〔方〕救者。解救救护之谓。
案方氏曰。不曰风邪。而曰邪风者。以本体言也。喻盖非之。
伤寒五六日中风。往来寒热。胸胁苦满。嘿嘿不欲饮食。心烦喜呕。或胸中烦而不呕。或渴。或腹中痛。
或胁下痞硬。或心下悸。小便不利。或不渴。身有微热。或咳者。小柴胡汤主之。（玉函。作中风五六日。伤
寒往来寒热。脉经。作中风往来寒热。伤寒五六日
以后。全书。钱本。作伤寒中风五六日。脉经。心烦。作烦心。玉函。脉经。硬。作坚。心下悸。作心中悸。
身。作外。外台。作心下卒悸。成本。嘿嘿。作默默。下同。小柴胡上。有与字。）
〔方〕此少阳之初证。叔和以无少阳明文。故犹类此。伤寒五六日中风往来寒热。互文也。言伤寒与中风。
当五六日之时。皆有此往来寒热已下之证也。五六日。大约言也。往来寒热者。邪入躯壳之里。脏腑之外。两
夹界之隙地。所谓半表半里。少阳所主之部位。故入而并于阴则寒。出而并于阳则热。出入无常。所以寒热间
作也。胸胁苦满者。少阳之脉。循胸络胁。邪凑其经。伏饮搏聚也。默。静也。胸胁既满。谷不化消。所以静
默不言。不需饮食也。心烦喜呕者。邪热伏饮。搏胸胁者。涌而上溢也。或为诸证者。邪之出入不常。所以变
动不一也。〔成〕五六日。邪气自表传里之时。中风者。或伤寒至五六日也。玉函曰。中风五六日伤寒。即是
或中风或伤寒。非是伤寒再中风。中风复伤寒也。经云。伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具者。
正是谓也。〔钱〕往来寒热者。或作或止。或早或晏。非若疟之休作有时也。〔程〕少阳脉循胁肋。在腹阳背
阴两岐间。在表之邪欲入里。为里气所拒。故寒往而热来。表里相拒。而留于岐分。故胸胁苦满。神识以拒而
昏困。故嘿嘿。木受邪则妨土。故不欲食。胆为阳木。而居清道。为邪所郁。火无从泄。逼炎心分。故心烦。
清气郁而为浊。则成痰滞。故喜呕。此则少阳定有之证。〔鉴〕伤寒中风。见口苦咽干目眩之证。与弦细之脉。
更见往来寒热云云证。知邪已传少阳矣。〔魏〕或为诸证者。因其人平素气血偏胜。各有所兼挟。以为病也。
明理论曰。伤寒邪气在表者。必渍形以为汗。邪气在里者。必荡涤以为利。其于不外不内。半表半里。既非发汗之
所宜。又非吐下之所对。是当和解则可矣。小柴胡为和解表里之剂也。
医史吕沧洲传云。淅东运使曲出。道过鄞。病卧涵虚驿。召翁往视。翁察色切脉。则面戴阳。气口皆长而
弦。盖伤寒三阳合病也。以方涉海。为风涛所惊。遂血菀而神慑。为热所搏。遂吐血一升许。且胁痛烦渴谵语。
适是年岁运。左尺当不足。其辅行京医。以为肾已绝。泣告其左右曰。监司脉病皆逆。不禄在旦�
