485-伤寒论辑义-第44章

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干呕吐涎沫。头痛者。吴茱萸汤主之。（沫下。玉函。千金翼。有　
而复二字。方本。喻本。脱头痛字。）　
〔张〕凡用吴茱萸汤有三证。一为阳明食谷欲呕。一为少阴吐利。手足厥冷。烦躁欲死。此则干呕吐涎　
沫头痛。经络证候各殊。而治则一者。总之下焦浊阴之气。上乘于胸中清阳之界。真气反郁在下。不得安其本　
位。有时欲上不能。但冲动浊气。所以干呕吐涎沫也。头痛者。厥阴之经。与督脉会于巅也。食谷欲呕者。浊　
气在上也。吐利者。清气在下也。手足厥冷者。阴寒内盛也。烦躁欲死者。虚阳扰乱也。故主吴茱萸汤。以茱　
萸专主开豁胸中逆气。兼人参姜枣。以助胃中之清阳。共襄祛浊之功。由是清阳得以上升。而浊阴自必下降矣。　
〔锡〕成氏云。呕者。有声者也。吐者。吐出其物也。故有干呕而无干吐。今干呕吐涎沫者。涎沫随呕而吐出　
也。〔钱〕涎沫者。粘饮白沫也。　
案柯氏云。干呕吐涎。是二证不是并见。可谓执拘矣。舒氏云。此条多一干字。既吐涎沫。何为干呕。当　
是呕吐涎沫。盖为阴邪协肝气上逆。则呕吐涎沫。此与柯说同。　
金匮要略。呕而胸满者。茱萸汤主之。　
呕而发热者。小柴胡汤主之。　
〔成〕经曰。呕而发热者。柴胡证具。〔钱〕邪在厥阴。惟恐其厥逆下利。若见呕而发热。是厥阴与少　
阳。脏腑相连。乃脏邪还腑。自阴出阳。无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之。而以小柴胡汤。和解其半表　
半里之邪也。　
伤寒大吐大下之极虚。复极汗者。其人外气怫郁。复与之水。以发其汗。因得哕。所以然者。胃中寒冷　
故也。（成本。玉函。极汗下。有出字。其人上。有以字。）　
〔钱〕伤寒而大吐大下。则胃中阳气极虚矣。复极汗出者。非又汗之而极出也。因大吐大下之后。真阳已虚。　
卫外之阳。　
不能固密。所以复极汗出。乃阳虚而汗出也。愚医尚未达其义。以其人外气怫郁。本是虚阳外越。疑是表邪未　
解。复与之暖水。以发其汗。因而得哕。哕者。呃逆也。其所以哕者。盖因吐下后。阳气极虚。胃中寒冷。不　
能营运其水耳。水壅胃中。中气遏绝。气逆而作呃逆也。治法当拟用五苓散。理中汤。甚者四逆汤可耳。　
宗印云。此章。与辨脉篇之医不知。而反饮冷水。令大汗出。水得寒气。冷必相搏。其人即KT　。大意　
相同。程云。点出胃中寒冷字。是亦吴茱萸汤之治也。汪云。理中汤亦可借用之。　
活人书云。橘皮干姜汤。羌活附子散。半夏生姜汤。退阴散。　
伤寒哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之即愈。（玉函。视。作问。成本。即。作则。）　
〔锡〕伤寒至哕。非中土败绝。即胃中寒冷。然亦有里实不通。气不得下泄。反上逆而为哕者。玉机真　
藏论曰。脉盛。皮热。腹胀。前后不通。闷瞀。此谓五实。身汗得后利。则实者活。今哕而腹满。前后不利。　
五实中之二实也。实者泻之。前后。大小便也。视其前后二部之中。何部不利。利之则气得通。下泄而不上逆。　
哕即愈矣。夫以至虚至寒之哕证。而亦有实者存焉。则凡系实热之证。而亦有虚者在矣。医者能审其寒热虚实。　
而为之温凉补泻于其间。则人无夭札之患矣。〔汪〕常器之云。前部不利。猪苓汤。后部不利。调胃承气汤。　
愚以须小承气汤利之。　
案常氏原于活人。盖前部不利。五苓散。猪苓汤。后部不利。宜三承气。撰而用之。仲景不载主方。意　
在于此耶。　

卷七
辨霍乱病脉证并治
属性：问曰。病有霍乱者。何。答曰。呕吐而利。此名霍乱。（此名。成本。玉函。作名曰。千金翼。何下。有　
