郝万山伤寒论讲稿共70讲-第111章
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神经衰弱这种证候是很难治的，别看它不是什么大病，你要想用中药让
她睡得很好，这不容易的。我说：〃大妈，我就给您试一试吧。您舌也光
红无苔，您脉也细数，我觉得是阴虚火旺，您不要怕药麻烦。〃就是黄连
阿胶汤的原方，吃了一个礼拜，老太太特别高兴，再来找我的时候带来
好几个病人。她说：〃郝大夫，这次不是我看病，我把我们这些神经衰弱
的老姐妹，都给你带来了。〃我说：〃大妈啊，您这个情况是很特殊，您
过去有神经衰弱，就是因为得了一次发烧之后，引发了阴虚火旺，心肾
不交的证候，用黄连阿胶汤有效，可是对这些神经衰弱，我真是说用黄
连阿胶汤没有效。〃那个老太太说〃我过去多年都睡不好觉，经常用安
定，吃了你这个药以后，吃到第四天就睡得特别好，安定我都不要了，
所以我想你治这个病很好〃。当然对于那几个人来说，我也用黄连阿胶
汤，后来反馈我的消息说是有的有一点效，有的一点效果都没有。所以
黄连阿胶汤怎么用，我们就是对于感冒以后发烧性的疾病以后出现的阴
虚火旺、心肾不交的证候，这个时候的心烦不得卧我们可以用。黄连阿
胶汤的适应证有心中烦，不得卧。栀子豉汤的适应证有虚烦不得眠，若
剧者，必反复颠倒，心中懊恼。这两个证候，我们在临床上应当注意区
别。栀子豉汤的适应证只有火，它是热郁胸膈，郁热扰心，它只有火没
有阴虚。而黄连阿胶汤的适应证，它是阴虚火旺，既有火，又有阴虚。
这是不同的。
少阴化热的第二个方证是阴虚水热互结证，也是我们讲义上的第条的猪
苓汤证。猪苓汤的适应证我们在阳明病篇第223条学过，现在少阴病篇的
第319条又要学。这个证候它的成因可以有两个：一个是阳明经热误下伤
阴，热与水结，这是在阳明病篇第223条学到的。猪苓汤适应证的成因第
二个就是少阴阴虚阳亢，外邪从阳化热，然后水热互结。
所以不管是病来自于阳明还是来自于少阴，最终的结果都导致了阴虚水
热互结这样一个病机，它的主证和病机首先是小便不利，这种小便不利
是由于水热互结、气化不利所造成的，所以它的临床特征是尿道涩痛，
小便短赤，甚至可以有典型的尿频、尿急、尿痛这样泌尿道的刺激症
状。
当然中医的书上没有这么说，它就是小便短赤，尿道涩痛，中医的话是
这么来讲的。第二个主证是渴欲饮水。这是由于水热互结，津液不化，
同时又有阴伤，津液的缺乏，又有阴伤津乏。我这没有说津亏，津液的
缺乏，所以有渴欲饮水的临床表现。第三个症状是心烦不得眠。这正是
阴虚火旺，心肾不交所造成的，应当说猪苓汤适应证的三大主证，小便
不利、渴欲饮水、心烦不得眠，这是它的三大主证。除此之外还可以见
到一些或见证。因为它是一个水证，水热互结，水邪逆流横溢，无处不
到。水邪犯肺可以出现咳，咳嗽是水邪犯肺所造成的。可以出现吐利，
这是由于水邪浸渍胃肠所造成的。这些症状我们就把它看成是或见证。
我们过去所学过的这些涉及到水、饮的这种证候的时候，你看小青龙汤
适应证，它是水饮犯肺，出现了咳喘，而水邪是变动不居的，所以它可
以或渴、或噎、或利、或小便不利、或少腹满。你看我们在学真武汤适
应证的时候，阳虚水泛，水邪逆流横溢，无处不到，它可以有咳嗽、有
吐利、肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利。而猪苓汤的适应证
呢，它也是水，这个水是水热邪气，它可以逆流横溢，犯肺就出现咳，
犯肠胃就可以出现吐利。除此之外我们在阳明病篇还提到了它可以有脉
浮、发热这样的临床特征，这是阳明篇里提到的而不是在少阴病篇提到
的。这个脉浮是主热的，提示了热邪偏盛。而少因病篇319条说：〃少阴
病，下利六七日〃这个下利就是水邪浸渍胃肠所造成的。〃咳而呕渴〃，这
个咳嗽就是水邪犯肺，呕吐就是水邪犯胃，渴就是水热互结，气化失
司，津液不能输布。〃心烦不得眠〃是阴虚火旺，心肾不交，这是猪苓汤
适应证的主证之一。
治疗用猪苓汤滋阴、利水、清热，这个方子我们在阳明病篇已经提到
过。我们学完猪苓汤以后，我们就要注意猪苓汤的适应证和五苓散的适
应证和真武汤的适应证相鉴别。这个鉴别呢，我们在前面讲真武汤的适
应证的时候已经提到过了。猪苓汤我们今天经常用于治疗泌尿系统的感
染，当然尤其是慢性的泌尿系统的感染比较常用。如果尿的化验红血球
多甚至是肉眼血尿，我们加凉血止血的药，像白茅根，用30克到50克都
可以，像仙鹤草，像三七粉，这是以尿的化验红血球为主的。尿的化验
以脓球为主的，我们常常加一些蒲公英、紫花地丁。蒲公英这个药很
好，你比方说，我们用它治疗泌尿系统的这种感染，用上30克，用上50
克，量比较大，它对于胃没有什么伤害。有些其他的苦寒药，下面的感
染没有治好，吃完了，胃痛上了，蒲公英呢没有这个副作用。有一次我
到一个农村去，有一个人，农村的人，他有很严重的胃病，胃溃疡，胃
痛，我给他开上普通的治胃溃疡的中药和西药呢，他又没有钱买药，他
说：〃郝大夫，你能不能给我提供一种方法，不花钱就可以治我的
病。〃他有胃痛，他媳妇有胃痛，他孩子有胃痛，这一家子我估计都是那
个幽门螺杆菌感染所造成的。我说：〃你这样吧，你看现在已经是春天
了，地里的蒲公英都长出来了，你去挖这个蒲公英，开水焯完了，你愿
意喝这个水，这个水比较苦，你就喝，不愿意喝这个水的话，把那个
菜，焯完了这个，焯熟了的东西，你放上各种佐料，什么蒜末、姜葱
末，加上醋、糖、盐，你就拌这个菜来吃。〃好，他挺听话，不花钱啊，
自己采啊，他采来了，头一顿饭，没想到让他的女儿给他抢吃了，那说
明他女儿她也胃痛，她也需要这种东西。他女儿比较小啊，他们有个什
么习惯呢？这个家长喂孩子吃饭的时候，用自己嚼完的东西喂孩子，我
说你这孩子能不胃痛吗？后来他就天天去采这个蒲公英，结果半年之
后，他们全家的胃全好了。所以蒲公英治疗幽门螺杆菌的这种感染，我
觉得是一个很好的方法。当然他采的是新鲜的，我们药房的那个东西到
底有多少疗效，我就说不好了。所以猪苓汤经常用于治疗慢性泌尿系统
的感染，如果是脓球多的，我们就加清热解毒药，像蒲公英，像紫花地
丁等等。少阴脏证中的寒化证和热化证我们就谈完了。
下面按照我们的讲义，我们就来谈一谈少阴病的兼变证。第一个是太少
两感。讲义179页，原文301条、原文302条，这两条讲的都是太少两感。
什么叫太少两感？就是太阳和少阴同时感寒而发病。301条说：〃少阴
病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。〃这里的少阴病的
表现是什么啊？就是脉沉，这是里阳虚无力鼓动气血，所以脉表现了一
种沉象。这是阳虚最轻的表现。少阴病不应当出现发热，尤其是少阴病
刚开始得的时候。当然少阴病发展到最后出现阴盛格阳的时候，它可以
有身热反不恶寒，但是少阴病是始得之，出现发热就是反常现象。
所以他说〃反发热〃，这个发热既然不属于少阴病，它属于什么呢？
它属于太阳表证。所以这里他所提供的症状，太阳表证有发热，少阴里
阳虚有脉沉，它并没有手足厥冷、畏寒踡卧、下利清谷、但欲寐。这个
时候就属于我们在讲表里同病的时候，表里证病机关系密切，而里证非
大实大虚证，这个时候可以表里同治。表里同治用什么方子呢？麻黄细
辛附子汤，温经发汗。这个方子在药物组成上非常精炼，用麻黄一味解
太阳表寒，用附子一味温少阴里阳，加上细辛，细辛辛温，散少阴寒，
止痛开窍，镇咳祛痰。所以细辛这个药既可以散少阴里寒，也可以解太
阳表寒，所以它是温经发汗的，很有典型性的一张方子。这张方子对于
流感的过程中表现了脉沉，有少阴阳虚的苗头，就用这个方子。我们现
在在临床上，有人用它来治疗低血压，其实在书上没有低血压这个病，
你看西医的《内科学》里，只有高血压这个病，没有低血压，我们在临
床上见到有一些病人血压偏低，但是他没有任何自觉症状，你不要把它
当成一个病来对待，只有他血压偏低，一动就乏力，一动就头晕，这个
时候出现症状了，那你可以来治疗。这种情况常常是肾阳不足的一种表
现，麻黄量不要太多，附子是可以多用的。麻黄细辛附子汤用于治疗低
血压，麻黄细辛附子汤在我们阜外医院的中医科，就用它来治疗病窦综
合证。我好像上次在讲细辛这个药的时候提到过冠心病窦房结那个区域
供血差，窦房结的功能差，因此心动过缓，50次、40次、30次，要装起
搏器。可是这个病人如果有一些其它的病证，比方说严重的糖尿病，你
装起搏器就担心他这个手术过程中的伤口不能愈合，这个时候怎么办？
先保守治疗，可以用麻黄细辛附子汤。当然上次我也说过，要治疗这种
病的话，细辛用量太少是不行的，你说我用3克作汤剂疗效比较差，我也
说过，细辛这个药有黄樟醚，黄樟醚又是公认的一种致癌物质，所以你
必须用细辛的话，也不要特别长期的给他用。所以把握要放开用，又不
可长期用。
接着，我们看302条：〃少阴病，得之二三日〃，这里所说的少阴病就是
301条的那个太少两感，有脉沉，又有太阳表证的发热，两三天以后这个
病没有好，这个时候仲景就不敢再用麻黄细辛附子汤了，而用麻黄附子
甘草汤微发汗。把细辛去掉，怕它辛温燥烈，容易动阳，容易伤阴。〃以
二三日无证〃，〃无证〃这个话是不通的，通过校勘，〃无证〃应当是什么
呢？在《金匮玉函经》《伤寒论》的别本和成无己的《注解伤寒论》中
都作〃无里证〃。成无己的《注解伤寒论》他依据的是宋版《伤寒论》，
在宋版《伤寒论》的基础上给他做了注解，既然成无己的《注解伤寒
论》是依据的是宋版《伤寒论》的话，所以这个〃无证〃两个字，我们怀
疑是赵开美翻刻宋版《伤寒论》的时候，把这个〃里〃字给丢了，根据
呢，就是这么个根据。你看成无己的《注解伤寒论》它有〃无里证〃嘛，
他们用的都是一个本子嘛。赵开美所刻的翻刻宋版《伤寒论》怎么没有
这个〃里〃字啊，所以是怀疑他给丢了。〃以二三日无里证〃，〃无里证〃时
指的什么啊？是指的那个下利清谷、四肢厥逆，那些少阴阳虚的重证，
所以也就是说太少两感过了两三天，如果还没有出现下利清谷、四肢厥
逆的话，还可以表里同治，还可以温经发汗，用什么？用麻黄附子甘草
汤，把细辛去掉，加一味甘草，使药物作用更加温和，可见仲景对于虚
人外感在治疗上是多么小心翼翼，怕伤正气。
翻过讲义，179页，看第301条的这个释义的第二自然段。本条与92条〃病
发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，宜四逆汤〃，这个
原文我们在太阳病篇学过。〃病发热头痛〃是太阳表证，〃脉反沉〃对于太
阳表证来说不应当见到沉脉，所以见到沉脉就是反常现象，这提示了现
有里阳虚。
〃若不差〃为什么在这儿莫名其妙的加个〃若〃呢？
这前面省略了一段话，如果用了麻黄细辛附子汤，或者麻黄附子甘草汤
来温经发汗还不好的话，所以〃若〃字前面省略了这么一句话。这个时候
虽然症状上仍然是发热、脉沉这个症状，但是你就不要再用这两张方子
了。〃若不差〃，不要再用这两个方子了。尽管有明显的身体疼痛这样的
表证，也应当先治里，用四逆汤。
这样的话对太少两感，我们就可以下这样的结论了。太少两感是太阳和
少阴同时感受寒邪而发病，它的临床表现可以有发热、头痛，但是脉是
沉的，就这么两组症状，绝没有四肢厥逆、下利清谷。它发病的第一
天、发病的第二天用麻黄细辛附子汤治疗，如果没有好，到第三天，用
麻黄附子甘草汤治疗，如果还没有好，这两个方子都不能用，直接用四
逆汤来治疗。如果少阴里阳虚已经出现了手足厥冷，出现了下利清谷，
麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤根本就不要考虑，直接用四逆汤先救
其里。这就是太少两感的治疗步骤。太少两感证在临床上，多见于年高
体弱的老年人，对于这些人的疾病，上次我曾经说过，欧洲西方白种
人，每年得流感，许多年高体弱的老年人，常常因为流感而死亡，其中
很有一部分人就是太少两感。如果我们能够及时用温经发汗的方法，或
者先温里阳的方法，很可能他们的死亡率会降低。所以欧洲有的国家已
经非常重视这几个方子在抗流感方面的应用。少阴病的寒化证、热化证
我们谈完了，少阴兼证中的太少两感证我们也谈完了，今天的课就到这
里。
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第61讲少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证
（1）
关于少阴病的兼变证，我们上次课谈到了太少两感，也就是少阴兼有太
阳病。所谓太少两感，是太阳和少阴同时感受外寒，它的临床证候有太
阳病的发热，头疼，身疼，有少阴阳虚的脉沉。我们特别要划定一个界
限，就是这个少阴病仅仅是脉沉，如果这个少阴病出现了〃下利清谷，完
谷不化，四肢厥冷，脉微细〃的话，那我们不能够按照太少两感温经发汗
的方法来治疗，那就必须先用四逆汤来回阳救逆，等里阳恢复以后，如
果表邪还没有解除的话，那就再解表。所以对于太少两感这个证候，里
阳虚的程度应当是很轻很轻，只有脉沉，这个时候可以用温经发汗的方
法。
《伤寒论》提供了两个方子，如果是太少两感的初期，那就用麻黄细辛
附子汤温经发汗，表里同治。如果两三天以后，这个症状还是持续存
在，那就用麻黄附子甘草汤温经微发汗，把细辛去掉，加上甘草，使药
物作用更加温和。如果用上这两个方子，这个病还是没好，这个时候尽
管里虚寒的证候还没有进一步加重，但是那就不要再用温经发汗的方法
了，那就直接用四逆汤，先温里，后解表。因此，仲景在治疗太少两感
的过程中是非常小心翼翼的，这是关于太少两感的复习。
少阴兼证的第二组证候是〃少阴急下三证〃。
一看这个题目我们就会想，少阴病我们学过的不就是寒化和热化两大类
么？
寒化证可以有〃真阳衰微〃，临床表现〃畏寒蜷卧，四肢厥冷，冷汗自出，
下利清谷，自利而渴，小便清长，小便不利，但欲寐，脉微细，脉微欲
绝〃，这个证候能下么？绝对禁下，少阴寒化证不能下。
少阴热化证
