郝万山伤寒论讲稿共70讲-第112章
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下利清谷，自利而渴，小便清长，小便不利，但欲寐，脉微细，脉微欲
绝〃，这个证候能下么？绝对禁下，少阴寒化证不能下。
少阴热化证，〃阴虚火旺〃，心肾不交的心烦不得卧，能下么？也绝对不
能下；少阴热化证中的阴虚水热互结的〃猪苓汤证〃能下么？也不能下。
所以少阴急下证是什么样的少阴病才可以急下？这是历代医家一直争议
不休，到现在仍然是在争论的一个问题。
我们看原文320条，〃少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承
气汤。〃既然〃少阴寒化〃、〃少阴热化〃都没有可下的道理，那这个少阴
病，我们就把它看成是〃少阴亡阴失水证〃。
来一个脱水的病人，他有精神萎靡不振的表现，有脉细数的表现，两眼
深陷，亡阴失水，口燥咽干，这样一个亡阴失水的证候，我们是给他补
液呢？还是进一步寻找这种亡阴失水证候的原因呢？从病史上看，这个
病人可能前几天，你看现在亡阴失水刚得了两三天，可能前些日子有〃阳
明腑实〃的特征，〃因阳明燥热内盛，下伤真阴所致〃。所以这种少阴病实
际上是一个阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。
〃因阳明燥热内盛，下伤真阴〃造成的这种少阴病。这种少阴病，我们是
扬汤止沸，给他加点水？还是釜底抽薪，把阳明的火撤掉啊？仲景当然
采取的是〃急下阳明以救少阴〃的方法，把火撤掉，釜底抽薪，来制止津
液的继续耗竭。
从今天的角度来说，我们遇到这种病人，是双管齐下，既釜底抽薪，也
要增液补水，增液补水的方法除了用药物外，直接输液效果最快。所以
今天我们在临床上，很少遇到〃少阴急下证〃的原因就是我们有很好的增
液补水的方法，更何况我们也不等到病人的〃燥热内盛，下伤肝肾之
阴〃的严重程度的时候，就及早采取了措施，这就是今天〃少阴急下证〃比
较少见的原因。
那有人说了，光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下么？这还是我以前曾经说
过的，当一个人亡阴失水正气大耗的时候，它对邪气的反应能力就下降
了，因此正邪斗争的激烈程度就不明显，所以临床的这种证候，特别是
邪热、燥热内盛的这种证候，它就表现不突出，甚至表现不出来了。
我不是举过例子么，我上次曾经说过的肝移植的那位，做了肝移植以
后，全身一直在剧烈的疼痛，用进口的实际上就是麻醉药来止痛。在临
终前两天，不再用麻醉药了，全身不疼了，为什么不疼了？没有反应能
力了，痛觉下降了，机体反应不上来了，所以对一个〃少阴亡阴失水
证〃，为什么没有〃绕脐痛，腹满痛，日晡所发潮热、谵语〃这些阳明燥热
内盛的表现，仲景就当机立断急用大承气汤来泻下呢？因为这种病人在
这种情况下，正邪斗争的趋势已经缓和，正气无力抗邪，那些实热的症
状表现不出来了，但是仲景心里有把握，一看舌红苔黄燥，甚至舌上起
芒刺，再加上病史的判断，那在汉代那种社会条件下，只有〃急下阳明来
救少阴〃。
〃阳明急下三证〃和〃少阴急下三证〃应当是同一个病，我的理解。
从邪气的角度来讲这是阳明病，〃阳明急下〃是因为看到了阳明病有下伤
肝肾之阴的危险，所以要〃急下阳明来救少阴〃。之所以把它叫做阳明病
是从正气的角度来讲，〃亡阴失水〃这是少阴病。但是治疗这种〃亡阴失
水〃的少阴病，是从祛除病因的角度来处理的，那就是因为它有阳明的燥
热，所以〃阳明急下三证〃和〃少阴急下三证〃是同一个证候的两个阶段，
或者说同一个证候从邪气的角度而言是阳明病，从正气的角度来说是少
阴病。这是320条。
321条我们待会儿再说，现在我们谈322条，〃少阴病，六七日，腹胀，不
大便者，急下之，宜大承气汤。〃这仍然指的是〃少阴亡阴失水〃的证候，
追溯他的病史，观察他目前的临床症状，除了〃少阴亡阴失水〃的证候之
外，还有〃腹胀满，腑气不畅〃的表现，还有不大便这种〃阳明腑实〃的特
征，所以〃急下阳明以救少阴〃。
322条和320条一样，虽然症状表现有所不同，都是阳明燥热已伤肝肾之
阴。
只有321条讲起来比较困难。
〃少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气
汤〃。
他说：〃少阴病，自利清水〃，这个清字我们已经解释过多次了，厕清的
清，活用如动词，当便、排、拉来讲，〃自利清水〃就是自发的下利，清
就是便、排。排的是什么，拉的是什么？拉的是水样便，拉的这个水。
它的颜色怎么样？〃色纯青〃。青色是什么颜色？是青绿色，拉的是青绿
色的东西。在现代汉语中，青指的是黑色，所以有人说，这是〃黑水
泻〃。
如果是黑水泻，那是上消化道出血，对这个病人来说好像不是，要是黑
水泻，要是上消化道出血，你还敢用大承气汤么？所以这个青应当是青
绿色的水。在什么情况下能够见到青绿色的水啊？胆道疾病，有胆道梗
阻的时候，发着高烧，底下一个症状，〃心下必痛〃这正是胆道梗阻、胆
绞痛的一个部位，〃心下〃就是上腹部，虽然确切地说，胆绞痛的病人在
右上腹有明显的压痛，叫莫菲氏征阳性，但是当病人疼起来的时候，它
不可能确切地指我是右上腹，而是整个上腹部疼痛，所以〃心下必痛〃不
应当是〃阳明病〃的病位，而应当是〃胆腑热实证〃。
〃胆腑热实证〃的问题，我过去谈过，因少阳胆腑实热邪气，下伤少阴真
阴，所以我不把它叫做〃急下阳明以救少阴〃，而把它看成是〃急下胆腑实
热以救少阴〃，呵呵，这个从来没有有人说过啊，我这里给大家说，就是
我是结合临床来的。
我曾经遇到过梗阻性化脓性胆管炎（西医诊断）的病人，用过一次大承
气汤，暂时通了，第二天病人拉下来的全是青绿色的，把他白色的内裤
染成那种黄绿色的东西了，可是烧还是没有退，心下还是疼痛，为什
么？暂时通了一次之后，排出一些郁积的胆汁，最后还是没有完全通，
症状还存在。是不是张仲景看到的病人就是这样的一个病人呢？这样一
个病人是用大承气汤好还是用大柴胡汤好啊？当然还是用大柴胡汤好！
所以在〃可下病脉证辨治篇〃这条就是说：〃可下之〃，或者说〃急下
之〃，〃宜大承气汤或大柴胡汤〃。
这里的口干燥是〃少阴真阴耗伤〃的表现，在治疗上，用大柴胡汤。
这样的话，导致少阴急下三证的一个是〃阳明燥热下伤肝肾之阴〃，一个
是〃少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴〃，这两种情况都有。按理说，我遇到这
样的临床观察，这个病人确实拉的是青绿色的水，把白色的内裤都给染
成黄绿色，好像就可以定论了吧？
又有一次我到外地，在我哥哥的门口乘凉，然后有一个中年妇女，她一
看见我就说：〃你回来了？〃。我说：〃您是哪位？〃她说：〃你不认识我？
我是这个县的副县长。〃我说：〃哎呀，不好意思，您干嘛？〃她说：〃我
找你哥哥商量给我女儿转院的事情（我哥就是那个医院的院长），我女
儿就在你哥哥的那个医院住院，发烧，肚子疼，大便有脓血，内科看了
说是急性痢疾，治了一个星期烧不退，请外科会诊说是阑尾炎，做了手
术一个星期，然后输液，大量的抗菌素，现在不输液了，又烧了，还是
肚子疼，大便还有脓血，你说内科也看完了，外科也看完了，烧就是不
退，我来找你哥哥商量商量，是转省城还是转北京？〃她突然想到我是学
医的，她说：〃你来了，那你去给孩子看看去。〃我一听是当地的父母
官，那我就跟着他走吧。
病房是一个很漂亮的单间。我一进到病房里头，我就觉得好像有一股生
屎味，我就四处寻摸是不是她孩子排的大便，盆还没有拿走，后来我又
不好意思四处找，等我走到这个病孩子跟前的时候，我一闻，孩子一跟
我说话，口臭喷人。看护她的是她的妹妹，她说：〃我姐姐一到了下午就
说胡话，吓得我都不敢陪着她〃，然后给我学了两段她的胡话，真是令人
毛骨悚然，说：〃你瞧，窗户上下来个人，哎呀，她辫子在地上拖
着。〃就像瞪着眼睛说瞎话，就像是真的一样，那可不是〃独语如见鬼状
么〃。
她妹妹吓得直往门后头缩，它手老在衣服里摸着，肚子难受，那我自然
要做检查了。我一看，把她衣服打开，一摸肚子平平的，肚脐周围有一
点儿压痛，我说：〃你想大便么〃，她说：〃老想大便，就是没有大
便。〃这时她妈妈从她裤子里头拿出一团纸来，卫生纸，那纸就染成黄黄
的微微带一点儿绿色的，我说：〃这是尿出来的还是大变出来的？〃她
说：〃肛门老流这种东西，这种水。〃我作为一个医生，因为看到书上所
描述的〃下利清水、色纯青〃，这种色纯青的大便必然是臭秽难闻的，我
就轻轻的靠近一点儿，你还不能说，拿到跟前闻闻，让人笑话，靠近一
点儿并没有什么气味，口臭喷人，浊热在上，下面流出来的东西倒没有
多少气味。
看起来，下午高热，有绕脐痛，自己觉得是肚子胀，实际上并不是腹胀
如鼓，腹肌是柔软的，有压痛，没有反跳痛，所以她没有腹膜刺激征，
我想这是不是古人说的：〃热结旁流〃？是不是属于〃下利清水、色纯
青〃？
我怕她因为有手术的过程，会不会有肛周脓肿这类的，她老有便意嘛，
我说：〃你把一个妇科医生找来，给她做一个肛诊，除外一下肛周脓
肿。〃马上妇科医生就来了，查完了告诉我，〃郝大夫，没有问题，肛周
没有脓肿，都非常好〃，那我这就明白了，我用什么？调胃承气汤加公
英、地丁，因为她热盛啊。
公英、地丁我就觉得药房里的那个效果不好，我说：您去找几个人，到
地里（因为那个地方是一个县城）采点蒲公英，采一点儿紫花地丁，那
个地方盛产药材，当地的人们都知道。好，小筐给采回来一筐，我
说：〃这个方子，你把这个药抓上两大把煮，煮完了就喝。〃这是上午的
事。
然后我就想看看她排出的是什么大便。我想了想这还是十几年前的事
情，因为那个时候我听有的人讲课，说大承气汤的适应证大便是屎球，
小承气汤的适应证大便是硬条，调胃承气汤的适应证就是没有大便，所
以我想看看到底拉出来的是什么，另外排出大便以后我也想让它化验化
验。
我跟她妈妈说：〃等她吃完这个药以后，就吃一次药，大便通了，排出的
大便你都留着，我要做化验。〃到了下午3、4点钟，我正睡的舒服的时
候，咚咚敲门，我一看是她，她说：〃郝医生，拉了，东西都还给你留着
呢。〃你说这个副县长就是这么泼辣，当时我哭笑不得。那我就赶紧跟着
去吧，哎呀，我一看，那半痰桶脓一样的粪便，那真是稀稀的脓样粪
便，当天下午，就4、5点钟吧，体温就降到36度左右，这个孩子眼睛也
不睁，她说：〃郝大夫，烧是不烧了，胡话也不说了，你看看这个小红
（女儿叫小红），这是不是又发生了什么变化呀，怎么一点儿精神也没
有啊？〃然后她就喊她闺女，〃小红，睁开眼睛看看妈妈，给妈妈说句
话〃，又和我商量，〃郝大夫，咱们是不是转院啊，你看怎么成这个样子
