485-伤寒论辑义-第32章

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属里证。承气汤。此说亦是臆造。经无明文。不可从也。特活人书。若伤寒引饮。下焦有热。小便不通。脉浮　
者。五苓散。脉沉者。猪苓汤。王氏则云。此条浮字。误也。若脉字下。脱一不字矣。成氏直以脉浮释之。而　
朱氏却以脉沉言之。胥失之矣。若曰脉浮者五苓散。不浮者。猪苓汤。则得仲景之意矣。盖其作沉。作不浮。未　
知本经旧文果然否。然推之于处方之理。极觉明确。故姑从其说焉。○汪昂云。改脉浮。为不浮。方书中。无　
此文法。　
案喻氏云。四段。总顶首段。医学纲目。引本条云。阳明病脉浮紧。咽燥口苦。腹满发热。汗出不恶寒。　
若下后。脉浮发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。正与喻意符矣。　
汪氏云。白虎汤证。即或有小便不利者。但病患汗出多。水气得以外泄。今观下条云。汗出多。不可与　
猪苓汤。乃知此证。其汗亦少。汗与溺俱无。则所饮之水。安得不停。故用猪苓汤。上以润燥渴。下以利湿热　
也。又云。今人病热。大渴引饮。饮愈多则渴愈甚。所饮之水既多。一时小便岂能尽去。况人既病热。则气必　
偏胜。水自趋下。火自炎上。此即是水湿停而燥渴之征。故猪苓汤。润燥渴而利湿热也。　
猪苓汤方　
猪苓（去皮）　滑石（碎各一两○外台。有绵裹二字。）　茯苓　阿胶（○外台。有炙字。）　泽泻　
上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。纳阿胶烊消。温服七合。日三服。（成本。纳下。有下　
字。烊消。玉函。作消尽。）　
〔鉴〕赵羽皇曰。仲景制猪苓汤。以行阳明少阴二经水热。然其旨全在益阴。不专利水。盖伤寒表虚。最　
忌亡阳。而里虚又患亡阴。亡阴者。亡肾中之阴。与胃家之津液也。故阴虚之人。不但大便不可轻动。即小水　
亦忌下通。倘阴虚过于渗利。则津液反致竭。方中阿胶质膏。养阴而滋燥。滑石性滑。去热而利水。佐以二苓　
之渗泻。既疏浊热。而不留其壅瘀。亦润真阴。而不苦其枯燥。是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法。于太　
阳用五苓。加桂者。温之以行水也。于阳明少阴。用猪苓。加阿胶滑石者。润之以滋养无形。以行有　
形也。利水虽同。寒温迥别。惟明者知之。　
医方考曰。四物皆渗利。则又有下多亡阴之惧。故用阿胶佐之。以存津液于决渎尔。　
阳明病。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。　
〔成〕针经曰。水谷入于口。输于肠胃。其液别为五。天寒衣薄则为溺。天热衣浓则为汗。是汗溺一液也。　
汗多为津液外泄。胃中干燥。故不可与猪苓汤利小便也。（案针经文。出五癃津液别论。）〔柯〕汗多而渴。　
当白虎汤。胃中燥。当承气汤。具在言外。　
案魏氏云。若见虚。则炙甘草之证。实则调胃承气之证。炙甘草。盖为不对矣。　
脉浮而迟。表热里寒。下利清谷者。四逆汤主之。　
〔钱〕此与少阴厥阴。里寒外热。同义。若风脉浮而表热。则浮脉必数。今表虽热而脉迟。则知阴寒在里。　
阴盛格阳于外。而表热也。虚阳在外。故脉浮。阴寒在里。故脉迟。所以下利清谷。此为真寒假热。故以四逆　
汤。祛除寒气。恢复真阳也。若以为表邪。而汗之则殆矣。〔魏〕此虽有表证。且不治表而治里。则虽有阳明　
假热之证。宁容不治真寒。而治假热乎。是皆学人所宜明辨。而慎出之者也。　
案此其实少阴病。而假现汗出恶热等。阳明外证者。故特揭出斯篇。方氏云。此疑三阴篇错简。恐不然也。　
若胃中虚冷。不能食者。饮水则哕。（玉函。冷下。有其人二字。千金翼。无若字。脉经。若上。有阳明　
病三字。冷下。有其人二字。是。）　
〔锡〕此论阳明中焦虚冷也。若者。承上文而言也。言不特下焦生阳不启。而为虚寒。即中焦火土衰微。　
而亦虚冷也。夫胃气壮。则谷消而水化。若胃中虚冷。则谷不消。而不能　
食。夫既不能食。则水必不化。两寒相得。是以发哕。〔汪〕武陵陈氏云。法当大温。上节已用四逆。故不更　
言治法。愚案常器之云。宜温中汤。然不若用茯苓四逆汤。即四逆汤中。加人参以补虚。茯苓以利水也。〔鉴〕　
宜理中汤。加丁香吴茱萸。温而降之可也。　
脉浮发热。口干鼻燥。能食者。则衄。（王肯堂校千金翼。鼻。作舌。）　
〔魏〕脉浮发热。太阳病尚有存者。而口干鼻燥能食。虽阳明里证未全成。阳明内热已太盛。热盛则上逆。　
上逆则引血。血上则衄。此又气足阳亢之故。热邪亦随之而泄。〔锡〕能食者则衄。言病不在胃。非因能食而　
致衄也。　
〔汪〕常器之云。可与黄芩汤。愚云。宜犀角地黄汤。　
案舒氏云。热病得衄则解。能食者。胃气强。邪当自解。故曰能食者则衄。俗谓红衣伤寒。不治之证。何　
其陋也。太阳发衄者。曰衄乃解。曰自衄者愈。以火劫致变者。亦云邪从衄解。即以阴邪。激动营血者。尚有　
四逆汤可救。安见衄证。皆为不可治乎。大抵俗医见衄。概以寒凉。冰凝生变。酿成不治。故创此名色。以欺　
世而逃其责耳。　
阳明病下之。其外有热。手足温不结胸。心中懊　。饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。（脉经。千　
金翼。饥上。有若字。）　
〔汪〕此亦阳明病误下之变证。阳明误下。邪热虽应内陷。不比太阳病误下之深。故其身外犹有余热。手　
足温。不结胸。手足温者。征其表和而无大邪。不结胸者。征其里和而无大邪。表里已无大邪。其邪但在胸膈　
之间。以故心中懊　。饥不能食者。言懊　之甚。则似饥非饥。嘈杂不能食也。但头汗出者。成注云。热自胸　
中。熏蒸于上。故但头汗出。而身无汗也。〔志〕栀豉汤。解心中之虚热。以下交则上下调和。　
而在外之热。亦清矣。　
阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。与小柴胡汤。（成本。无与字。汤下。有主之二字。　
玉函同。胸上。有而字。千金翼同。）　
〔王〕阳明为病。胃实是也。今便溏。而言阳明病者。谓阳明外证。身热汗出。不恶寒。反恶热之病也。　
〔成〕阳明病潮热。为胃实。大便硬而小便数。今大便溏。小便自可。则胃热未实。而水谷不别也。大便溏者。　
应气降而胸胁满去。今反不去者。邪气犹在半表半里之间。与小柴胡汤。以去表里之邪。〔钱〕盖阳明虽属主　
病。而仲景已云伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故凡见少阳一证。便不可汗下。惟宜以小柴　
胡汤。和解之也。　
阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身　
然汗出而解。（成本。解下。有也字。）　
〔成〕阳明病。腹满不大便。舌上苔黄者。为邪热入腑。可下。若胁下硬满。虽不大便而呕。舌上白苔者。　
为邪未入腑。在表里之间。与小柴胡汤。以和解之。上焦得通。则呕止。津液得下。则胃气因和。汗出而解。　
〔钱〕不大便。为阳明里热。然呕则又少阳证也。若热邪实于胃。则舌苔非黄即黑。或干硬。或芒刺矣。舌上白　
苔。为舌苔之初现。若夫邪初在表。舌尚无苔。既有白苔。邪虽未必全在于表。然犹未尽入于里。故仍为半表　
半里之证。〔方〕津液下。大便行也。〔程〕胁下硬痛。不大便而呕。自是大柴胡汤证。其用小柴胡汤者。以　
舌上白苔。犹带表寒故也。若苔不滑而涩。则所谓舌上干燥而烦。欲饮水数升之谓。热已耗及津液。此汤不可　
主矣。〔锡〕不大便者。下焦不通。津液不得下也。呕者。中　
焦不治。胃气不和也。舌上白苔者。上焦不通。火郁于上也。可与小柴胡汤。调和三焦之气。上焦得通。而白　
苔去。津液得下。而大便利。胃气因和。而呕止。三焦通畅。气机旋转。身　然汗出而解也。　
阳明中风。脉弦浮大。而短气。腹都满。胁下及心痛。久按之气不通。鼻干不得汗。嗜卧。一身及目悉黄。　
小便难。有潮热。时时哕。耳前后肿。刺之小瘥。外不解。病过十日。脉续浮者。与小柴胡汤。脉但浮。无余　
证者。与麻黄汤。若不尿。腹满加哕者。不治。（成本。玉函。目上。有面字。脉经注云。按之气不通。一作　
按之不痛。正脉。腹都。作腹部。）　
〔方〕弦。少阳。浮。太阳。大。阳明。胁下痛。少阳也。小便难。太阳之膀胱不利也。腹满。鼻干。嗜　
卧。一身及面目悉黄。潮热。阳明也。时时哕。三阳具见。而气逆甚也。耳前后肿。阳明之脉。出大迎。循颊　
车。上耳前。太阳之脉。其支者。从巅至耳。少阳之脉。下耳后。其支者。从耳后。入耳中。出走耳前也。然　
则三阳俱见证。而曰阳明者。以阳明居多。而任重也。〔钱〕久按之。气不通者。言不按已自短气。若久按之。　
则气愈不通。盖言其邪气充斥也。嗜卧。阳明里邪也。小便难者。邪热闭塞。三焦气化不行也。若小便利。则　
不能发黄矣。〔程〕此条证。以不得汗三字为主。盖风热两壅。阳气重矣。怫郁不得越。欲出不得出。欲入不　
得入。经缠被扰。无所不至。究竟无宣泄处。故见证如此。刺法。从经脉中。泄其热耳。其风邪被缠者固未去　
也。故纡而缓之。乃酌量于柴胡麻黄二汤间。以通其久闭。总是要得汗耳。不尿腹满加哕。胃气已竭。而三焦　
不复流通。邪永无出路矣。〔柯〕本条不言发热。看中风二字。便藏表热在内。外不解。即指表热而言。即暗　
伏内已解句。病过十日。是内已解之互　
文也。当作外不解句上。无余证句。接外不解句来。刺之。是刺足阳明。随其实而泻之。少瘥句。言内能俱减。　
但外证未解耳。非刺耳前后。其肿少瘥之谓也。脉弦浮者。向之浮大减小。而弦尚存。是阳明之证已罢。惟少　
阳之表邪尚存。故可用小柴胡以解外。若脉但浮。而不弦大。则非阳明少阳脉。无余证。则上文诸证悉罢。是　
无阳明少阳证。惟太阳之表邪未散。故可与麻黄汤以解外。若不尿腹满加哕。是接耳前后肿来。此是内不解。　
故小便难者竟不尿。腹部满者竟不减。时时哕者。更加哕矣。非刺后所致。亦非用柴胡麻黄后变证也。〔志〕　
耳前后肿。即伤寒中风之发颐证。但发颐之证。有死有生。阴阳并逆者死。气机旋转者生。朱氏曰。此与太阳　
篇中。十日以去。胸满胸痛者。与小柴胡汤。脉但浮者。与麻黄汤。同一义也。（案出第三十七条中篇。）　
金鉴云。此等阴阳错杂。表里混淆之证。但教人俟其病势所向。乘机而施治也。故用刺法。待其小瘥。案　
金鉴云。续浮之浮字。当是弦字。始与文义相属。则可与小柴胡汤。若俱是浮字。则上之浮。既宜用小柴胡汤。　
下之浮。又如何用麻黄汤耶。此说近是。　
阳明病。自汗出。若发汗。小便自利者。此为津液内竭。虽硬不可攻之。当须自欲大便。宜蜜煎导而通之。　
若土瓜根。及大猪胆汁。皆可为导。（成本。及下。有与字。玉函。脉经。猪上。无大字。）　
〔成〕津液内竭。肠胃干燥。大便因硬。此非结热。故不可攻。宜以药外治。而导引之。〔鉴〕阳明病自　
汗出。或发汗。小便自利者。此为津液内竭。虽大便硬。而无满痛之苦。不可攻之。当待津液还胃。自欲大便。　
燥屎已至直肠。难出肛门之时。则用蜜煎。润窍滋燥。导而利之。或土瓜根。宣气通燥。或猪胆汁。清热润燥。　
皆可为引导法。择而用之可也。　
〔柯〕连用三自字。见胃实而无变证者。当任其自然。而不可妄治。更当探苦欲之情。于欲大便时。因其势而　
利导之。不欲便者。宜静以俟之矣。　
案方氏云。虽上或下。当有大便二字。可谓拘矣。　
汪氏云。或问。小便自利大便硬。何以不用麻仁丸。余答云。麻仁丸。治胃热尿结于回肠以内。兹者。　
胃无热证。屎已近肛门之上。直肠之中。故云因其势而导之也。　
蜜煎方（成本。作蜜煎导。）　
食蜜（七合○成本。玉函。千金翼。无食字。）　
上一味。于铜器内。微火煎。当须凝如饴状。搅之勿令焦着。欲可丸。并手捻作挺。令头锐。大如指。　
长二寸许。当热时急作。冷则硬。以纳谷道中。以手急抱。欲大便时乃去之。疑非仲景意。已试甚良。○又大　
猪胆一枚。泻汁。和少许法醋。以灌谷道内。如一食顷。当大便出宿食恶物。甚效。（成本。玉函。于铜器内。　
作纳铜器中。当须。作之稍。如。作似。无疑以下九字。和少许法醋。作和醋少许。谷道内。作谷道中。无宿　
以下六字。正脉。搅。作扰。玉函。欲可丸。作俟可丸。成本。大猪胆上。无又字。方本。挺下。有子字。王　
本。并手。作以手。抱字。作捺住二字。）　
〔汪〕内台方。用蜜五合。煎凝时。加皂角末五钱。蘸捻作挺。以猪胆汁或油。润谷道纳之。猪胆汁方。　
不用醋。以小竹管。插入胆口留一头。用油润。纳入谷道中。以手将胆捻之。其汁自入内。此法。用之甚便。　
土瓜根方缺。肘后方。治大便不通。土瓜根。采根捣汁。筒吹入肛门内。取通。此与上猪胆方同义。内台方。　
用土瓜根。削如挺。纳入谷道中。误矣。盖蜜挺。入谷道。能烊化而润大便。土瓜根。不能烊化。如削挺用之。　
恐失仲景制方之义。　
志聪本。蜜煎后。有或用土瓜根捣汁。竹管灌入谷道十　
三字。盖据肘后补添者。钱本。蜜煎。及猪胆汁法。与原文异。今录下。蜜煎导法。白蜜七合。一味。入铜铫　
中。微火煎老。试其冷则硬。勿令焦。入猪牙皂角末少许。热时手捻作挺。令头锐根凹。长寸半者三枚。待冷　
硬。蘸油少许。纳谷道中。其次以锐头顶凹。而入三枚尽。以布着手指抵定。若即欲大便。勿轻去。俟先入者　
已化大便急甚。有旁流者出。方去手。随大便出。猪胆导法。极大猪胆一枚。用芦管长三寸余通之。磨光一头。　
以便插入谷道。用尖锋刀。刺开胆口。以管插入胆中。用线扎定管口。抹油。捻入谷道。插尽芦管。外以布衬　
手。用力捻之。则胆汁尽入。方去之。少顷大便即出。　
伤寒准绳曰。凡多汗伤津。或屡汗不解。或尺中脉迟弱。元气素虚人。便欲下而不能出者。并宜导法。但　
须分津液枯者。用蜜导。邪热盛者。用胆导。湿热痰饮固结。姜汁麻油。浸栝蒌根导。惟下旁流水者。导之无　
益。非诸承气汤攻之不效。以实结在内。而不在下也。至于阴结便闭者。宜于蜜煎中。加姜汁生附子末。或削　
陈酱姜导之。凡此皆善于推展仲景之法者也。　
外台秘要。崔氏。胃中有燥粪。令人错语。正热盛。令人错语。宜服承气汤。亦应外用生姜兑。（读作锐。　
下同。）使必去燥粪。姜兑法。削生姜。如小指长二寸。盐涂之。纳下部中立通。　
三因方。蜜兑法。蜜三合。盐少许。煎如饧。出冷水中。捏如指大。长三寸许。纳下部。立通。　
得效方。蜜兑法。蜜三合。入猪胆汁两枚在内。煎如饴。以井水出冷。候凝捻如指大。长三寸许。纳下部。　
立通。活人书。单用蜜。一法。入皂角末。在人斟酌用。一法。入薄　
荷末。代皂角用。尤好。又或偶无蜜。只嚼薄荷。以津液调。作挺用之。亦妙。　
丹溪心法。凡诸　。服药不通。或兼他证。又或老弱虚极。不可用药者。用蜜熬。入皂角末少许。作兑以　
导之。冷　。生姜兑亦可。丹溪纂要。蜜导方。以纸捻为骨。便。　
医学入门。白蜜半