也字。名。作为。）　
〔成〕三焦者。水谷之道路。邪在上焦。则吐而不利。邪在下焦。则利而不吐。邪在中焦。则既吐且利。　
以饮食不节。寒热不调。清浊相干。阴阳乖隔。遂成霍乱。轻者止曰吐利。重者挥霍撩乱。名曰霍乱。〔锡〕　
霍者。忽也。谓邪气忽然而至。防备不及。正气为之仓忙错乱也。胃居中土。为万物之所归。故必伤胃。邪气　
与水谷之气。交乱于中。故上呕吐而下利也。吐利齐作。正邪纷争。是名霍乱。　
病源候论曰。霍乱者。人温凉不调。阴阳清浊二气。有相干乱之时。其乱在于肠胃之间者。因遇饮食而变。　
发则心腹绞痛。其有先心痛者。先吐。先腹痛者。则先痢。心腹并痛者。则吐痢俱发。霍乱。言其病挥霍之间。　
便致撩乱也。　
千金方曰。原夫霍乱之为病也。皆因食饮。非关鬼神。饱食肫脍。复餐乳酪。海陆百品。无所不啖。眠卧　
冷席。多饮寒浆。胃中诸食。结而不消。阴阳二气。拥而反戾。阳气欲降。阴气欲升。阴阳乖隔。变成吐利。　
头痛如破。百节如解。遍体诸筋。皆为回转。论证虽小。卒病之中。最为可畏。　
外台秘要。必效方云。上吐下利者。名为湿霍乱。　
案文选蜀都赋。翕响挥霍。刘曰。奄忽之间也。济曰。沸乱貌。文赋。纷纭挥霍。善曰。挥霍。疾貌。　
唐惠琳藏经音义云。转霍。呼郭反。按霍倏。急疾之貌也。霍然。忽霍。皆是也。又霍然。倏忽速疾之貌也。　
由是考之。成氏云。挥　
霍撩乱。锡驹云。忽也。钱云。大约是倏忽间。吐泻扰乱之意耳。其义并同。方氏云。霍。吐也。乱。杂乱也。　
其说不通。　
问曰。病发热头痛。身疼恶寒。吐利者。此属何病。答曰。此名霍乱。霍乱自吐下。又利止。复更发热也。　
（成本。无下霍乱二字。玉函。寒下。有不复二字。此名。作当为。无自字。又字。千金翼。寒下。有而复二字。）　
〔鉴〕此承上条。以详出其证也。头痛身疼。发热恶寒。在表之风寒暑热为病也。呕吐泻利。在里之饮食　
生冷为病也。具此证者。名曰霍乱。若自呕吐已。又泻利止。仍有头痛身疼恶寒。更复发热。是里解而表不解　
也。沈明宗曰。吐利已止。复更发热。乃里气和。而表邪未解。当从解表之法。或无表证。但有腹痛吐利。此　
为里邪未解。当以和里为主。〔方〕发热头痛。身疼恶寒。外感也。吐利。内伤也。上以病名求病证。此以病　
证实病名。反复详明之意。〔锡〕夫但曰利止。而不曰吐止者。省文也。　
伤寒。其脉微涩者。本是霍乱。今是伤寒。却四五日。至阴经上。转入阴必利。本呕下利者。不可治也。　
欲似大便。而反失气。仍不利者。此属阳明也。便必硬。十三日愈。所以然者。经尽故也。下利后当便硬。硬　
则能食者愈。今反不能食。到后经中。颇能食。复过一经能食。过之一日当愈。不愈者。不属阳明也。（成本。　
玉函。方氏诸本。并以下利后当便硬以下。别为一条。玉函。本上。有素字。欲似。玉函。及钱本。作似欲。　
成本。属上无此字。）　
〔鉴〕此承上条。辨发热头痛。身疼恶寒。吐利等证。为类伤寒之义也。若有前证。而脉浮紧。是伤寒也。　
今脉微涩。本是霍乱也。然霍乱初病。即有吐利。伤寒吐利。却在四五日后。邪传入阴经之时。始吐利也。此　
本是霍乱之即呕吐。即下利。故不可作伤寒治之。俟之自止也。若止后。似欲大　
便。而去空气。仍不大便。此属阳明也。然属阳明者。大便必硬。虽大便硬。乃伤津液之硬。未可下也。当俟　
至十三日经尽。胃和津回。便利自可愈矣。若过十三日。大便不利。为之过经不解。下之可也。下利后。肠胃　
空虚。津液匮乏。当大便硬。硬则能食者。是为胃气复。至十三日。津回便利。自当愈也。今反不能食。是为　
未复。俟到十三日后。过经之日。若颇食。亦当愈也。如其不愈。是为当愈不愈也。当愈不愈者。则可知不属　
十三日过经便硬之阳明。当属吐利后。胃中虚寒。不食之阳明。或属吐利后。胃中虚燥之阳明也。此则非药不　
可。俟之终不能自愈也。理中脾约。择而用之可矣。　
恶寒。脉微（【原注】一作□）而复利。利止亡血也。四逆加人参汤主之。　
〔成〕恶寒脉微。而利者。阳虚阴胜也。利止则津液内竭。故云亡血。金匮玉函曰。水竭则无血。与四　
逆汤。温经助阳。加人参。生津液益血。　
案金鉴曰。利止亡血。如何用大热补药。利止。当是利不止。亡血。当是亡阳。钱氏亦疑亡血之为亡阳。　
然徐大椿曰。案亡阴。即为亡血。不必真脱血也。此说似是。　
四逆加人参汤方　
甘草（二两炙）　附子（一枚生去皮破八片）　干姜（一两半）　人参（一两）　
上四味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。（千金。外台。用人参三两。利甚者。加龙骨二　
两。短剧。名四顺汤。）　
〔魏〕于温中之中。佐以补虚生津之品。凡病后亡血津枯者。皆可用也。不止霍乱也。不止伤寒吐下后也。　
〔徐〕今利虽止。而恶寒脉微如故。则知其非阳回。而利止。乃津液内竭。而利止也。故曰亡血。又当加人参。　
以生津益血矣。　
霍乱头痛。发热身疼痛。热多欲饮水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。（用字。方氏。作　
欲饮二字。丸。成本。作员。玉函。作汤。千金翼同。）　
〔魏〕伤寒者。外感病。霍乱者。内伤病也。伤寒之发热头痛。身疼恶寒。风寒在营卫。霍乱之头痛身疼　
恶寒。必兼吐下。风寒在胃腑也。风寒外邪。何以遽入于胃腑。则平日中气虚歉。暴感风寒。透表入里。为病　
于内。因其为风寒客邪。故发热头痛。身疼恶寒。与伤寒同。因其暴感胃腑。故兼行吐利。与伤寒异。此二病　
分关之源头也。其所以吐利时不热。利止复热者。则亦因中气虚弱。当吐利行时。邪虽在胃。而气散热不能发。　
利止气收方发耳。亦异于伤寒之热发在表。无作息时也。既明霍乱致病之由。为病与伤寒之异。而治法方可就　
其人之寒热施之。热多者。胃虽虚自热。多虚热者。吐利行必大饮水。五苓散主之。导湿清热滋干。所必用也。　
寒多者。胃素虚且寒。多虚寒者。吐利行。必不用水。理中丸主之。温中燥湿补虚。所必用也。　
伤寒类方曰。案霍乱之症。皆由寒热之气不和。阴阳拒格。上下不通。水火不济之所致。五苓。所以分其　
清浊。理中。所以壮其阳气。皆中焦之治法也。　
医史。戴良撰吕沧洲翁传云。内子王病伤寒。乃阴隔阳。面赤足蜷。而下利躁扰不得眠。论者有主寒主温　
之不一。余不能决。翁以紫雪匮理中丸进。徐以水渍甘草干姜汤饮之愈。且告之曰。下利足蜷。四逆证也。苟　
用常法。则上焦之热弥甚。今以紫雪折之。徐引辛甘以温里。此热因寒用也。闻者皆叹服。　
理中丸方（【原注】下有作汤加减。○玉函。丸。作圆。）　
人参　干姜　甘草（炙）　白术（各三两）　
上四味。捣筛。蜜和为丸。如鸡子黄许大。以沸汤数合。和一丸。研碎温服之。日三四。夜二服。腹中未　
热。益至三四丸。然不及汤。汤法以四物。根据两数切。用水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。若脐　
上筑者。肾气动也。去术。加桂四两。吐多者。去术。加生姜三两。下多者还用术。悸者。加茯苓二两。渴欲　
得水者。加术。足前成四两半。腹中痛者。加人参。足前成四两半。寒者。加干姜。足前成四两半。腹满者。　
去术。加附子一枚。服汤后。如食顷。饮热粥一升许。微自温。勿发揭衣被。（成本。玉函。筛下。有为末二　