了。〃我说，〃你不要动她，大邪已去，正气未复，〃她说：〃正气没有恢
复，我给她用点什么补的，我家既有元鱼，又有乌鸡，〃我说：〃你现在
什么东西都不可以给她吃，你现在只许给她吃小米或者大米粥，一天吃
上三次、四次，一次也不要吃多，就吃一碗，顶多吃点咸菜末，什么纤
维素的东西都不吃。〃为什么我这样强调，因为她大便大多是脓，肠道有
感染，有局部感染性的病灶，所以我想这种情况为什么出现大便老流
水，那就是〃毒热内盛，逼迫津液下泄〃的一种表现。
我不是上次在《阳明病篇》讲过吗，〃毒热内盛，逼迫津液外越〃，可以
表现为〃多汗〃；〃毒热内盛，逼迫津液下泄〃，可以表现为〃下利清水色纯
青〃；〃毒热内盛，逼迫津液偏渗〃，就表现为〃小便数多〃。
我看完这个病，这个孩子自从这次一泻下，她就不再烧了，吃了三天稀
粥，第四天到我住的地方找我去了，我一看是她，提着两盒点心，说〃叔
叔，我是小红，我躺在床上，你可能没有认清我，我可认清您了〃我
说：〃你怎么样啊？〃她说：〃我这几天您让我吃粥，我吃到什么时候啊，
我现在是食欲特别好，光想吃其他的东西，可是你就让我吃三天粥，我
想我现在能吃其他的东西了。〃我说：〃那你回去吧，想吃什么就吃什么
吧。〃这个病就这样好了。
通过这样一个病人，给我们一个什么体会啊，对于〃下利清水、色纯
青〃，我们也不能够断然判定她就见于〃少阳胆腑实热邪气下迫〃，也可能
是〃阳明有局灶性的毒热，逼迫津液下泄〃所造成的。
仲景这三条都用大承气汤，从我们今天的医疗水平和角度来看，我们觉
得应当攻补兼施，比方说用增液承气，比方说中西医结合，配合西医的
输液和纠正水电失调，那疗效可能比单用大承气汤效果好一些。比方说
我们有的时候改用大柴胡汤，可能更稳妥一些，〃调畅气机，兼以清泄里
实热〃。这是我们对少阴急下三证所作的讨论。应当说，少阴急下三证，
从古到今一直争论不休，我讲的观点不一定正确，只供大家作参考。
下一个证候是少阴阳郁证。
原文第318条，〃少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中
痛，或泄利下重者，四逆散主之〃。
这里的〃少阴病，四逆〃没有提到〃脉微细〃，没有提到〃下利清谷，畏寒蜷
卧，冷汗自出，四肢厥〃，也没有提到〃但欲寐〃，所以他不是〃真阳衰
微〃所造成的四肢厥冷，而是一个〃少阴阳气内郁，不能外达四末〃，因此
表现了手脚发凉，所以我们把它叫做〃少阴阳郁证〃，而不是把它叫做〃少
阴阳虚证〃。阳气郁在体内，在体内它会有什么变化呢？会有心烦，会有
急躁，气有余便是火，阳郁也会化火，所以里边烦，外面凉。有人把它
比作灯笼，里边热，有人把它比作暖水瓶，这种情况在我们平常日常生
活中，非常多见。
我们现在经常在临床上遇到我以前说过的，病人以看病，一摸脉，脉既
沉，又弦又细，你的手虽然是摸在寸关尺三部脉上，但是你能感觉到病
人的手冷气逼人，（病人）容易焦虑，容易急躁，容易激惹，一点事儿
就不能控制自己的情绪，理智不能控制感情，那这肯定是〃阳气内郁〃的
一种表现，这就是四逆散证，正因为〃阳气内郁〃，所以就可能出现各种
各样的〃或见证〃。〃或咳〃，就是咳嗽，这是阳郁气滞以后，气行则血
行，气行则水行，气郁以后，水液代谢就会失调，就容易生痰，容易生
饮，寒饮犯肺，就可能出现咳嗽。所以气郁怎么造成的咳嗽呢？气郁，
水液代谢就容易失调，饮邪就内生，饮邪就犯肺，就容易出现咳嗽。所
以在遇到咳嗽的时候，张仲景要加五味子和干姜这两个药，温肺化饮，
敛肺气；〃或悸〃，心慌心跳，这正是饮气凌心所造成的。所以遇到�
