郝万山伤寒论讲稿共70讲-第113章
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敛肺气；〃或悸〃，心慌心跳，这正是饮气凌心所造成的。所以遇到有心
慌心跳的时候，仲景加桂枝来温通心阳。〃或小便不利〃，这是阳郁气
滞，水道不调的表现，所以要加茯苓来利水，畅达三焦。〃或腹中痛〃，
这是阳郁寒凝，阳气郁，脾气就失去了肾阳的这种协助，就导致了阴寒
凝滞于腹部，阳郁寒凝，筋脉拘挛，所以就出现了腹中疼痛，那这个时
候仲景加了炮附子，来温里祛寒，这个腹痛他没有用芍药，因为是阳郁
寒凝，所以他用炮附子来温里祛寒。〃或泄利下重〃，这个泄利从加五味
子和干姜来看，这个下利应当是寒饮下注，五味子和干姜是治疗寒饮常
用的一对儿药，见到下利，他用五味子、干姜这是寒饮下注所造成的。
这个下重，他加薤白，薤白是通阳的，是宣痹的，这个下重不是湿邪凝
滞，而应当是阳气不能通达，是气郁的表现，阳气不能通达，是气机不
畅的表现。
〃或见症状〃虽然多，但都不外乎是气郁所造成的，治疗的基本方是四逆
散。四逆散的药物组成是：柴胡、芍药、枳实，甘草枳，甘，柴，
芍，这个方子是疏肝的祖方。后世的柴胡疏肝散，是在这个方子的基础
上，加减化裁而来的。王清任的少腹逐瘀汤，也是以这个方子为底方，
加了活血化瘀药，现在我们市场上有血腑逐瘀冲剂来治疗胸痹，来治疗
冠心病，应用非常广泛。
少阴阳郁，为什么用疏肝的药，四逆散是疏肝的祖方，为什么要用疏肝
的药？这是因为肝是主疏泄的，全身气机的调畅，全仰赖肝的疏泄的功
能，所以每个脏的阳气内郁都要疏肝，所以〃少阴阳郁〃也要疏肝。
后世医家把这一条，有的人主张这就是肝气郁结，你把它放到厥阴病篇
更合适一些，但是张仲景在《伤寒论》中就把它叫做少阴病，这是治
疗〃少阴阳郁〃的。
四逆散确实是一个很好用的方子。在现代社会，人们的压力大，工作紧
张，所以经常有肝气郁结的临床表现，从幼儿园的小孩到70、80岁的老
人都有精神情志不爽，肝气内郁的这种可能，所以四逆散在临床上用的
机会就非常多。
有一年我到外地，带着学生实习。当地的医生中有一个老医生，他的病
人特别特别的多，我每次出去都是和刘渡舟老师一起，刘渡舟老师就
说：〃你呀，就穿上白大衣，今天也不要带学生，你看我们北京的来了
呢，还不如人家当地的一个老唐大夫的病人多，你去看看这个老唐大夫
有什么绝招。〃那个时候我和学生的年龄差不多，我也穿上白大衣当作学
生，那个唐大夫也给我们带学生嘛，我就跟同学们在一起看唐大夫去开
方，结果我发现他半天要看40个病人当中，有25到30个病人，他开的是
同一张方子。这个方子什么药物组成的呢？柴胡、黄芩、陈皮、赤白
芍、枳壳、甘草、还有生、熟山楂，我们一般用生山楂就是生山楂，用
焦山楂就是用焦山楂，他用生熟山楂，就这么一组药。初诊病人也是这
个，复诊病人也是这个，肾病也是这个，肝病也是这个。可是病人复诊
的时候，〃哎呀，唐大夫，吃了您的这个药真痛快，心里也不烦了，睡觉
也睡得好了，也能吃点儿饭了，您再接着看吧，我不再找别人了，我就
靠您了。〃看的时间长了，我就问唐大夫，我说：〃唐大夫，怎么不管什
么病您都是这个方啊？〃他说：〃你说说人得了慢性病的话，你比方说支
气管哮喘，一喘喘了20年了，你一开头就用大剂量的治支气管哮喘的
药，能给他解决问题么？〃我说：〃不能。〃〃你看我们这个地方都穷，你
给他开三付药他还拿，你给他开七付药他就不拿，他想这七付药太贵，
你要是三付药没有一点效果的话，人家就不来找你看了，所以我开头就
拿这个方子开道，所有的慢性病的病人都有心情不愉快的问题，都有食
