485-伤寒论辑义-第19章
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之。然此证属实热者固多。而属虚寒者间有。则温补安神之法。不可废也。更有阳盛阴虚。而见此症者。当用
炙甘草加减。用枣仁远志茯苓当归等味。又不可不择。
太阳伤寒者。加温针必惊也。（玉函。无者字。脉经。千金翼。无太阳二字。千金翼。作火针。）
〔钱〕温针。即前烧针也。太阳伤寒。当以麻黄汤发汗。乃为正治。若以温针取汗。虽欲以热攻寒。而邪
受火迫。不得外泄而反内走。必致火邪内犯阳神。故震惊摇动也。〔汪〕补亡论。常器之云。可根据前救逆汤。
太阳病当恶寒发热。今自汗出。反不恶寒发热。关上脉细数者。以医吐之过也。一二日吐之者。腹中饥
口不能食。三四日吐之者。不喜糜粥。欲食冷食。朝食暮吐。以医吐之所致也。此为小逆。（玉函。两恶寒下。
并有而字。过。作故。成本。无反字。一二日上。脉经。有若得病三字。）
〔钱〕病在太阳。自当恶寒发热。今自汗出而不恶寒。已属阳明。然阳明当身热汗出。不恶寒而反恶热。
今不发热。
及关上脉见细数。则又非阳明之脉证矣。其所以脉证不相符合者。以医误吐而致变也。夫太阳表证。当以汗解。
自非邪在胸中。岂宜用吐。若妄用吐法。必伤胃气。然因吐得汗。有发散之义寓焉。故不恶寒发热也。关上。
脾胃之部位也。细则为虚。数则为热。误吐之后。胃气既伤。津液耗亡。虚邪误入阳明。胃脘之阳虚躁。故细
数也。一二日邪在太阳之经。因吐而散。故表证皆去。虽误伤其胃中之阳气。而胃未大损。所以腹中犹饥。然
阳气已伤。胃中虚冷。故口不能食。三四日则邪已深入。若误吐之。损胃尤甚。胃气虚冷。状如阳明中寒。不
能食。故不喜糜粥也。及胃阳虚躁。故反欲食冷食。及至冷食入胃。胃中虚冷不化。故上逆而吐也。此虽因误
吐致变。然表邪既解。无内陷之患。不过当温中和胃而已。此为变逆之小者也。〔程〕吐之不当。则周身之气皆
逆。而五脏颠覆。下空上逆。气不能归。故有如此景气。〔汪〕补亡论。常器之云。可与小半夏汤。亦与半夏
干姜汤。郭白云云。活人书大小半夏加茯苓汤。半夏生姜汤。皆可选用。
锡驹云。自汗出者。吐伤中气。而脾津外泄也。程云。表邪不外越而上越。故为小逆。
志聪云。本论曰。脉浮大。应发汗医反下之。此为大逆。今但以医吐之。故为小逆。
案金鉴云。欲食冷食之下。当有五六日吐之者六字。若无此一句。则不喜糜粥。欲食冷食。与朝食暮吐
之文。不相联属。且以上文一二日。三四日之文。细玩之。则可知必有五六日吐之一句。由浅及深之谓也。柯
氏本。此为小逆四字。移吐之过也下。二说皆不可从。
太阳病吐之。但太阳病当恶寒。今反不恶寒。不欲近衣。此为吐之内烦也。
〔鉴〕太阳病吐之表解者。当不恶寒。里解者亦不恶热。今反不恶寒。不欲近衣者。是恶热也。此由吐之
后。表解里不解。内生烦热也。盖无汗烦热。热在表。大青龙证也。有汗烦热。热在里。白虎汤证也。吐下后
心中懊 。无汗烦热。大便虽硬。热犹在内。栀子豉汤证也。有汗烦热。大便已硬。热悉入腑。调胃承气汤证
也。今因吐后。内生烦热。是为气液已伤之虚烦。非未经汗下之实烦也。以上之法。皆不可施。惟宜用竹叶石
膏汤。于益气生津中。清热宁烦可也。〔方〕此亦误吐之变证。不恶寒不欲近衣。言表虽不显热。而热在里也。
内烦者。吐则津液亡胃中干。而热 内作也。〔汪〕补亡论。常器之云。可与竹叶石膏汤。
病患脉数。数为热。当消谷引食。而反吐者。此以发汗。令阳气微。膈气虚。脉乃数也。数为客热。不能
消谷。以胃中虚冷。故吐也。（此以发汗。玉函。作以医发其汗。脉乃数也。作脉则为数。汪本。删冷字。非也。）
〔钱〕此条之义。盖以发热汗自出之中风。而又误发其汗。致令卫外之阳。与胃中之阳气皆微。膈间之宗气
大虚。故虚阳浮动。而脉乃数也。若胃脘之阳气盛。则能消谷引食矣。然此数非胃中之热气盛而数也。乃误汗
之后。阳气衰微。膈气空虚。其外越之虚阳所致也。以其非胃脘之真阳。故为客热。其所以不能消谷者。以胃
中虚冷。非唯不能消谷。抑且不能容纳。故吐也。〔汪〕补亡论。常器之云。可与小半夏汤。又云宜小温中汤。
太阳病过经十余日。心下温温欲吐。而胸中痛。大便反溏。腹微满。郁郁微烦。先此时。自极吐下者。
与调胃承气汤。若不尔者。不可与。但欲呕。胸中痛。微溏者。此非柴胡汤证。以呕故知极吐下也。（玉函。
温温。作 。而下。有又字。但。作
反。无柴胡二字。脉经。无调胃二字。成本。无柴胡汤之汤。千金翼。无若不以下三十字。柯本亦删。）
〔钱〕此辨症似少阳。而实非柴胡症也。言邪在太阳。过一候而至十余日。已过经矣。而有心下温温欲吐。
胸中痛。大便反溏。腹微满。郁郁微烦之证。若先此未有诸症之时。已自极其吐下之者。则知胃气为误吐误下
所伤。致温温欲吐而大便反溏。邪气乘虚入里。故胸中痛。而腹微满。热邪在里。所以郁郁微烦。乃邪气内陷。
胃实之症也。胃实则当用攻下之法。以胃气既为吐下所虚。不宜峻下。唯当和其胃气而已。故与调胃承气汤。
阳明篇。所谓胃和则愈也。若不尔者。谓先此时未曾极吐下也。若未因吐下。而见此诸症者。此非由邪陷所致。
盖胸为太阳之分。邪在胸膈。故温温欲吐。而胸中痛也。大便反溏。热邪未结于里也。腹满郁烦。邪将入里。
而烦满也。若此者。邪气犹在太阳。为将次入里之征。若以承气汤下之。必致邪热陷入。而为结胸矣。故曰不
可与也。但前所谓欲呕。胸中痛微溏者。虽有似乎少阳之心烦喜呕。胸胁苦满。腹中痛之证。然此非柴胡症也。
更何以知其为先此时极吐下乎。以欲呕乃胃气受伤之见证。故知极吐下也。〔锡〕呕者。即温温欲吐也。欲吐而
不得吐。故呕。〔程〕心中温温欲吐。而胸中痛。是言欲吐时之象。欲吐则气逆。故痛。着一而字。则知痛从欲
呕时见。不尔亦不痛。凡此之故。缘胃有邪蓄。而胃之上口。被浊熏也。大便溏。腹微满。郁郁微烦。是言大
便时之象。气逆则不下行。故以大便溏为反。大便溏则气得下泄。腹不应满。烦不应郁郁。今仍腹微满。郁郁
微烦。凡此之故。缘胃有阻留。而胃于下后。仍不快畅也。云先其时者。见未吐下之先。向无此证。缘吐下徒
虚其上下二焦。而中焦之气阻升降。遂从津液干燥处。涩结
成实。胃实则溏。故日进之水谷。只从胃旁溜下。不得胃气坚结之大便反溏。而屎气之留中者。自搅扰不宁。
而见出诸证。其遏在胃。故与调胃承气。一荡除之。
案王氏云。案经文。温温。当作 。此本于玉函。程氏云。温温者。热气泛沃之状。欲吐而不能吐。则
其为干呕可知矣。此以温热之义为解。并不可从矣。盖温温。与愠愠同。素问玉机真藏。背痛愠愠。马氏注。
愠愠。不舒畅也。脉经。作温温。可以证矣。（少阴篇第三十九条。心中温温。千金。作愠愠。）
案非柴胡证。汪氏用葛根加半夏汤。郭白云云。宜大半夏加橘皮汤。金鉴则云。须从太阳少阳合病。下利
若呕者。与黄芩加半夏生姜汤可也。魏氏云。若不尔者。指心下郁郁微烦言。若不郁郁微烦。则其人但正虚。
而无邪以相溷。岂调胃承气可用乎。又系建中甘草附子等汤之证矣。又岂诸柴胡可言耶。示禁甚深也。以上三
说。未知孰是。王氏云。以呕下。当有阙文。徐大椿云。此段疑有误字。千金翼。删若不以下三十字。柯氏遂
从之。要之此条极难解。姑举数说备考。（志聪锡驹注。以若不尔者。为里虚。意与魏氏同。）
太阳病。六七日表证仍在。脉微而沉。反不结胸其人发狂者。以热在下焦。少腹当硬满。小便自利者。下
血乃愈。所以然者。以太阳随经。瘀热在里故也。抵当汤主之。（玉函。六七。作七八。当硬满。作坚而满。）
〔钱〕太阳病至六七日。乃邪当入里之候。不应表证仍在。若表证仍在者。法当脉浮。今反脉微而沉。又非
邪气在表之脉矣。邪气既不在表。则太阳之邪。当陷入而为结胸矣。今又反不结胸而其人发狂者。何也。盖以
邪不在阳分气分。故脉微。邪不在上焦胸膈而在下。故脉沉。热在下焦者。即桃核承气条。所谓热结膀胱也。
热邪煎迫。血沸妄溢。留于少
腹。故少腹当硬满。热在阴分血分。无伤于阳分气分。则三焦之气化。仍得营运。故小便自利也。若此者。当
下其血乃愈。其所以然者。太阳以膀胱为腑。其太阳在经之表邪。随经内入于腑。其郁热之邪。瘀蓄于里故也。
热瘀膀胱。逼血妄行。溢入回肠。所以少腹当硬满也。桃核承气条。不言脉。此言脉微而沉。彼言如狂。此言
发狂。彼云少腹急结。此云少腹硬满。彼条之血。尚有自下而愈者。其不下者。方以桃仁承气下之。此条之血。
必下之乃愈。证之轻重。迥然不同。故不用桃仁承气汤。而以攻坚破瘀之抵当汤主之。〔方〕瘀。血气壅秘也。
案瘀。伤寒直格。于预切。积也。又音于。
吴氏瘟疫论曰。案伤寒太阳病不解。从经传腑。热结膀胱。其人如狂。血自下者愈。血结不行者。宜抵
当汤。今温疫起无表证。而惟胃实。故肠胃蓄血多。膀胱蓄血少。然抵当汤。行瘀逐蓄之最者。无分前后二便。
并可取用。然蓄血结甚者。在桃仁力所不及。宜抵当汤。盖非大毒猛厉之剂。不足以抵当。故名之。然抵当证。
所遇亦少。
抵当汤方
桃仁（二十个去皮尖○千金。二十三个。翼同本文。有熬字。） 水蛭（熬） 虫虻（各三十个去翅足熬）
大黄（三两酒洗○玉函。成本。酒浸。千金翼。作二两。破六片。）
上四味。以水五升。煮取三升。去滓。温服一升。不下更服。（四味下。玉函。成本。有为末二字。）
〔柯〕蛭。昆虫之巧于饮血者也。虻。飞虫之猛于吮血者也。兹取水陆之善取血者攻之。同气相求耳。
更佐桃仁之推陈致新。大黄之苦寒。以荡涤邪热。〔钱〕抵当者。言瘀血凝聚。固结胶粘。即用桃仁承气。及破
血活血诸药。皆未足以破其坚结。非此尖锐钻研之性。不能抵当。故曰抵当。
张氏医通曰。如无虻蛭。以干漆灰代之。
案抵当。方氏云。抵。至也。亦至当不易之正治也。喻氏汪氏辈皆同。锡驹云。抵拒大敌。四物当之。柯
氏云。抵当者。谓直抵其当攻之所也。
太阳病身黄。脉沉结。少腹硬。小便不利者。为无血也。小便自利。其人如狂者。血证谛也。抵当汤主之。
（千金。黄。作重。硬下。有满字。）
〔钱〕此又以小便之利与不利。以别血证之是与非是也。身黄。遍身俱黄也。沉为在里。而主下焦。结则脉
来动而中止。气血凝滞。不相接续之脉也。前云少腹当硬满。此则竟云少腹硬。脉证如此。若犹小便不利者。
终是胃中瘀热郁蒸之发黄。非血证发黄也。故为无血。若小便自利而如狂。则知热邪与气分无涉。故气化无乖。
其邪在阴血矣。此乃为蓄血发黄。〔柯〕湿热留于皮肤而发黄。卫气不行之故也。燥血结于膀胱而发黄。营气
不敷之故也。水结血结。俱是膀胱病。故皆少腹硬满。小便不利是水结。小便自利是血结。如字。助语辞。若
以如字实讲。与发狂分轻重。则谬矣。〔方〕谛。审也。言如此则为血证审实。无复可疑也。
案小便不利者。成氏云。可与茵陈蒿汤。补亡论云。与五苓散。程氏云。属茵陈五苓散。柯氏云。麻黄连
轺赤小豆汤症也。以上宜选而用之。
伤寒有热。少腹满。应小便不利。今反利者。为有血也。当下之。不可余药。宜抵当丸。（有热下。玉函。
脉经。外台。有而字。）
〔成〕伤寒有热。少腹满。是蓄血于下焦。若热蓄津液不通。则小便不利。其热不蓄津液。而蓄血不行。
小便自利者。乃为蓄血。当与桃仁承气汤。抵当汤下之。然此无身黄屎黑。又无喜忘发狂。是未至于甚。故不
可余 峻之药也。可与抵当丸。小可下之也。〔柯〕有热。即表证仍在。
抵当丸方
水蛭（二十个熬○周。吴。作二十个。猪脂熬黑。） 桃仁（二十五个去皮尖○玉函。外台。成本。三十个。
千金。二十二个。翼。有熬字） 虻虫（二十个去翅足熬○玉函。二十五个。） 大黄（三两）
上四味。捣分四丸。以水一升。煮一丸。取七合服之。 时当下血。若不下者更服。（千金。作上四味。
为末。蜜和合。分为四丸。）
〔柯〕小其制。而丸以缓之。方变汤为丸。然名虽丸也。犹煮汤焉。〔张〕煮而连滓服之。与大陷胸同意。
陶弘景云。 时者。周时也。从今旦至明旦。
太阳病小便利者。以饮水多。必心下悸。小便少者。必苦里急也。（病源。作太阳病。小便不利者。为多
饮水。心下必悸云云。非也。）
〔成〕饮水多。而小便自利者。则水不内蓄。但腹中水多。令心下悸。金匮要略曰。食少饮多。水停心下。
甚者则悸。饮水多而小便不利。则水蓄于内而不行。必苦里急也。〔钱〕水寒伤胃。停蓄不及即行。必令心下
悸动。心下者。胃之部分也。悸者。水满胃中。气至不得流通。而动惕也。〔程〕若小便少。而欲得水者。此渴。
热在下焦。属五苓散证。强而与之。纵不格拒。而水积不行。必里作急满也。〔汪〕常器之云。可茯苓甘草汤。
又猪苓汤。推常氏之意。小便利者。用茯苓甘草汤。小便少者。猪苓汤。
卷三
辨太阳病脉证并治下
属性：问曰。病有结胸。有脏结。其状何如。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。何谓脏结。答曰。
如结胸状。饮食如故。时时下利。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰脏结。舌上白苔滑者难治。（玉函。作其脉寸
口浮。关上自沉。时时下利云云。作时小便不利。阳脉浮。关上细沉而紧。张锡驹本。胎。作苔。）
〔汪〕此言结胸病状与脏结。虽相似而各别。夫结胸脏结。何以云太阳病。以二者皆太阳病误下所致也。
盖结胸病。始因误下。而伤其上焦之阳。阳气既伤。则风寒之邪。乘虚而入。上结于胸。按之则痛者。胸中实
也。寸浮关沉者。邪气相结。而为实之诊也。若脏结病。则不然。其始亦因误下。而伤其中焦之阴。阴血既伤。
则风寒之邪。亦乘虚而入。内结于脏。状如结胸者。以脏气不平。逆于心下故也。饮食如故者。胸无邪阻。而
胃中空也。时时下利者。脏虚邪结。不能运化。胃中之水谷。不泌别不厘清。因偏渗于大肠。而作利也。寸浮
关沉者。结胸脉也。今诊关脉。兼得小细紧者。则是脏虚。而风寒之邪内结可知。舌上白苔者。经云。丹田有
热。胸中有寒。今者苔滑。则是舌湿润而冷也。此系误下太过。而变成脏寒之证。故难治也。按结胸证。其人
本胃中挟食。下之太早。则食不能去。外邪反入。结于胸中。以故按之则痛。不能饮食。脏结证。其人胃中本
无食。下之太过。则脏虚邪入。冷积于肠。所以状如结胸。按之不痛。能饮食。时下利。舌上苔滑。此非真寒
证。乃过下之误也。〔魏〕人知仲景辨结胸非脏结为论。�
