485-伤寒论辑义-第24章

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金匮要略。心气不足。吐血衄血。泻心汤主之。　
于本方。加黄芩一两。以水三升。煮取一升。顿服之。　
千金方。巴郡太守奏三黄丸。治男子五劳七伤。消渴不生肌肉。妇人带下。手足寒热。（加减随四时。）　
又三黄汤。治下焦结热。不得大便。　
于本方。去黄连。加栀子。甘草。若大便秘。加芒硝二两。　
外台秘要。集验。疗黄胆身体面目皆黄。大黄散。三味各等分。捣筛为散。先食服方寸匕。日三服。亦可　
为九服。（又出千金。）　
圣惠方。治热蒸在内。不得宣散。先心腹胀满。气急。然后身面悉黄。名为内黄。（即本方）　
和剂局方。三黄丸。治丈夫妇人。三焦积热。上焦有热。攻冲眼目赤肿。头项肿痛。口舌生疮。中焦有热。　
心膈烦躁。不美饮食。下焦有热。小便赤涩。大便秘结。五脏俱热。即生HT　疖疮痍。及治五般痔疾。粪门肿痛。　
或下鲜血。三味各等分。为细末。炼蜜为丸。如梧桐子大。每服三十丸。熟水吞下。小儿积热。亦宜服之。（案　
本出圣惠方热病门。）活人书。泻心　
三黄汤。妇人伤寒。六七日。胃中有燥屎。大便难。烦躁谵语。目赤毒瓦斯闭塞。不得通。（即本方）　
如目赤睛疼。宜加白茯苓嫩竹叶。泻肝余之气。　
拔萃方。犀角地黄汤。治主脉浮。客脉芤。浮芤相合。血积胸中。热之甚血在上焦。此药主之。　
于本方加地黄　
张氏医通。噤口痢。有积秽太多。恶气熏蒸者。大黄黄连泻心汤。加木香。　
心下痞。而复恶寒。汗出者。附子泻心汤主之。（玉函。心上。有若字。）　
〔钱〕伤寒郁热之邪。误入而为痞。原非大实。而复见恶寒汗出者。其命门真阳已虚。以致卫气不密。　
故玄府不得紧闭而汗出。阳虚不任外气而恶寒也。〔程〕伤寒大下后复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可　
攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤。攻痞宜大黄黄连泻心汤。与此条宜参看。彼条何以主桂枝解　
表。此条何以主附子回阳。缘彼条发汗汗未出。而原来之恶寒不罢。故属之表。此条汗已出。恶寒已罢。而复　
恶寒汗出。故属之虚。凡看论中文本。须于异同处。细细参考互勘。方得立法处方之意耳。　
附子泻心汤方　
大黄（二两）　黄连（一两）　附子（二枚炮去皮破别煮取汁○成本。玉函。千金翼。作一枚。）　黄　
芩（一两）　
上四味。切三味。以麻沸汤二升渍之。须臾绞去滓。纳附子汁。分温再服。（切。玉函。作　咀二字。）　
〔钱〕以热邪痞于心下。则仍以大黄黄连泻之。加附子以扶真阳。助其蒸腾之卫气。则外卫固密矣。因　
既有附子之加。并入黄芩。以为彻热之助。而寒热并施。各司其治。而阴阳　
之患息。倾痞之功又立矣。〔程〕二证俱用大黄。以条中无自利证。则知从前下后。肠中反成滞涩。闭住阴邪。　
势不得不破其结。使阴邪有出路也。此虽曰泻心。而泻热之中。即具回阳之力。故以附子名汤耳。〔鉴〕其妙尤　
在以麻沸汤渍三黄。须臾绞去滓。纳附子别煮汁。义在泻痞之意轻。扶阳之意重也。〔舒〕案此汤治上热下寒之　
证。确乎有理。三黄略浸。即绞去滓。但取轻清之气。以去上焦之热。附子煮取浓汁。以治下焦之寒。是上用　
凉而下用温。上行泻而下行补。泻取轻而补取重。制度之妙。全在神明运用之中。是必阳热结于上。阴寒结于　
下。用之乃为的对。若阴气上逆之痞证。不可用也。　
本以下之。故心下痞。与泻心汤。痞不解。其人渴而口燥。烦。小便不利者。五苓散主之。一方云。忍之　
一日乃愈。（脉经。无烦字。成本。无一方以下九字。而注中释其义。则系于遗脱。）　
〔成〕本因下后成痞。当与泻心汤除之。若服之痞不解。其人渴而口燥。烦。小便不利者。为水饮内蓄。　
津液不行。非热痞也。与五苓散。发汗散水则愈。一方忍之一日乃愈者。不饮者。外水不入。所停之水得行。　
而痞亦愈也。　
案口燥烦之烦。诸家不解。特魏氏及金鉴云。渴而口燥心烦。然则烦字。当是一字句。　
伤寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣下利者。生姜泻心汤主之。（柯　
本。噫。作呕。非。玉函。下利。作而利。）　
〔方〕解。谓大邪退散也。胃为中土。温润则和。不和者。汗后亡津液。邪乍退散。正未全复。而尚弱也。　
痞硬。伏饮搏膈也。噫。饱食息也。食臭。　气也。平人过饱伤食。则噫食臭。病患初瘥。脾胃尚弱。化输未　
强。虽无过饱。犹之过饱而然也。水气。亦谓饮也。雷鸣者。脾胃不和。薄动之声也。下利者。水谷不厘清。　
所以杂迸而走注也。〔成〕干噫　
食臭者。胃虚而不杀谷也。胁下有水气。腹中雷鸣。土弱不能胜水也。〔钱〕伤寒汗出解之后。言表邪俱从汗　
出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。　
案干噫之干。诸家无注义。程氏解干呕云。干。空也。此原郑玄注礼记。正与此同义。噫有吐出酸苦水者。　
今无之。故曰干噫。柯氏改作干呕。大失经旨矣。　
生姜泻心汤方　
生姜（四两切）　甘草（三两炙）　人参（三两）　干姜（一两）　黄芩（三两）　半夏（半升洗）　黄　
连（一两）　大枣（十二枚擘）　
上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。附子泻心汤。本云。加附子。半　
夏泻心汤。甘草泻心汤。同体别名耳。生姜泻心汤。本云理中人参黄芩汤。去桂枝术。加黄连。并泻肝法。（附　
子泻心汤以下。玉函。成本。无。）　
〔鉴〕名生姜泻心汤者。其义重在散水气之痞也。生姜半夏。散胁下之水气。人参大枣。补中州之虚。干姜　
甘草。以温里寒。黄芩黄连。以泻痞热。备乎虚水寒热之治。胃中不和。下利之痞。焉有不愈者乎。　
施氏续易简方。生姜泻心汤。治大病新瘥。脾胃尚弱。谷气未复。强食过多。停积不化。心下痞硬。干噫　
食臭。胁下有水。腹中雷鸣。下利发热。名曰食复。最宜服之。　
伤寒中风。医反下之。其人下利日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心中痞硬而满。干呕。心烦不得安。医见　
心下痞。谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非热结。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。甘草泻心汤主之。（谷　
上。外台。有水字。心烦。玉函。脉经。作而烦。不得间。外台。有能字。脉经。千金翼。谓作为。复下。有　
重字。使硬。作使之坚。外台并同。玉函。亦有之字。）　
〔鉴〕毋论伤寒中风。表未解。总不当下。医反下之。或　
成痞。或作利。今其人以误下之故。下利日数十行。水谷不化。腹中雷鸣。是邪乘里虚而利也。心下痞硬而满。　
干呕心烦不得安。是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利表里兼病。法当用桂枝加人参汤两解之。医惟以心下痞。谓　
病不尽复下之。其痞益甚。可见此痞非热结。亦非寒结。乃乘误下中虚。而邪气上逆。阳陷阴凝之痞也。故以　
甘草泻心汤。以缓其急。而和其中也。〔志〕挟邪纳入。有乖蒸变。故谷不化。而腹中雷鸣。　
案谷不化。喻氏钱氏张氏柯氏。以完谷不化为解。非也。谓胃弱不能转运。故水谷不得化。留滞于腹中。　
作响而雷鸣也。　
甘草泻心汤方　
甘草（四两炙）　黄芩（三两）　干姜（三两○外台。作二两。）　大枣（十二枚擘）　半夏（半升洗○外　
台。有去滑二字）　黄连（一两）　
上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。（【原注】臣亿等谨案上生姜泻　
心汤法。本云理中人参黄芩汤。今详泻心以疗痞。痞气因发阴而主。是半夏生姜甘草泻心三方。皆本于理中也。　
其方必各有人参。今甘草泻心中无者。脱落之也。又案千金。并外台秘要。治伤寒　食。用此方。皆有人参。　
知脱落无疑。○外台云。一方。有人参三两。）　
〔鉴〕方以甘草命名者。取和缓之意也。用甘草大枣之甘。补中之虚。缓中之急。半夏之辛。降逆止呕。　
芩连之寒。泻阳陷之痞热。干姜之热。散阴凝之痞寒。缓中降逆。泻痞除烦。寒热并用也。　
案总病论。本方有人参注云。胃虚故加甘味。医垒元戎。伊芳尹甘草泻心汤。即本方有人参。云伊芳尹汤液。　
此汤也七味。今监本。无人参。脱落之也。又案元戎文。医方类聚。引南阳活人书。今所传无求子活人书。无　
此文。金匮要略曰。狐　
惑之为病。状如伤寒。默默欲眠。目不得闭。卧起不安。蚀于喉为惑。蚀于阴为狐。不欲饮食。恶闻食臭。其　
面目乍赤。乍黑乍白。蚀于上部则声喝。甘草泻心汤主之。（即本方。亦用人参三两。）　
张氏医通曰。痢不纳食。俗名噤口。如因邪留胃中。胃气伏而不宣。脾气因而滞涩者。香连枳朴橘红茯　
苓之属。热毒冲心。头疼心烦。呕而不食。手足温暖者。甘草泻心汤。去大枣。易生姜。此证胃口有热。不可用温药。　
伤寒服汤药。下利不止。心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之。利不止。医以理中与之。利益甚。理　
中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复不止者。当利其小便。（汤药下。脉经。千金。有而字。　
复不止。玉函。脉经。作若不止。复下。成本。有利字。已。千金。作竟。庞氏。末句。改作复利不止。当以　
五苓散利小便。）　
〔成〕伤寒服汤药下后。利不止。而心下痞硬者。气虚而客气上逆也。与泻心汤攻之则痞也。医复以他　
药下之。又虚其里。致利不止也。理中丸。脾胃虚寒。下利者。服之愈。此以下焦虚。故与之其利益甚。圣济　
经曰。滑则气脱。欲其收也。如开肠洞泄。便溺遗失。涩剂所以收之。此利由下焦不约。与赤石脂禹余粮汤。　
以涩洞泄。下焦主厘清浊。下利者水谷不分也。若服涩剂。而利不止。当利小便。以分其气。〔汪〕利其小便。　
仲景无方。补亡论。常器之云。可五苓散。　
赤石脂禹余粮汤方　
赤石脂（一斤碎）　太一禹余粮（一斤碎○玉函。成本。无太一二字）　
上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。（成本。上字。作已上二字。误。脱分温二字。）　
〔成〕本草云。涩可去脱。石脂之涩。以收敛之。重可去怯。余粮之重。以镇固之。〔柯〕甘姜参术。　
可以补中宫火气　
之虚。而不足以固下焦脂膏之脱。此利在下焦。未可以理中之剂收功也。然大肠之不固。仍责在胃。关门之不　
紧。仍责在脾。此二味皆土之精气所结。能实胃而涩肠。盖急以治下焦之标者。实以培中宫之本也。要之此证。　
是土虚而非火虚。故不宜于姜附。若水不利而湿甚。复利不止者。则又当利其小便矣。凡下焦虚脱者。以二物　
为本。参汤调服。最效。　
案志聪云。按神农本经。太乙余粮。禹余粮。各为一种。既云太乙禹余粮。此方宜于三味。或相传有误。　
此说大误。证类本草。图经云。本草。有太乙余粮。禹余粮。两种。治体犹同。　
伤寒吐下后发汗。虚烦。脉甚微。八九日心下痞硬。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒。经脉动惕者。久而成痿。　
（脉经。发上。无后字。）　
〔成〕伤寒吐下后发汗。则表里之气俱虚。虚烦脉甚微。为正气内虚。邪气独在。至七八日。正气当复。　
邪气当罢。而心下痞。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒者。正气内虚而不复。邪气留结而不去。经脉动惕者。经络　
之气虚极。久则热气还经。必成痿弱。〔锡〕痿者。肢体委废。而不为我用也。久而成痿者。经血不外行于四　
末也。〔钱〕如此阴盛阳虚之证。虽或侥幸而不至危殆。若经久不愈。必至阳虚不治。筋弛骨痿。而成废疾矣。　
〔魏〕此条证。仍用茯苓桂枝白术甘草汤。或加附子。倍加桂枝为对也。　
案成注热气还经。于义未允。汪氏引作表气虚不能充养于身。似是。金鉴云。八九日心下痞硬。胁下痛。　
气上冲咽喉。三句。与上下文义不属。必是错简。注家因此三句。皆蔓衍支离。牵强注释。不知此证。总因汗　
出过多。大伤津液而成。当用补气补血。益筋壮骨之药。经年始可愈也。未知　
此说果是否。姑存俟考。汪氏引补亡论云。可茯苓甘草白术生姜汤。郭白云云。当作茯苓桂枝白术甘草汤。成　
痿者。振痿汤。　
伤寒发汗。若吐若下。解后。心下痞硬。噫气不除者。旋复代赭汤主之。（玉函。脉经。发汗。作汗出。　
复。作覆。成本。玉函。赭下。有石字。）　
〔方〕解。谓大邪已散也。心下痞硬。噫气不除者。正气未复。胃气尚弱。而伏饮为逆也。〔汪〕此噫气。　
比前生姜泻心汤之干噫不同。是虽噫而不至食臭。故知其为中气虚也。与旋复代赭石汤。以补虚散痞。下逆气。　
旋复代赭汤方　
旋复花（三两）　人参（二两）　生姜（五两○成本。有切字）　大枣（十二枚擘）　甘草（三两炙）　
半夏（半升洗）　代赭（一两○玉函。成本。代赭石）　
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。（成本。上下。有件字。）　
〔周〕旋复花。能消痰结。软痞。治噫气。代赭石。止反胃。除五脏血脉中热。建脾。乃痞而噫气者用　
之。谁曰不宜。于是佐以生姜之辛。可以开结也。半夏。逐饮也。人参。补正也。甘草大枣。益胃也。予每借　
之。以治反胃噎食。气逆不降者。靡不神效。　
伤寒类方曰。灵枢口问篇云。寒气客于胃。厥逆从下上散。复出于胃。故为噫。俗名嗳气。皆阴阳不和　
于中之故。此乃病已向愈。中有留邪。在于心胃之间。与前诸泻心法。大约相近。本草云。旋复治结气胁下满。　
代赭治腹中邪毒瓦斯。如此二物。以治噫气。余则散痞补虚之法也。　
吴仪洛方论曰。去滓复煎。亦取共行其事之义。与生姜泻心汤等同义。　
活人书曰。有旋复代赭石证。其人或咳逆气虚者。先服四逆汤。胃寒者。先服理中丸。次服旋复代赭汤。　
为良。喻氏寓意草曰。治一人膈气。粒食不入。始吐清水。次吐绿水。次吐黑水。次吐臭水。呼吸将绝。一昼　
夜。先服理中汤六剂。不令其绝。来早转方。一剂而安。金匮有云。噫气不除者。旋复代赭石汤主之。吾于此　
病。分别用之者有二道。一者以黑水为胃底之水。此水且出。则胃中之津。久已不存。不敢用半夏。以燥其胃　
也。一者以将绝之气。止存一系。以代赭坠之。恐其立断。必先以理中。分理阴阳。使气易于降下。然后代赭　
得以建奇奏　。乃用旋复花一味煎汤。调代赭石末二匙。与之。才入口。即觉其转入丹田矣。但困倦之极。服　
补药二十剂。将息二月而愈。　
下后。不可更行桂枝汤。若汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏子甘草石膏汤。（玉函。作大下以后。杏子。　
作杏仁。）　
〔成〕前第三卷十六证云。发汗后不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。为与此证治法同。汗下虽殊。　
既不当损正气则一。邪气所传既同。遂用一法治之。经所谓若发汗若下若吐后者。是矣。〔程〕下在用桂枝后。　
是从更字上看出。　
案志聪锡驹并云。此节重出。下字疑本汗字。非也。　
太阳病。外证未除。而数下之。遂KT　热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人参汤主之。（KT　。成　
本。作协。玉函。脉经。千金翼。作挟。）　
〔程〕太阳病。外证未除。而数下之。表热不去。而里虚作利。是曰协热。利下不止。心下痞