欲不振的问题，你吃完这个方子，心里很痛快，食欲一增加，他就对你
建立了一种信任的感觉，以后他就靠着你来看病，等他对你完全有信任
感的时候，你再给他发挥治他本身的病，那你吃十付、二十付、三十
付、四十付他心里头也能接受。〃原来唐大夫是这样的思路。而这个方子
你分析分析，是什么组成的呀？小柴胡汤两个主要药，四逆散的三个主
要药，再加上陈皮，和生、熟山楂，这就像二陈汤，二陈汤用到陈皮
么，那不是疏肝、调胃清胆、畅气、导滞的吗。对这种慢性病的病人，
精神不爽，食欲不振，用完他之后，精神爽快，心中痛快，那是，病就
好了一半，所以四逆散在临床上应用是非常广泛的。
我们的讲义上写了一大段这个方子的临床应用，看讲义的183页，中
间〃本方是治疗肝胃（脾）气滞的基本方剂，运用范围极广，慢性肝炎、
胰腺炎、胆囊炎、肥厚性胃炎、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、痢疾、
阑尾炎、胆道蛔虫证、胆石证、食道痉挛、胃肠神经官能证，肋间神经
痛〃等等。你看看他的应用范围多广泛，所以我们要学疏肝的方法的话，
这个方子是个很好的方子。
好了，少阴病的兼证，太少两感，少阴急下，少阴阳郁，我们就谈完
了。
下面看热移膀胱证。〃少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，
必便血也。〃少阴能够出现热移膀胱，这是寒化证不能够做到的，〃少阴
寒化证〃如果不用药物治疗，尤其是那个阳衰、真阳不足的那种寒化证，
不去用温热的药物治疗，他很难自愈。所以这里的少阴病，能够外出膀
胱，应当是一个〃少阴热化证〃。少阴阴虚有热，当少阴的正气恢复的时
候，就移热于膀胱，出现了尿血，热在膀胱，热迫血行，出现了尿血。
膀胱是一个太阳，大阳，如果热在膀胱的话，他可以见到一身手足尽
热，就出现了〃阳热证〃的表现，这正是〃阴病出阳，脏邪还腑〃的临床特
征。
我们在学太阴病篇的时候，曾经谈到：〃伤寒脉浮而缓，手足自温者，是
为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八
日，大便硬者，为阳明病也〃，那是〃太阴病〃的〃脏邪还腑，阴病出
阳〃。
我们现在学的293条，〃一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血。〃这
是〃少阴病〃的〃脏邪还腑，阴病出阳〃，既然出现了热在膀胱，热迫血妄
行的尿血，那我们临床怎么治疗呢，还仍然用治疗〃少阴热化证〃的那个
猪苓汤，用猪苓汤加凉血止血的药：白茅根、仙鹤草、三七粉就可以
了。
太阳和少阴相表里，所以当我们研究生入学考试也罢，或者我们研究生
做小论文，考试的时候做小论文，我们经常问到：试论太阳与少阴相表
里。那一定要以《伤寒论》的原文为依据了。要回答这个问题的话，首
先说：太阳和少阴脏腑相连，肾和膀胱是相连的，经脉相互络属。
在生理上，膀胱气化机能是靠肾中阳气的温煦，而肾主水的这种功能，
是靠膀胱来实现的；在病理上，太阳和少阴可以同时感受邪气而发病，
叫太少两感，那你就可以举上〃少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄
细辛附子汤主之。〃你可以举上〃少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤
微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。〃这就提示了太少两感，它可以
同时发病；你也可以举上太阳误治或者失治以后邪传少阴的例子，比如
说〃太阳病下之后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静〃等等，干姜附子
汤主之，也可以举上〃太阳病，发汗不解，其人仍发热，心下悸，头眩，
身瞤动（听抄者注：瞤shùn，掣动；颤动。如：瞤动（肌肉掣chè动）），
振振欲擗地者，真武汤主之。〃这提示了太阳之邪可能内传少阴；少阴之
邪可以外出太阳，那你就举293条的例子，〃少阴病，八九日，一身手足
尽热者，以热在膀胱，必便血。〃这样的话，就以《伤寒论》原文为依
据，把太阳和少阴之间的在病理上的相互影响就都谈得很清楚了。
如果说前面我们谈到的是少阴病的〃气分证〃的话，其实少阴病也有〃血分
证〃。
看少阴的伤津动血证，284条：〃少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫
故也，小便必难，以强责少阴汗也。〃有咳嗽，有下利，这可以是〃寒化
证〃的真武汤证；阳虚水泛，水邪犯肺就咳嗽，水邪侵渍肠道就下利，也
可以是〃少阴热化证〃的猪苓汤证，水热互结，水邪犯肺，水热邪气犯肺
就可以出现咳嗽，水热邪气下侵肠道可以有下利。但是这两个证候，无
论是〃寒化〃或〃热化〃，都不可能出现〃谵语〃，现在为什么出现了谵语了
呢？〃被火气劫故也〃，是被医生误用火疗，强迫发汗所造成的，然后火
热入内，伤津化燥，燥热上饶心神，而出现了〃谵语〃，在这个病程中，
它必然出现了小便难，小便难就是没有尿，尿少。这是因为误用火疗，
伤津耗液，化源不足，当然尿少。所以仲景解释它的原因，〃以强责少阴
汗也〃，这是因为你用火疗的方法，来强迫这个少阴病来发汗，不管是少
阴寒化还是热化，你都不能用汗法，因为他本身阴液不足，你用了汗法
强迫发汗，汗血同源，发不出汗来就要伤阴，这是伤津证。
下面看动血证：〃少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血。〃这个〃但
厥〃是阳虚，这个〃无汗〃是阴亏，别的医生看到病人没有汗，而用发汗的
方法，本来他津亏，化源不足，就没有汗，这样就必动其血，就容易动
血，动血的话这个血从什么地方出来呢？〃未知从何道出，或从口鼻，或
从目出，是名下厥上竭，为难治。〃这个出血呢，从上部来出血，或者是
结膜出血，眼结膜出血，或者是口鼻出血，这叫什么证候？这叫〃下厥上
竭〃，阳气虚下，而见到厥冷，阴血脱于上，而见到阴血的枯竭。把这个
证候，张仲景把他叫做〃下厥上竭〃，下厥上竭这个名词我们讲义上有
注，我们的题库里的名词解释中，也经常出现这个词，所以我们学习这
一条就知道，对一个少阴病来说，应当禁用发汗，发汗就容易伤津，或
者容易动血，上面这一条是伤津，下面这一条是动血，好，这个问题我
们就讨论完了。
我们说少阴经脉循喉咙，挟舌本，所以当少阴经有邪气的时候，他就可
能出现咽喉疼痛的证候，下面一组咽痛证，我们可以把它看成是少阴经
证。
先看310条，〃少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。〃这里
的〃下利〃，没有提到〃脉微细〃，也没有见到〃但欲寐〃，还没有伴有〃手足
厥冷〃，这就是一个一般的下利。〃下利日久，真阴耗伤〃，真阴耗伤就会
生虚火，虚火上炎，于是乎就出现了咽痛的证候。
有一年北京儿童秋季腹泻流行的很多，秋季腹泻对儿童来说，是常发的
一种病，有好多小孩儿拉肚子。我那个时候在门诊，一般的中医门诊
呢，儿科也看，妇科也看，内科也看，有个老太太抱着孙子就去了，
说：〃我们这个孩子拉了好长时间了，都拉出火来了。〃拉出火来了？我
们的同学在旁边说：〃拉出火来了？这叫什么话？怎么能拉出火来
呢？〃我说：〃他这是怎么回事儿啊？他这种下利时间长了，然后就伤阴
了，虚火就上炎了，所以他一定是有口腔溃疡，舌上有溃疡。〃我
说：〃你这个孙子是不是有口腔溃疡啊？〃她说：〃是啊〃，〃你张开嘴看
看。〃张开嘴一看，舌面上有溃疡，颊粘膜有溃疡，所以老太太说这就拉
出火来了，你看，下利，拉着拉着就伤阴，然后病机就发生了转折，就
有了虚火上炎。我们的310条正是讲的这种证候。
所以，〃少阴虚火循经上扰〃，我们不是说〃少阴经的支脉〃过胸部嘛，他
的一个分支还和心相联系嘛，沟通了心和肾的这种〃水火既济，心肾相
交〃的关系嘛，可是在病理上他们也相互影响，所以少阴浮火循经上扰，
出现了胸满、心烦，出现了咽喉疼痛，什么东西都不能太过头。
有一年夏天，那还是我两个孩子小的时候，暑假我妻子出差，她一出差
呢我做饭就没有什么兴趣，平常我也不做。到了中午了，我们没有什么
事，早晨起床很晚，到中午了，我说孩子们，你们是想吃饭呢，还是想
吃西瓜？俩孩子小，吃西瓜。好，我切开西瓜，我们都吃得滚溜圆，吃
完了之后肚子都饱饱的了，我说，孩子们还想吃饭么？他们说不吃了。
我说，那咱们睡觉，午睡，到了晚上了，（天很热）我说你们是吃饭还
是吃西瓜，他们说吃西瓜。就这样我们吃了三天西瓜，但对孩子们来
说，我也偶尔给他们吃点什么面包啊牛奶啊。结果我这个上腭，我发现
了一个奇怪的现象，我上腭一侧特别干燥，这一侧正常，我这么一摸，
没感觉，你要知道，当一个粘膜局部没有感觉的时候你要小心点，我马
上就到东直门医院去做检查，我们那个口腔科的主任，就是我们现在国
家中医药管理局的副局长叫李振吉，他在口腔科，我们是同学了，他一
测也是这边没感觉，他拿棉签擦这边我不知道，擦这边知道，他很紧
张，说：〃赶快做（那时候没有CT）头颅的照片〃，拍完了请耳鼻喉科会
诊，报告是：未见骨质破坏。
什么情况才能有骨质破坏啊？上颌窦的肿瘤。什么情况出现一侧感觉缺
失？肿瘤压迫神经啊。
然后我就很紧张的回到学校，碰到一个从外地新调来的老师，说：〃你怎
么了？这么没精打采。〃我告诉她这个症状，她说：〃哎呀，我们单位也
有这么个情况，三个月以后就死了。〃我回到家里看到这两个孩子都这么
小，我心里暗暗的盘算，这可怎么办，我不能再给孩子吃西瓜了，我就
留下这三个月的时间好好给孩子们做饭吧，我就好好给孩子们做饭。
我在想我还有哪些工作没做完。第二天我就去找刘老师，我说：〃刘老
师，我可能身体有些问题，我一侧感觉缺失。〃刘老师给我开了清肝的
药，我对中药也不怎么喜欢吃，别看我是学中医讲中医的，回去之后我
抓了药了，其实我也没吃，然后我们就吃了这二、三天的饭，我一摸，
感觉有了。下楼后我挺高兴，又碰着那个老师，她问我：〃您怎么样
啊？〃我说：〃我现在感觉又恢复了。〃她说：〃这个病就是锯齿状的发
展，阶梯样的走。〃那我心里一听，哎呀，要真是这样，还是很糟糕，我
说，得了，我带着孩子们去看看我妈妈去吧，我就带着孩子们坐火车了
上外地去了。
上车坐在我旁边的是一个老大爷，拿着一大卷画，看起来是退休以后画
画的，我们就聊起来了，他说：〃我吃西瓜上火。〃我说：〃嗯？您再说一
遍。〃他说：〃我不能吃西瓜，我吃西瓜上火，我只要一吃西瓜就长口腔
溃疡。〃我突然意识到，我不吃西瓜，这感觉好了，正经吃饭了，我再吃
西瓜，这儿又没有感觉了。原来是吃西瓜利尿，利尿就容易伤阴，伤阴
就虚火上炎，上腭反而干了，所以我就得到一个结论就是，什么事情都
要适可而止。西瓜确实有生津止渴的作用，但它还有个作用就是利尿，
利尿的你吃得太多了，利尿就要伤阴，伤阴他就干燥。到现在不是过了3
个月�
