郝万山伤寒论讲稿共70讲-第108章
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我们上次课主要讲的是少阴的寒化证，因为少阴病涉及到心和肾，心是
火脏，肾是水脏，而肾中又内藏元阴、元阳，所以当素体少阴阳虚而阴
盛的时候，外邪就从阴化寒，出现少阴的寒化证。我们已经学了少阴寒
化证的阳衰阴盛证，治疗用四逆汤，破阴回阳，或者说回阳救逆，在阳
衰阴盛证的基础上，如果又兼有身热反不恶寒的，那就叫阴盛格阳证，
也就是我们在太阳病篇所提到的〃身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在
骨髓也〃的真寒假热证，治疗用通脉四逆汤，破阴回阳，交通内外。
如果在阳衰阴盛证的基础上，又兼有〃其人面色赤〃的，这是阴盛于内，
戴阳于上，我们就用白通汤，破阴回阳，交通上下。阳衰阴盛证、阴盛
戴阳证、阴盛格阳证，它们的基本证候都是一样的，都是在阳衰阴盛证
的基础上，病情进一步发展而来的。而阳衰阴盛证的基本的临床表现，
在我们少阴病篇，四逆汤适应证所引用的原文中，它并没有把它描述全
面，所以我上上次的课，曾经给大家归纳了，它应当见有，畏寒踡卧，
冷汗自出，手足逆冷。它应当见有，下利清谷，自利不渴，小便清长，
小便白或者小便不利。它应当见有但欲寐、脉沉、脉微细、或者脉微欲
绝等等。这是少阴阳衰阴盛证的最基本的证候。
少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，也就是真武汤的适应证。
真武汤的适应证，我们在太阳病篇的第82条，少阴病篇的第316条，这两
条原文我们都学过。它的基本成因，或者是太阳病治疗不得法伤了肾
阳，或者是素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒。这两个结果都导致了肾
阳虚，不能化水，水邪泛滥，所以我们把它叫做阳虚水泛证。由于水邪
它是流动的，它是变动不居的，水邪内生以后，它常常随着三焦气机的
升降出入，逆流横溢，随处为患，所以阳虚水泛证的临床症状、临床表
现，常常是错综复杂、变化多端。我们把82条和316条归纳起来，我们上
次课给大家归纳了几个字，肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利、
或者小便利。那个肿不见于《伤寒论》原文，是指的四肢沉重疼痛，为
了便于记忆，我把它说成了水肿。这样一组证候，正是阳虚水邪泛滥，
水邪侵犯了不同脏器之后的临床表现，我们在临床上抓上一二个主证，
判断它的病机是属于阳虚水泛的，我们都可以用真武汤来治疗，都可以
取得很好的效果，所以真武汤是临床极其常用的方子。
我们在讲完真武汤的适应证以后，又提到了五苓散证，又提到了猪苓汤
证。这三个方子都是治水的，真武汤治疗的是阳虚里有水，五苓散治疗
的是气化失司，这个水邪没有明显的寒，也没有明显的热。我们在阳明
病篇提到的猪苓汤的适应证，那是阴虚有热、水热互结，所以猪苓汤它
所治疗的这个水，是有热的，水热互结。这三个方证我们在临床上都应
当区别清楚。随后少阴寒化证，我们谈到了附子汤的适应证，附子汤适
应证的基本病机，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节，所以
它表现了身体痛、四肢痛这样的症状。肾阳虚衰，督阳不充，四末失
温，它表现了手足寒、背恶寒，这两个阳虚的症状。这样的一个证候，
张仲景在《伤寒论》的原文中，就要进行鉴别了，因为它有身体痛、骨
