郝万山伤寒论讲稿共70讲-第107章
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了，这个病人本来是要死的，可是就我们这么一刺激，把她唯一残存的
能量，发露无遗，本来一直没有脉，〃脉暴出者死〃，这个真是这样，一
个病人临终的时候，把唯一的残存的能量爆发出来，这就是我们所说的
回光返照。
好了，少阴寒化证的阳衰阴盛证的阴盛格阳证、阴盛戴阳证，我们就都
谈完了，这三个证候，基本症状是一致的，畏寒踡卧，四肢厥冷，冷汗
自出，四肢痛，下利清谷，自利而渴，小便清长或小便不利，脉微细，
但欲寐，脉沉，或者脉沉伏不出，基本证候是一致的，兼有身热反不恶
寒的，是阴盛格阳，兼有其人面色赤的是阴盛戴阳，在治疗上分别用四
逆汤，通脉四逆汤和白通汤。
下面我们讲少阴寒化证的第四个证候，就是阳虚水泛证。阳虚水泛证也
就是真武汤的适应证。
对于真武汤的适应证，我们大家在〃太阳病篇〃，学太阳辩证的肾阳虚的
证候的时候，曾经遇到过，那就是第82条，原文是说〃太阳病，发汗，汗
出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤
主之〃。我们现在看原文第316条：〃少阴病，二三日不已，至四五日，腹
痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或
小便利，或下利，或呕者，真武汤主之〃。我们把这两条结合起来看，阳
虚水泛证的成因可以有两个：一是太阳病治不得法，使肾阳损伤，阳虚
不能制水，这是它的成因之一。成因之二来自于少阴，使素体少阴阳虚
阴盛，外邪从阴化寒，肾阳更加虚衰，结果导致不能制水。因此，不管
这个病是来自太阳的治不得法，还是来自少阴受邪，殊途同归，最终造
成的基本的病理变化，是阳虚水泛。水邪是变动不居的，所以古人比喻
也很形象，你把一碗水泼在地下，哪点低它就往哪边流，所以，水邪是
变动不居的，它并不固定在一个位置，所以它常常随着三焦气机的升降
出入而随处为患，因此真武汤适应证中，它所出现的临床表现就比较
多，我们把这些临床表现综合起来看，原文第82条和316条，这两条原文
所描述的真武汤适应证，把它综合起来来，一个是四肢沉重疼痛，四肢
沉重疼痛，我们可以理解为水肿。这是水邪浸渍四肢的表现，当然四肢
沉重疼痛了，它有水邪流溢嘛。第二个症状，心下悸，这是水气凌心的
表现。第三个症状，咳，这是水邪犯肺的特征。第四组，或吐，或利，
这是水邪浸渍胃肠。第五组症状，是太阳病篇提到的〃头眩，身瞤动，振
振欲擗地〃，我这用〃眩动〃这两个字来代表。这是水邪上冒清阳，水邪浸
渍经脉所造成的临床表现。头眩，头晕目眩，那就是水邪上冒清阳。〃身
瞤动，振振欲擗地〃不能够有准确的、有力的、稳定的运动，走起路来颤
颤巍巍，拿起筷子哆哆嗦嗦，象美尼尔氏综合证，象小脑共济失调，他
的这些表现，都可以看成是，〃身瞤动，振振欲擗地〃。第六个症状：小
便不利或小便利。小便不利是阳虚气化失司，小便利就是我们刚才所说
的小便清长，特别是夜尿频繁，这是阳虚不能摄阴。这样归纳两条，我
们把真武汤的主要适应证，归纳为肿、悸、咳、吐、利、眩、动，尿不
利。这就记住了吧。你看它涉及到了多个系统的病变，四肢沉重疼痛，
我们在这把它叫做水肿。我们临床所见到的心源性水肿，肾源性水肿、
肝病的消损等等，还有不明原因的水肿。如果你对一个水肿的病人，辩
证属于肾阳虚、水邪泛滥的，那你就可以用真武汤来治疗，真武汤治疗