字。无子许二字。若脐上上。有加减法三字。日三四。瘥后病篇。玉函。成本。作日三服。）　
〔方〕理。治也。料理之谓。中。里也。里阴之谓。参术之甘。温里也。甘草甘平。和中也。干姜辛热。　
散寒也。〔程〕阳之动始于温。温气得而谷精运。谷气升而中气赡。故名曰理中。实以燮理之功。予中焦之阳　
也。盖谓阳虚。即中气失守。膻中无发宣之用。六腑无洒陈之功。犹如釜薪失焰。故下至清谷。上失滋味。五　
脏凌夺。诸证所由来也。参术炙甘。所以守中州。干姜辛以温中。必假之以燃釜薪。而腾阳气。是以谷入于阴。　
长气于阳。上输华盖。下摄州都。五脏六腑。皆受气矣。此理中之旨也。〔钱〕后加减方。文理背谬。量非仲　
景之法。　
伤寒类方曰。桂枝汤之饮热粥。欲其助药力以外散。此饮热粥。欲其助药力以内温。　
金匮要略。胸痹。心中痞。气结在胸。胸满胁下逆抢心。人参汤主之。程林注。此即理中汤也。中气强。　
则痞气能散。胸满能消。胁气能下。人参白术。所以益脾。甘草干姜。所以温胃。脾胃得其和。则上焦之气开　
发。而胸痹亦愈。　
千金方。治中汤。治霍乱吐下。胀满。食不消化。心腹　
痛。即本方。四味　咀。以水八升。煮取三升。分三服。不瘥频服三剂。远行防霍乱。根据前作丸。如梧子大。　
服三十丸。如作散服方寸匕。酒服亦得。若转筋者。加石膏三两。又四理顺中丸。已产讫可服此方。新生脏虚。　
此所以养脏气也。（即本方）　
外台秘要。崔氏理中丸。疗三焦不通。呕吐不食。并霍乱吐逆下痢。及不得痢。（即本方）　
及延年理中丸。疗霍乱吐利。宿食不消。　
于本方。加大麦　。　
又广济。疗冷热不调。霍乱吐利。宿食不消。理中丸。　
于本方。加良姜桂心。　
又范汪茯苓理中汤。疗霍乱脐上筑而悸。　
于本方。加茯苓木瓜。　
又范汪理中加二味汤。疗霍乱胸满。腹痛吐下。　
于本方。加当归芍药。　
又延年增损理中丸。主霍乱。下气能食。止泄痢。　
于本方。加浓朴茯苓。○直指。水煎。亦名理中汤。　
又短剧扶老理中散。疗羸老冷气。恶心食饮不化。腹虚满。拘急短气。及霍乱呕逆。四肢厥冷。心烦气闷流汗。　
于本方。加麦门冬附子茯苓。　
活人书。或四肢拘急。腹满下利。或转筋者。去白术。加附子一枚生用。　
三因方。病者因饮食过度伤胃。或胃虚不能消化。致翻呕吐逆。物与气上冲蹙胃口。决裂所伤吐出。其　
色鲜红。心腹绞痛。白汗自流。名曰伤胃吐血。理中汤。能止伤胃吐血者。以其功最理中脘。分利阴阳。安定　
血脉。方证广如局方。但不出吐血证。学人当自知之。或只煮干姜甘草汤饮之。亦　
妙。见养生必用。　
又加味理中丸。治饮酒过多。及啖炙爆热食动血。发为鼻衄。　
于本方中。加干葛川芎各等分。（济生方。不用川芎。直指方。于本方加木香。治饮食伤胃失血诸证。）　
又附子理中汤。治五脏中寒。口噤。四肢强直。不语。　
于本方。加大附子。各等分。　
施氏续易简方。有中寒气虚。阴阳不相守。血乃妄行者。经所谓阳虚阴必走。是也。咯血吐血。衄血便　
血。皆有此证。理中汤。加官桂治之。人皆知此药能理中脘。不知其有分利阴阳。安定血脉之功也。　
又理中汤。治伤寒时气。里寒外热。加五味子阿胶末等分。名顺味丸。治寒邪作嗽甚妙。老人吐泻不止。　
去甘草。加白茯苓一两。名温中汤。　
直指方。理中丸。补肺止寒嗽。　
于本方。加炒阿胶五味子。　
又加味理中汤。治肺胃俱寒咳嗽。　
于本方。加半夏。茯苓。橘红。细辛。五味子。姜枣煎。　
又妇人妊娠胎动。腹胁腰痛。下血水者。以真料理中汤。加缩砂佐之。　
体仁汇编。三建汤。此必审真房劳。及冬月真伤寒。方可用。本方。加川乌鹿茸。　
医汇。腹痛全然不思饮食。其人本体素弱。而腹冷痛。以手按之则不痛。此亦虚也。本方。如良姜吴茱萸。