485-伤寒论辑义-第15章

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适是年岁运。左尺当不足。其辅行京医。以为肾已绝。泣告其左右曰。监司脉病皆逆。不禄在旦夕。家人皆惶　
惑无措。翁曰。此天和脉。无忧也。为投小柴胡汤。减参。加生地黄半剂。后俟其胃实。以承气下之。得利愈。　
丹溪医案。治一人。旧有下疳疮。忽头疼发热。自汗。众作伤寒治。尺剧。脉弦甚七至。重则涩。丹溪曰。　
此病在厥阴。而与证不对。以小柴胡汤。加草龙胆胡黄连热服。四帖而安。　
小柴胡汤方　
柴胡（半斤○千金翼。作八两）　黄芩（三两）　人参（三两）　半夏（半升洗）　大枣（十二枚擘○全　
书。十三枚。）　甘草（炙）　生姜（各三两切）　
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎取三升。温服一升。日三服。若胸中烦而不呕者。去半夏人　
参。加栝蒌实一枚。若渴。去半夏。加人参。合前成四两半。栝蒌根四两。若腹中痛者。去黄芩。加芍药三两。　
若胁下痞硬。去大枣。加牡蛎四两。若心下悸。小便不利者。去黄芩。加茯苓四两。若不渴。外有微热者。去　
人参。加桂枝三两。温覆微汗愈。若咳者。去人参大枣生姜。加五味子半升。干姜二两。（玉函。七味下。有　
咀字。再煎。作再煮。无三服之服。若渴下。有者字。成本亦有。千金翼。无栝蒌根四两五字。玉函。千金　
翼。硬。作坚。下有者字。牡蛎四两。千金翼。外台。作六两。成本。玉函。千金翼。缺桂枝之枝。钱氏不见　
宋版。故有为桂枝无疑　
之说。）　
〔鉴〕邪传太阳阳明。曰汗。曰吐。曰下。邪传少阳。惟宜和解。汗吐下三法。皆在所禁。以其邪在半表　
半里。而角于躯壳之内界。在半表者。是客邪为病也。在半里者。是主气受病也。邪正在两界之间。各无进退　
而相持。故立和解一法。既以柴胡解少阳在经之表寒。黄芩解少阳在腑之里热。犹恐在里之太阴。正气一虚。　
在经之少阳。邪气乘之。故以姜枣人参。和中而预壮里气。使里不受邪而和。还表以作解也。世俗不审邪之所　
据。果在半表半里之间。与所以应否和解之宜。及阴阳疑似之辨。总以小柴胡为套剂。医家幸其自处无过。病　
者喜其药味平和。殊不知因循误人。实为不浅。故凡治病者。当识其未然。图机于早也。〔程〕至若烦而不呕　
者。火气燥实逼胸也。故去人参半夏。加栝蒌实也。渴者。燥已耗液逼肺也。故去半夏。加栝蒌根也。腹中痛　
者。木气散入土中。胃肠受困。故去黄芩以安土。加芍药以戢木也。胁下痞硬者。邪既留则木气实。故去大枣　
之甘而缓。加牡蛎之咸而软也。心下悸。小便不利者。水邪侵乎心。故去黄芩之苦寒。加茯苓之淡渗也。不渴　
身有微热者。半表之寒。尚滞于肌。故去人参。加桂枝以解之也。咳者。半表之寒。凑入于肺。故去参枣。加　
五味子。易生姜为干姜。以温之。虽肺寒不减黄芩。恐干姜助热也。又腹痛为太阴证。少阳有此。由邪气自表　
之里。里气不利所致。〔钱〕柴胡汤而有大小之分者。非柴胡有大小之异也。盖以其用之轻重。力之大小而言　
也。牡蛎。名医别录云。治心胁下痞热。加五味子干姜者。以水寒伤肺。故以此收肺气之逆。即小青龙汤之制　
也。肺热气盛者。未可加也。　
古方选注曰。去滓再煎。恐刚柔不相济。有碍于和也。　
七味主治在中。不及下焦。故称之曰小。　
伤寒类方曰。此汤除大枣。共二十八两。较今秤亦五两六钱零。虽分三服。已为重剂。盖少阳介于两阳　
之间。须兼顾三经。故药不宜轻。去渣再煎者。此方乃和解之剂。再煎则药性和合。能使经气相融。不复往来　
出入。古圣不但用药之妙。其煎法俱有精义。古方治嗽。五味干姜必同用。一以散寒邪。一以敛正气。从无单　
用五味治嗽之法。后人不知。用必有害。况伤热劳怯火呛。与此处寒饮犯肺之症不同。乃独用五味。收敛风火　
痰涎。深入肺脏。永难救疗。　
案钱氏曰。五味子半升者。非今升斗之升也。古之所谓升者。其大如方寸匕。以铜为之。上口方各一寸。　
下底各六分。深仅八分。状如小熨斗而方形。尝于旧器中见之。而人疑其为香炉中之器用。而不知即古人用药　
之升也。与陶隐居名医别录之形像分寸皆同。但多一柄。想亦所以便用耳。如以此升之半作一剂。而分三次服　
之。亦理之所有。无足怪也。考本草序例。凡方云半夏一升者。秤五两为正。所谓一升。岂方一寸者哉。半夏　
之半升。与五味之半升。其升必同。钱说难从。　
苏沈良方曰。此药。伤寒论。虽主数十证。大要其间有五证。最的当。服之必愈。一者。身热心中逆。　
或呕吐者。可服。若因渴饮水而呕者。不可服。身体不温热者。不可服。二旨。寒热往来者。可服。三者。发　
潮热者可服。四者。心烦胁下满。或渴或不渴。皆可服。五者。伤寒已瘥后。更发热者。可服。此五证。但有　
一证。更勿疑。便可服。若有三两证以上。更的当也。世人但知小柴胡汤治伤寒。不问何证。便服之。不徒无　
效。兼有所害。缘此药瘥寒故也。元　二年。时行无少长皆咳。本方去人参大枣生姜。加五味子干姜各半　
两。服此皆愈。常时上壅痰实。只根据本方。食后卧时服。甚妙。赤白痢尤效。痢药中无知此妙。盖痢多因伏暑。　
此药极解暑毒。　
徐春甫古今医统曰。张仲景着伤寒论。专以外伤为法。其中顾　脾胃元气之秘。世医鲜有知之。观其少　
阳证小柴胡汤。用人参。则防邪气之入三阴。或恐脾胃稍虚。邪乘而入。必用人参甘草。固脾胃以充中气。是　
外伤未尝不内因也。可见仲景公之立方。神化莫测。或者只以外伤是其所长。而内伤非所知也。此诚不知公之　
论也。　
柯氏曰。本方为脾家虚热。四时疟疾之圣药。　
千金方。妇人在蓐得风。盖四肢苦烦热。皆自发露所为。若头不痛。但烦热。与三物黄芩汤。头痛。与　
小柴胡汤。又黄龙汤。治伤寒瘥后。更头痛壮热烦闷方。仲景名小柴胡汤。（活人书。黄龙汤。不用半夏。）　
圣惠方。治阳毒伤寒。四肢壮热。心膈烦躁。呕吐不定方。　
于本方。去大枣。加麦门冬竹叶。（十便良方。名人参饮子。）　
又治伤寒干呕不止。心胸烦躁四肢热。柴胡散方。　
于本方。加麦门冬枳壳枇杷叶。　
又治伤寒十余日。热气结于胸中。往来寒热。柴胡散方。　
于本方。去人参。加枳壳赤芍药桔梗。　
又治妊娠伤寒微呕。心下支满。外证未去。柴胡散方。　
于本方。加芍药犀角屑麦门冬。　
小儿直诀。地骨皮散。治虚热。　
于本方。加知母茯苓地骨皮。　
直指方。小柴胡汤。治男女诸热出血。血热蕴隆。　
于本方。加乌梅。　
又治伤暑外热内渴。于内更加生姜。为妙。　
保命集。治上焦吐。头发痛。有汗脉弦。镇青丸。　
于本方。去枣。加青黛。为细末。姜汁浸蒸饼为丸。　
又治产后经水适断。感于异证。手足牵搐。切牙昏冒。宜增损柴胡汤。　
于本方。加石膏知母黄　。　
又治产后日久。虽日久。而脉浮疾者。宜服三元汤。　
本方合四物汤。（又名柴胡四物汤。医垒元戎。名调经汤。）　
又产后日久虚劳。针灸小药俱不效者。宜服三分汤。　
本方合四物汤。加白术茯苓黄　。　
得效方小柴胡汤。治挟岚嶂溪源蒸毒之气。自岭以南。地毒苦炎。燥湿不常。人多患此状。血乘上焦。　
病欲来时。令人迷困。甚则发躁狂忘。亦有哑不能言者。皆由败毒瘀心。毒涎聚于脾所致。于此药中。加大黄　
枳壳各五钱。　
伤寒蕴要。近代名医加减法。若胸膈痞满不宽。或胸中痛。或胁下痞满。或胁下痛。去人参。加枳壳桔　
梗各二钱。名柴胡枳壳汤。若胸中痞满。按之痛者。去人参。加栝蒌仁三钱。枳壳桔梗各二钱五分。黄连二钱。　
名柴胡陷胸汤。若脉弱虚发热。口渴不饮水者。人参倍用。加麦门冬一钱五分。五味子十五个。名参胡清热饮。　
又名清热生脉汤。若脉弦虚发热。或两尺且浮无力。此必有先因房事。或曾梦遗走精。或病中还不固者。宜加　
知母黄柏各二钱。牡蛎粉一钱。名滋阴清热饮。如有咳嗽者。更加五味子十一个。若脉弦虚。发热口干。或大　
便不实。胃弱不食者。加白术白茯苓白芍药各一钱五分。名参胡三白汤。若发热烦渴。脉浮弦而数。小便不利。　
大便泄利者。加四苓散用之。名柴苓汤。内热多者。此名协热而利。加炒黄连一钱五分。白芍药一钱五分。腹痛倍　
用。若腹疼恶寒者。去黄芩。加炒白芍药二钱。桂一钱。名柴胡建中汤。若自汗恶风。腹痛发热者。亦主之。　
若心下痞满。发热者。加枳实二钱。黄连一钱五分。若血虚发热。至夜尤甚者。加当归身川芎白芍药各　
一钱五分。生地黄一钱。若口燥舌干。津液不足者。去半夏。加栝蒌根一钱五分。麦门冬一钱五分。五味子十　
五个。　
若内热甚者。错语心烦。不得眠者。加黄连黄柏山栀仁各一钱。名柴胡解毒汤。若脉弦长。少阳与阳明　
合病。而热者。加葛根三钱。白芍药二钱。名柴葛解肌汤。若脉洪数无外症。恶热内热甚。烦渴饮水者。合白　
虎汤主之。名参胡石膏汤。　
医方考。疟发时一身尽痛。手足沉重。寒多热少。脉濡者。名曰湿疟。柴平汤主之。　
本方。合平胃散。　
内台方议曰。如发热小便不利者。和五苓散。呕恶者。加橘红。胸中痞结者。加枳实。咳逆而发热者。　
加丁香柿蒂。呕吐者。加竹茹。　
医经会解曰。胁下痞闷。去枣。加牡蛎枳实。名小柴胡加枳实汤。鼻衄。加生地茅花。痰盛喘。加桑白　
皮乌梅。口干舌燥。去半夏。加天花粉贝母。自汗恶热。谵语烦渴。去半夏。合白虎汤正方。血虚夜发热。有　
小柴胡一二证。加当归芍药麦门冬熟地。坏证。加鳖甲。　
本草权度曰。玉茎挺长。亦湿热。小柴胡汤加连。有块。青皮。外用丝瓜汁。调五倍子敷。　
血弱气尽腠理开。邪气因入。与正气相搏。结于胁下。正邪分争。往来寒热。休作有时。嘿嘿不欲饮食。　
脏腑相连。其痛必下。邪高痛下。故使呕也。（【原注】一云。脏腑相违。其病必下。胁膈中痛。）小柴胡汤主之。（玉函。饮食。作食饮。千金翼同。结作在。使下。有其字。）　
〔成〕人之气血。随时盛衰。当月郭空之时。则为血弱气尽。腠理开疏之时也。邪气乘虚。伤人则深。针　
经曰。月郭空则海水东盛。人血气虚。卫气去。形独居。肌肉减。皮肤缓。腠理开。毛发残。焦理薄。垢落。　
当是时遇贼风。则其入深者。是矣。邪因正虚。自表之里。而结于胁下。与正分争。作往来寒热。默默不欲饮　
食。下为自外之内。经络与脏腑相连。气随经必传于里。故曰其痛下。痛一作病。邪在上焦为邪高。邪渐传里　
为痛下。里气与邪气相搏。逆而上行。故使呕也。与小柴胡汤。以解半表半里之邪。〔王〕血弱气尽。至结于胁　
下。是释胸胁苦满句。正邪分争三句。是释往来寒热句。倒装法也。默默不欲饮食。兼上文满痛而言。脏腑相　
连四句。释心烦喜呕也。〔柯〕此仲景自注柴胡证首五句。释胸胁苦满之因。正邪三句。释往来寒热之义。此　
下多有阙文。故文理不连属也。　
案方氏喻氏程氏张氏魏氏钱氏及金鉴。皆以为申明热入血室之由。似于经旨不相叶。故不敢从也。　
服柴胡汤已渴者。属阳明。以法治之。（千金翼。已。作而。玉函。属上。有此字。成本。明下。有也字。）　
〔方〕已。毕也。渴亦柴胡或为之一证。然非津液不足。水饮停逆。则不渴。或为之渴。寒热往来之暂渴也。　
今服柴胡汤。已毕而渴。则非暂渴。其为热已入胃。亡津液而渴。可知。故曰属阳明也。〔钱〕但云以法治之。　
而不言法者。盖法无定法也。假令无形之热邪在胃。烁其津液。则有白虎汤之法以解之。若津竭胃虚。又有白　
虎加人参之法以救之。若有形之实邪。则有小承气。及调胃承气汤和胃之法。若大实　
满。而潮热谵语。大便硬者。则有大承气攻下之法。若胃气已实。而身热未除者。则有大柴胡汤两解之法。若　
此之类。当随时应变。因证便宜耳。〔郑〕　
少阳阳明之病机。在呕渴中分。渴则转属阳明。呕则仍在少阳。如呕多。虽有阳明证。不可攻之。因病未　
离少阳也。服柴胡汤渴当止。若服柴胡汤已加渴者。是热入胃腑。耗津消水。此属阳明胃病也。　
得病六七日。脉迟浮弱。恶风寒。手足温。医二三下之。不能食。而胁下满痛。面目及身黄。颈项强。小　
便黄者。与柴胡汤。后必下重。本渴饮水而呕者。柴胡不中与也。食谷者哕。（玉函。脉经。上而字。作其人。　
小便黄。作小便难。千金翼。成本。亦作难。成本。本渴饮水而呕者。作本渴而饮水呕者。玉函不中间。有复　
字。喻氏。周氏。魏氏。张氏本。并缺此条。）　
〔柯〕浮弱为桂枝脉。恶风寒。为桂枝症。然手足温而身不热。脉迟为寒。为无阳。为在脏。是表里虚寒　
也。法当温中散寒。而反二三下之。胃阳丧亡。不能食矣。食谷则哕。饮水则呕。虚阳外走。故一身面目悉黄。　
肺气不化。故小便难而渴。营血不足。故颈项强。少阳之枢机无主。故胁下满痛。此太阳中风。误下之坏病。　
非柴胡症矣。与小柴胡汤。后必下利者。虽有参甘。不禁柴芩之苦寒也。〔程〕后必下重者。脾孤而五液注下。　
液欲下。而已无液可下。则虚虚之祸。因里寒而益甚耳。遇此之证。无论无里热证。即有里热证。亦属假热。　
柴胡汤不中与也。〔钱〕后。谓大便也。下重者。非下体沉重。即大便后重也。若再误犯谷气。必至哕而不治　
矣。哕者。即呃逆也。素问宝命全角论云。病深者其声哕。仲景阳明中风。即有加哕者不治之语。方氏疑末后　
尚有脱落。不知仲景以不治之证作结。彼竟茫然不知。何哉。尚论并弃　
而不载。又不知何意。前辈用心。终莫知其意指也。〔锡〕柴胡汤之害非小。今人不明是理。辄以小柴胡。为和　
解之剂。不问表里之虚实。而乱投之。且去人参。止用柴芩等辈。杀人更猛。学人能三复斯言。实苍生之幸也。　
〔知〕后言柴胡证但见一证便是。此更言胁下满痛。亦有不宜柴胡者。以为戒也。　
伤寒四五日。身热恶风。颈项强。胁下满。手足温而渴者。小柴胡汤主之。（脉经。千金翼。作身体热。）　
〔钱〕身热恶风项强。皆太阳表证也。胁下满。邪传少阳也。手足温而渴。知其邪未入阴也。以太阳表证　
言之。似当汗解。然胁下已满。是邪气已入少阳。仲景原云。伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。　
故虽有太阳未罢之证。汗之则犯禁例。故仍以小柴胡汤主之。但小柴胡汤。当从加减例用之。太阳表证未除。　
宜去人参加桂枝。胁下满。当加牡蛎。渴则去半夏加栝蒌根。为是。〔志〕陆氏曰。手足温者。手足热也。乃　
病患自觉其热。非按而得之也。（案金鉴引。作手足温者。手足不冷也。非病患自觉其温。乃诊者按之而得也。　
与原本左矣。）不然。何以本论既云身热。而复云手足温。有谓身发热。而手足温和者。非也。凡灵素中言温　
者。皆谓热也。非谓不热也。　
案参前条考之。不身热而手足温者。非柴胡证。身热而手足温者。乃柴胡证。　
案方氏喻氏。根据颈项强之一证。为三阳合病。非也。颈项强。乃太阳证。而