水肿。心下悸，这是以心脏的症状为主的证候，那各类心脏病、有心慌
心跳。特别是各类心脏病有心功能不全的，当然我们习惯用非常简单的
方法，用西药、洋地黄这类的药物来治疗，这是可以的。但有很轻的病
人，那适当的用一点真武汤，也是很好的。
我们上次在讲太阳病篇的时候还提到过，当我们对心功能不全的病人，
用洋地黄这类药的时候，当他的心脏、他的心肌储备能力很差的时候，
你用洋地黄这个药，稍稍过一点头，就会出现洋地黄中毒表现，稍稍有
点不足，心功能就纠正不好，治疗量和中毒量之间的距离太近，这个时
候用药非常难。如果是阳虚水泛的话，你配合上真武汤，结果就发现，
洋地黄的用量，稍稍不够一点也没有关系，稍稍过头一点也不会中毒，
有明显的提高心肌储备力的这种作用，这是治疗心脏病。
治疗呼吸系统病，咳嗽，痰多。治疗呼吸系统病，同样可以用真武汤，
适当的加减，治疗消化系统病，你看用真武汤来治疗各类慢性胃肠炎，
辩证属于阳虚而水邪浸渍胃肠的。此外，我以前曾经举到过，治疗美尼
尔氏综合证，你辩证属于阳虚水泛的。小便不利或者夜尿频，夜尿频难
道也能用真武汤吗？这要看具体情况，如果真是肾阳虚，其实也可以用
真武汤来治疗，但是不要晚上吃药，不过对于夜尿频繁，阳不摄阴的这
种证候，我还是主张用《金匮》肾气丸来治疗，只是早晨吃药、中午吃
药，晚上不要吃药。可见真武汤在临床上，我们抓一个主证，再配合上
抓病机，就可以用于治疗多个系统的病证，还可以治疗妇科的阳虚水
泛、寒湿下注的白带量多，妇科病也可以用。这叫什么思路？这叫抓主
证，兼辩病机，活用经方。少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，我
们就谈完了。我们在谈阳虚水泛证的时候，又结合了太阳病篇所谈到的
真武汤证。
第五个，阳虚身痛证。
阳虚身痛证，就是附子汤证。它看涉及的原文，看讲义的170页和171
页，305条和304条，〃少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子
汤主之〃〃少阴病，得之一二日，口中和其背恶寒者，当灸之，附子汤主
之〃。
这两条原文它提到的症状主证有两个痛，有两个寒。这两个痛，一个是
身体痛，一是骨节痛，这两个寒，一个是手足寒，一个是背恶寒。
这两个痛，它的病机是什么，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤
骨节。这样就导致了身体痛，骨节痛。手足寒和背恶寒呢，这是肾阳虚
衰，四末失温，督阳不充，督脉中的阳气不能充盈，所以就表现了背恶
寒。手足和后背是反映阳气盛衰，最敏感的两个部位。所以说〃四肢为诸
阳之本〃，〃背为阳之府〃，中医早就有这样的话。我在大学那个时候上六
年，毕业实习的时候，我们有一段时间，是河北省的一个县医院。那个
县医院，给我留下了很深刻的印象，病种特别特别的多。象上次我谈到
的那个激惹现象，那个蛔虫团性肠梗阻，胆道蛔虫证做手术，都是在那
个医院遇到的，在城里就很少遇到这个情况。
那个时候，有一个月的时间，我有妇科实习，实际上是产科，那个妇产
科门诊是里外间，外屋是我在那给（病人）摸脉，因为农村的妇女要是
怀疑自己怀孕了，月经不来了，她要到医院做个检查，我在外屋摸脉，
我就积累我摸脉诊断早孕的经验，同时我也问症状。好多早孕的妇女都
是说后背发凉，后脊梁骨好象冒凉水一样，大便干燥，头晕头疼。
我一摸脉，那种滑象，那和我们一般情况的滑象是不一样的，再加上这
个脉（天突处）也特别明显，再加上这个脉象（中指两侧脉）也特别明
显，那我说，你怀孕了，到里屋我们女同学做内诊，一摸就知道，多
大，几个月，然后正好暑假就结束了，我回到家里，问我妈妈，我说我
在门诊上看到那些早孕的妇女，好多人都有后背发凉，大便干燥头晕头
疼的症状，您说这是一个病理性的反应呢，还是怀孕以后的一个正常现
象啊，我妈妈说：〃头不疼，儿不成〃，早孕的人都有头晕头疼的症状，
我说，那为什么大便干燥，后背发凉啊，我妈妈说，这个我不会解释
了，你去问你爸爸，我爸爸说，哎呀，这是很简单的一件事情嘛，当胞
宫孕育胎儿的时候，人体就调动了全身的阴精和阳气，来营养这个胎
儿，所以阴精和阳气的这种输布，一时就表现了失调，后背是反映阳气
盛衰最敏感的部位，所以好多早孕的病人，特别平素阳气不足的病人，
她都有一段时间后背发凉，这就提示怀孕了，我说，为什么大便干燥
啊，我爸爸说，阴精去濡养胎儿去了，不能濡润大肠了，所以她有很短
的一段时间会大便干燥。所以大便干燥，后背发凉，头晕头疼，这是早
孕，甚至是早早孕，脉象还没有找到的时候，就有这个表现，就有这个
症状。
有一年我到黑龙江讲课，我不是说过吗，听课的学员好多都比我大，都
是当地的名医，我讲完我的这个经历之后，一帮女学员，一帮女大夫把
我围住了，说，郝老师，您说得的太对了，我怀我们老大的时候，她们
都是过来人，怀上后就后脊梁骨发凉，那个时候我不明白是怎么因事，
现在我明白了，原来我的阳气全去营养那小子去了，我自己后背的阳气
就不能充盈，所以她特有体会。因此后背发凉，大便干燥，头晕头疼，
常常是早孕的一个先兆的症状。这里的手足寒和背恶寒，是肾阳虚衰，
四末失温，督阳不充的表现。
我们遇到这样的身体痛，骨节痛，这样的手中寒，背恶寒，我们想一
想，这会不会是太阳伤寒表实证啊，主脉，脉沉，脉沉提示这不是表证
而里证，不是太阳受寒，而是肾阳虚衰，沉主病在里，沉主阳虚嘛，所
以它既是诊断所必须参考的一个指标，脉沉。它又是鉴别诊断，除外了
太阳伤寒表实证。我们过去在学哪一个方证的时候，提到过背恶寒啊。
在学阳明胃热弥漫，津气两伤的那个白虎加人参汤适应证的时候，除了
四大症状之外：身大热，口大渴，汗大出，脉洪大之外，还有一个时时
恶风和背微恶风寒。现在这个病人有背恶寒，那会不会是阳明胃热弥
漫、津气两伤的证候呢？所以原文怎么说？〃口中和〃，是个鉴别诊断。
为什么在这儿凭空冒出个〃口中和〃，什么叫〃口中和〃？口不苦，口不
渴，口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤证的背微恶风寒。你
看，短短的两个条文，304、305，既讲了附子汤适应证的主要临床表
现，也对太阳伤寒表实证的身疼痛，作了鉴别，也对阳明胃热弥漫津气
两伤证的背微恶风寒作了鉴别。多么严密，多么严谨。
肾阳虚造成的寒湿凝滞于肌肤的身疼痛，我们把它叫做阳虚身痛证，治
疗用附子汤。附子汤这张方子，在药物组成上，和真武汤在药物组成上
特别相近。芍、姜、苓、猪、附是真武汤，芍、参、苓、猪、附是附子
汤。附子汤，人参和附子同用，这很有参附汤的意思，助元阳、益元
气，再加上白术、芍药、茯苓燥湿，利湿，祛肌表的寒湿邪气，用芍药
缓急止痛，所以我们应当注意，附子汤的药物组成，和真武汤的药物组
成，要区别开，实际上附子汤和真武汤，又是对偶统一的一对方子。它
们都治疗阳虚，都治疗肾阳虚，一个是阳虚里有寒水，一个是阳虚外有
寒湿。这样就容易区别开了。
这样的话，附子汤的适应证，既要和太阳伤寒表实证相鉴别，又要和真
武汤适应证相鉴别，就〃身疼痛〃这个证候来说，我们学过，哪些方面有
身疼痛呢？附子汤证有，我们刚刚说过。麻黄汤证有，在太阳伤寒表实
证中说过，那是因为寒邪闭表，寒主收引，寒主痛，寒主凝滞，寒伤肌
表以后，它便肌肤的气血凝滞，气血涩滞，筋脉拘挛，因此造成了身疼
痛。用麻黄汤发汗散寒，寒邪祛除出去了，然后身痛就缓解了。
附子汤证的身疼痛，我们刚刚说过，肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于
肌肤骨节，所以治疗的时候，用温阳散寒湿的方法，祛寒湿的方法。还
有哪个方证有身疼痛呢？那就是我们在太阳病篇曾经学过的，〃发汗后，
身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之〃。那
是一个什么证候呢？那是一个营气不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则
痛，虚则痛的证候。在《伤寒论》中，治疗身疼痛的主要方子，就这三
个，麻黄汤、附子汤、新加汤，应当学会区别使用。
我们返回头再回忆一下真武汤证，真武汤是治疗阳虚水泛的，它有利尿
的作用，我们已经学过的利尿的方子，一个是五苓散，一个是猪苓汤，
是吧。五苓散，我们在太阳篇学的，猪苓汤我们是在阳明热证中学的，
当然猪苓汤的适应证，我们下面讲少阴热化证的时候还要提到。我们现
在把这三个方证，作一个简单的鉴别，这三个方子都有利水的作用。
猪苓汤治疗阴虚有热，水热互结，它治疗的是热水，热水这个词，应当
说它不是一个医学术语，我只是这么比喻，它治疗的是热水，水热互
结，所以它的这个小便是不利呢，伴有尿道涩痛，小便短赤，甚至有尿
频、尿急、尿痛。这是猪苓汤证。真武汤的适应证，它所治疗的是冷
水，我只是个比喻，象我以前所说的，芒硝可以发肠管的汗，那也不能
写在你的笔记本上，也不能写在卷子里，你理解就可以了，所以真武汤
治疗的是阳虚水泛。它是寒水。而五苓散所治疗的这个〃水〃，它只是气
化不利，它的这个〃水〃既不偏寒也不偏热。你看，真武汤和猪苓汤是对
偶统一的，一个治水热互结，一个治阳虚寒水，那中间状态那就是五苓
散证。
就像我们讲太阴经脉受邪，气血失和，出现了腹满时痛，用桂枝加芍药
汤，疏通经脉、和里缓急，你说它虚吗？它也不虚，你说它实吗？
它也不实。这个证候往虚的方面发展，气血两虚，筋脉失养，腹中急
痛，那就再加饴糖，是小建中汤，这证候往实的方面发展，气滞血瘀，
大实痛，那就在这个方子里加大黄，那就是桂枝加大黄汤。小建中汤治
疗太阴脾经的虚证，桂枝加大黄汤治疗太阴脾经的实证，不偏虚了也不
偏实的中间状态的，那就是桂枝加芍药汤。可见，《伤寒论》中，对偶
统一的这种思维规律，我们在临床治病的时候，你也应当注意应用。
关于少阴寒化证的主要方证，主要证候就是这五个，当然其中还有一个
白通加猪胆汁汤，它是作为白通汤的一个加减方，我仍然把它归属于阴
盛戴阳证的范畴。我没有单独列出一个证候来。少阴寒化证的主要证候
就是这五个。当然在我们的讲义上，又列了剧吐，类似于少阴病的吴茱
萸汤证，又列了肾气虚，关门不固，下利滑脱，脾气虚，不能摄血，大
便脓血的桃花汤证，这些内容，留待我们下次课来讲。
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第59讲少阴寒化证（3）
第59讲少阴寒化证（3）
我们上次课主要讲的是少阴的寒化证，因为少阴病涉及到心和肾，心是
火脏，肾是水脏，而肾中又