节痛，所以这要和太阳伤寒表实证相鉴别。对于阳虚身痛证来说，它的
脉是沉的。脉沉提示了里阳虚。而不是太阳伤寒表实证，所以脉沉既是
阳虚身痛证的主脉，也是一个鉴别诊断。它有手足寒、有背恶寒，尤其
是背恶寒，当阳明胃热弥漫，津气两伤的时候，由于气不回表，再加上
汗出，腠理开泄，经不起外来风邪的吹袭，所以白虎加人参汤证，也是
阳明胃热弥漫、津气两伤证，它可以有背微恶风寒和时时恶风的症状。
现在遇到这个背恶寒，会不会是白虎加人参汤的适应证呢，所以它又有
个鉴别诊断，〃口中和〃。所谓〃口中和〃，就是口不渴、口不苦、口不
燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤的白虎加人参汤证。所以在阳
虚身痛这两条短短的原文中，把《伤寒论》中，可能涉及到的身痛的证
候，可能涉及到背恶寒的证候，都进行了清楚的鉴别。治疗用附子汤，
益元气、助肾阳、治身痛。同时在附子汤适应证的原文中，还提到了配
合灸法。
第304条，〃少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子
汤主之〃。那这就是灸和药物并用的方法，我们前面曾经几次提到，针剌
和药物并用的方法，这叫针药并用法。在这里是灸药并用法，这在临床
上可以提高疗效。至于灸哪个经，少阴经的穴位可以灸，你比如说灸太
溪、涌泉，这都是可以的。任脉的穴位可以灸，比如说灸关元、灸气
海，都可以助元阳，益元气。如果实在是背恶寒特别明显，那我们也可
以灸督脉的穴位。尽管大椎穴我们通常情况下，灸大椎的机会很少。
如果这个病人真的是背恶寒明显。那你可以灸大椎，也可以灸命门，这
都是可以的。灸药并用法，可以提高疗效。
好，我们今天接着讲少阴寒化证。我们讲义上所讲的是少阴寒化证的第
七个证候和第八个证候。第七个证候是寒逆剧吐证，见于原文条。原文
说，〃少阴病，吐利，手足逆冷烦躁欲死者，吴茱萸汤主之〃。
这个吐利，四逆汤的适应证中也有吐利，我们现在所学的309条也有吐
利。这个吐利是少阴寒邪上逆于胃所造成的呢？还是本身是胃寒所造成
的呢？我们光凭原文来说，很难判断，我们只好采取以方测证、以药测
证的这种方法，来判断它吐利的病机所在。有人说，这一条以〃少阴
病〃三个字为开头，因此它是少阴寒邪上逆于胃。如果真的是少阴寒邪上
逆于胃的话，张仲景应该用四逆汤来治疗，而不应当用温胃散寒的吴茱
萸汤来治疗。我们在前面曾经提到，胸中膈上有寒饮的时候，为了温化
这种寒饮，而病人又属于肾阳虚所造成的寒饮不化，那个时候也仍然用
四逆汤。由于肾阳虚，胸中膈上的寒饮不化，用四逆汤来温化寒饮，这
是四逆汤的适应证之一。现在如果真是少阴寒邪上逆于胃的话，理应当
用四逆汤。仲景这里不用四逆汤，而用吴茱萸汤，因此提示这个吐利，
就是胃寒气逆出现了剧烈的呕吐，胃寒气逆、升降逆乱。升降逆乱以
后，胃气不能降浊，脾气就不能升清，所以以呕吐为主，才导致的下
利。我们说理中汤证有吐利，吴茱萸汤证有吐利，但是理中汤的适应
证，它的病变主要责之于脾，脾阳虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊
乱，所以理中汤适应证的那种吐利，在《伤寒论》原文第273条说〃自利
益甚〃，呕吐和下利相比较，而以下利为重，因为病重点在脾。我们现在
学习的这一条，吐利，病变重点责之于胃，因此吴茱萸汤适应证的吐
利，是以呕吐为主，这样一个胃寒剧烈呕吐的证候，又伴有下利，为什
么会出现手足厥冷呢？这也是因为胃寒气逆、升降逆乱，使人体阴阳气
不相顺接。
〃阴阳气不相顺接〃这句话，出自于厥阴病。厥阴病篇有这样一条说，〃凡
厥者，阴阳气不相顺接为厥，厥者，手足逆冷是也〃。说《伤寒论》中所
说的厥，作为一个临床症状的话，它是指手脚发凉。导致手脚发凉的原
因可以是多种多样，或者是阳虚四末失温，或者是阴血不足，四末失
养，或者是病理产物的阻滞，象痰、饮、水、湿等等，或者是病理产物
的阻滞使阴阳气不能运行于四末，或者是由于气机的郁遏，使阴阳气不
达四末。尽管病因是多种多样，最根本的病机是阴阳气不相顺接，也就
是说阴精或者阳气不能顺接于手足。
我们人体正常情况下，阴精、阳气外养四肢，内养脏腑，这就叫阴阳气
相顺接。阴精、阳气循环周身，如环无端，就象个铁环，你没有头，〃运
行周身，如环无端〃，这就叫阴阳气相顺接。由于各种因素造成的阴精、
阳气不能运行于手足的时候，这就叫阴阳气不相顺接。所以导致厥冷的
原因可以是多种多样，便归根结底它们的基本病机，就是阴阳气不相顺
接。现在由于体内气机的紊乱，胃寒气逆、升降逆乱，整个体内气的疏
泄就失调了，气的运动就失调了，这就使人体的阴阳气不能相顺接于手
足，所以就表现了手足发凉。但这种手足发凉，只是在他剧烈呕吐的时
候出现。你比方说一个小孩，得急性胃炎，他在剧烈呕吐的时候，他妈
妈一摸孩子的手，冰凉冰凉的，一摸脑门，脑门上也流着冷汗，哎，妈
妈就很着急了，说，我的孩子都里弄得手脚凉了，一会儿这个孩子暂时
不吐了，你再摸摸手脚，又转暖了，所以这里的手足逆冷，是在剧烈呕
吐的同时，由于人体气机的逆乱，使阴精和阳气一时不能顺接于手足，
所造成的一种临床表现，它和少阴真阳衰微，四末失温，持续厥冷，是
不一样的。而少阴真阳衰微，四肢厥冷严重的时候，在上可以冷过肘，
肘以下就持续的是一种冰冷的状态，甚至末稍青紫，周围循环不良。在
下可以冷过膝，不仅手脚发凉，小腿冰凉，一直到膝盖以上，可能还是
凉的。这才是少阴真阳衰微，四末失温的表现。而我们现在学的这条，
它的手足逆冷，只是在剧烈呕吐的时候，人当时气的升降逆乱，造成的
阴精阳气一时不能顺接于手足，所以一时出现的手脚发凉，呕吐停止
了，手脚马上就转暖了。
下面的一个症状，〃烦躁欲死〃。呕吐这个症状，本来就使人很痛苦。
胃寒气逆，当剧烈呕吐的时候，你想想，我们看到那个小孩，得急性胃
肠炎的时候，那妈妈总是在旁边护理，一会给他拍拍后背，一会儿给擦
擦嘴呀，你看她孩子在呕吐的时候，哪一个有坐在那儿安安静静
地，〃哇〃吐出一口？没有，总是辗转反侧，哇哇的吐，痛苦。所以这里
所说的〃烦躁欲死〃就是指的剧烈呕吐，升降逆乱，病人痛苦难耐的一种
表现。这样返回头来，张仲景为什么把它叫做少阴病，我说叫作少阴
病，因为它是类似于少阴病，应当属于少阴类证，而不是属于少阴自身
的病。为什么说它属于少阴类证呢？少阴病有吐利，而吴茱萸汤适应证
突出的症状是吐利，吐利类似于少阴病，手足厥冷，类似于少阴病，我
们刚才已经做了鉴别，从病机上来说，从它的临床特征来说，已经做了
鉴别，所以它类似于少阴病，还有那个〃烦躁欲死〃也类似于少阴病。
我们在讲大青龙汤适应证的时候，我们在讲桂枝二越婢一汤，都提到要
和少阴病相鉴别，为什么？因为大青龙汤适应证有烦躁，桂枝二越婢一
汤适应证也有烦躁，而少阴阳衰，弱阳和盛阴相争，争而不胜的时候，
病人表现了一组什么证候？躁动不宁的临床表现。我们在太阳病篇第条
提到的干姜附子汤证，有没有躁动？有，所以少阴病有躁烦，有肢体躁
动不宁的证候，而现在讲的309条，吴茱萸的适应证，又有烦躁欲死。
吐利也象少阴病，手足逆冷也象少阴病，烦躁欲死也象少阴病，所以仲
景把它命名为少阴病，我自已认为这是少阴类似证，是个少阴类似证。
吴茱萸这张方子，是由吴姜大人所组成的，它是温胃散寒，降逆止呕的
一张很好用的方子。这张方子我们在阳明病篇，已经提到过了吧。
在阳明病篇说，〃食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属
上焦也〃。这两条我们结合起来看，它治疗的都是胃寒气逆，剧烈呕
吐。
吴茱萸汤适应证，我们在厥阴病篇还会遇到，到时候我们再联系这两
条。
我们讲义所列的少阴寒化证的第七个证候是下利滑脱证。下利滑脱证见
于原文306条和307条。306条说〃少阴病，下利，便脓血者、桃花汤主
之〃。307条说，〃少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不
止，便脓血者，桃花汤主之〃。这两条讲的是一个什么问题呢？
首先它讲的是肾气虚、关门不固、下利滑脱，同时又有脾气虚，脾阳
虚，不能摄血，于是出现了大便脓血。这是桃花适应证的两个最突出的
症状。
肾司二便，大便和小便之所以能够在人的意识的控制下该排就排，该储
存就储存。中医认为，这是肾气充沛，关门能够受人控制的一种生理现
象。当肾气虚关门不固的时候，那就是该关它关不住，就出现了下利滑
脱。下利滑脱是一个什么样的症状呢？就是病人控制不住自己的大便，
甚至他那个粪便就从肛门往外流，根本就不能控制，这是下利滑脱。这
个症状和哪个症状正相反呢？和那个里急后重。里急后重，一有便意，
就控制不住，必须要去解大便，不管你在干什么？这是里急。这是怎么
回事呢？这是有热的表现，火性急，暴注下迫，所以里急，等真到了卫
生间，坐在马桶上，让你好好的解大便了，他又解的不痛快，有下重难
通，攒着拳头，憋着气，静坐努责，你不是要解吗，怎么到这这儿你就
解不出来了？你看中医临床的描述，静坐努责，解不出来。为什么下重
难通？这是因为有湿邪的存在，湿邪为阴邪，它重浊粘滞，所以真正让
他拉的时候，他就下重难通。里急后重是湿热盛的表现，而下利滑脱是
关门不固的表现，他绝没有里急，绝没有后重，这一点我们要特别注
意。
〃有一分里急，就有一分热〃、〃有一分后重，就有一分湿〃。而下利滑脱
呢？既没有热，又没有湿，就是关门不固，所以它绝对没有里急后重。
我们在《伤寒论》的题库里，有一道题说，桃花汤适应证，我们现在讲
的适应证，用的是桃花汤。桃花汤适应证不应当见什么，底下我们列了5
个备选条案，其中有一个是里急后重。那就说不应当有里急后重，所以
在临床上我们用的是涩法，这个证候我们用的是涩法，只有是里急后
重，你就不能轻易的涩，一涩就容易闭门留寇。这个大便脓血，严格的
说，这是脾阳虚、脾气虚、气不摄血、阳不摄血，而导致的大便出血，
但是这种出血，可能伴有粘液，所以古人就把它叫成脓血，它和温热下
注的下利，温热腐破血络的那种大便脓血，从大便的性状来看，是不一
样的。这种大便脓血是晦暗的、没有光泽的，气味是腥冷不臭的，带有
一种腥味，而湿热下注的那种下利，常常是脓血颜色比较鲜亮，气味比
较臭秽，这是不一样的。
下利日久，阴液耗伤，化源不足，会出现小便不利。这里的小便不利就
是尿量少。因为下利滑脱，水液都从大肠走了，尿当然就少了。还有一
个症状就是腹痛，阴寒内凝，所以可以见到腹痛。这四个症状，我们正
好把《伤寒论》原文306条〃少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之〃和
307条〃腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之〃这两条描述
的主证就都概括进去了，就是这四个症状，下利滑脱、大便脓血、小便
不利、腹中疼痛。这是个纯虚无邪的证候。
