郝万山伤寒论讲稿共70讲-第120章
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的热退不退。
仲景怕读者不知道〃除中〃是什么，所以在333条举了一个除中的例
子，〃伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复
除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中。必死。〃〃伤寒脉
迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒〃，你看这里的〃脉迟〃是主
寒，〃今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除
中。必死。〃本来脉迟是寒盛的证候，用了〃黄芩汤〃来清热，这就是寒上
加寒，一派阴寒内盛的证候，他不能够消谷饮食，所以当不能食，结果
他反常的出现了能食，这正是胃气败绝之前回光返照的一种现象，那这
个病绝对预后不好，所以他举了这么个例子，来说明了除中的预后之
差，同时也提示对伤寒病来说，用寒凉的药，一定要特别特别的谨慎，
也反过来对温热病来说，用温热的药一定要特别特别的谨慎。
我们现在要讨论的是《伤寒论》中，神乎其神地讲到了厥热胜复，热几
天，冷几天，这是仲景客观观察到的证候呢？还是仲景只不过举热和厥
的天数的对比来说明阳气时进时退呢？到现在没有定论。因为我们现在
在临床上看不到什么样的病能够是发烧几天，厥冷下利几天，又发烧几
天，又厥冷下利几天，我们今天在临床上看不到，所以有人说这是在古
代存在的，今天已经消亡的一种传染病，但是我们没有更多的依据，有
人就说，这是仲景在理论上，用厥热天数的对比，来描述人体阳气的时
进时退，可是我们有一个习惯（认识），就是仲景这些事情都来自于临
床，它不是假设的东西，而是一个真实的东西，所以对于厥阴病的厥热
胜复证，厥热进退证到底是怎么回事，还有待于我们在座的今后去继续
研究和探讨。
六经病都有发热。太阳病的发热，是发热恶寒同时并见，它的热性特征
是什么呢？〃翕翕发热恶风寒〃，这是太阳病的发热的特征；阳明病的发
热，是〃但热不寒〃，这是个前提，一旦邪入阳明，但热不寒，这是阳明
病的发热，如果是〃胃热弥漫〃的话，它是热结在里，表里俱热，这是阳
明病的热型，但热不寒，胃热弥漫者，〃调胃承气汤〃的适应证是蒸蒸发
热，〃大承气汤〃的是应证是日晡所发潮热；少阳病，也以发热为主要特
征，它的热型有两个，〃邪在经，则往来寒热〃，〃邪在腑，就是发热〃，
或者是呕吐而发热，或者是偏头疼而发热；对于太阴病来说，太阴，中
阳不足，邪入太阴，不能出现全身的发热，充其量只能出现手足自温，
所以才有〃伤寒，脉浮而缓，手足自温者，此为系在太阴〃这样的话，所
以太阴病没有全身的发热，因为中阳不足，抗邪无力，他表现不了全身
的发热；对于少阴病来说，他是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主
的，具有全身性正气衰微的证候，在一般情况下，他没有发热，一旦发
展到真阳衰微，阴盛格阳的时候，他在一派阳衰阴盛证前提下，出现身
热反不恶寒，因此这个发热是〃真寒假热，里寒外热〃，原文是里寒外
热，我们后世说真寒假热，这是少阴发热的特征；厥阴病，它的热型
是〃厥热进退证，厥热胜复〃。
六经病是辨外感病的，外感病就以〃发热〃为主要特征，这就是我们归纳
的六经病的发热的特点。
今天的课就讲到这，谢谢大家！
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第65讲厥逆证
第65讲厥逆证
厥阴病篇我们上次谈了厥阴病的寒热错杂正，其中乌梅丸的适应证、干
姜黄芩黄连人参汤的适应证是我们应当掌握的重点。
我们也谈了厥阴的厥热胜复证。所谓厥热胜复证从临床症状上来看，发
热和厥冷、下利交替发生。发热提示了阳气占优势，厥冷和下利提示了
阳气衰退。在厥阴病篇，就以厥利和发热天数多少的对比来判断这个病人
是阳气占优势呢，还是阳气衰退占优势，以此来判断病是往好的方面转
化还是往坏的方面转化。
我们上次课的最后也谈到了，这到底是一个什么病证。到今天还没有一
个定论，留给大家今后去做研究。
下面我们将新课，厥逆证的证治。
我们在厥阴病的开头曾经说过，赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉
证并治这个题目下，曾经附了厥利呕哕（yǔe）附，因此在厥阴病前就
有，以手脚发凉为主的这样一组证候。〃厥〃字在《伤寒论》中如果是指
症状的话，它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多种多样，
或者是阴精、或者是阳气的不足，四末失温、四末失养可以造成手足厥
冷，或者是病理产物的组滞，使阴阳气不能运行于手足，也可以造成手
足厥冷，或者气机疏泄的失调，阳气被郁在体内而不能外达，也可以造
成手足厥冷。所以厥阴病篇的第337条说，〃凡厥者，阴阳气不能顺接，
便为厥，厥者手足逆冷是也。〃我们可以把这句话看成是厥证的提纲。
大家打开将以197页，原文337条。所谓阴阳气不相顺接，它应当是一种
病理的异常的变化，正常的情况下，就应当是阴阳气相顺接。这么说一
个笼统的话，朱家有许多不同的解释，实际上是一个非常简单的概念。
人体的阴血和阳气运行周身，在外温养和营养四肢末梢，在里温养和营
养五脏六腑。阴精和阳气运行周身，如环无端，这就叫阴阳气相顺接。
阴精和阳气运行周身，如环无端，就像一个圆环，哪个是开始，哪个是
终结，区别不出来。阳气也是这样运行，阴血阴精也是这样运行，这样
的正常运行就叫阴阳气相顺接。什么叫阴阳气不相顺接呢，实际上刚才
我们已经做了解释，不管是什么样的原因，或者是阴精阳气的不足，或
者是病理产物的阻滞，或者是气机的郁遏，使阴精、阴血或者阳气不能
外达手足，就会造成手脚发凉，这就形成了厥证。所以阴阳气不相顺接
可以看作是导致厥证的总的病机。
作为一个厥，他的症状表现是什么？在《伤寒论》中的这个厥，作为一
个临床症状，就是指手脚发凉。
〃手足厥冷是也〃就是指的手脚发凉。
在《黄帝内经》里，这个厥有时候是指手足厥冷，有时候是指晕厥，像
气厥、煎厥、薄厥，那就是一时的意识的丧失、晕厥，而《伤寒论》里
的厥就是专指手足厥冷，不包括晕厥在内。所以我们可以把337条，或者
把它当成厥证的提纲，这条条文是我们要求大家背诵一百多条文之一。
下面就具体地讨论常见的厥证。
首先是热厥。热厥的基本病机是什么？是热邪内伏，使阳气内郁而不能
外达，因为是热邪内付，使阳气内郁而不能外达，它的病因是因为热
邪，所以把它叫做热厥。怎么判断这个厥冷是热厥？335条，〃伤寒，一
二日至四五日，厥者比发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热
亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。〃这一条就提供了诊断热厥
的依据。要诊断热厥的话，应当先热后厥，见厥而热不退。这个病先有
发热，提示了这是个热证，随后热邪内闭，热邪内郁，使阳气内郁而不
能外达，出现了手脚发凉。但这个时候发热仍然是持续存在，从病史上
来看，这种厥才是热厥。为什么要这样来分析呢，大家想一想，那个阴
盛格阳证，有没有手足厥冷呀？有吧。下里清谷，自利而渴，畏寒踡
卧，四肢厥逆，这是阳衰阴盛证。等发展到阴盛格阳的时候，有身热反
不恶寒，有身热，这个时候畏寒踡卧虽然没有了，但是下里清谷，自利
而渴，手足厥冷的症状仍然存在，这个厥我们把它叫做什么呢？叫做寒
厥，所以寒厥发展到最后，出现阴盛格阳的时候，病人有厥冷、有发
热，而热厥有寒冷有发热，那这两个你在临床上判断它是寒厥呢，判断
它是热厥呢？这必须从病史上来判断，如果这个人是先厥后热，我们反
过来，见热而下利清谷不止，这是什么？这是寒厥的阴盛格阳，所以判
断热厥和寒厥这两个证候，一个是真寒，一个是真热，那你要判断错的
话，用药那是南辕北辙，必然造成不良后果。所以我们诊断热厥的时
候，它应当先有热证，随后发展到邪热内闭而见到厥，虽然见到厥冷
了，但是仍然是高热不退，这才是诊断热厥的指征，而且也是和寒厥相
鉴别的。这是诊断热厥的第一个指标。
第二个指标呢，是〃厥深者热亦深，厥微者热亦微〃，也就是说，对于热
厥来说，热厥内闭、热厥内伏的程度是成正比的。热厥，手脚越凉，说
明它热邪内闭的程度也越重。
热厥证今天我们临床上见于什么证候，儿童比较多见，因为儿童的这种
神经调节功能比较差，一发热就容易导致热邪内郁，热邪内闭，出现手
脚发凉。对于成年人来说，出现热厥，病情常常比较重，比方说感染中
毒性休克早期的病人，休克的病人，周围循环不良，手脚必然是冷的、
凉的。原来有一个感染、有发热，后来出现了手脚发凉，作为一个临床
医生来说，就要高度警惕感染中毒性休克的发生。所以对成年人见到热
厥，病情相对来说就比较重一些。热厥，里热没有成实的，在治疗上用
清法。热厥，里热已经成实的，当然是用下法。用清法用那个方子？
下面我们学习350条的时候会提到。
现在335条说〃厥应下之〃指的是热厥里热已经成实的，可以泻下。
我想请问大家，泻下用那个方子合适一些？有说承气汤的，有说大柴胡
汤的，哪个更合适？应当说热厥有热邪内闭，气机失调的问题，又有实
热阻滞于体内的问题，所以大柴胡汤相对来说更为合适，因为大柴胡汤
既可以清泄在里的湿热邪气，又有柴胡汤疏通气郁，因此对于热厥用大
柴胡汤是最合适的、最恰当的。所以有人遇到感染中毒性休克（前期）
的病人，有高烧、有周围循环不良的倾向，就是还没有发生休克，休克
前期的一些表现时，就及早的用大柴胡汤，所以有人居然说，大柴胡汤
有抗感染中毒性休克的作用，我们今天虽然不能这么说，但是他对热邪
有内闭的倾向，已经出现手脚发凉的时候，用大柴胡汤，特别是里热已
经成实的用大柴胡汤应当有良好的疗效。〃而反发汗者，必口伤烂赤〃，
一个热厥的病人，你见到发热，不要想到只有发汗才能退热，如果你见
到发热，想用发汗的方式来退这种热，而误用辛温发汗法的话，不就
是〃以热助热〃吗，特别是里热已经成实的，你有用辛散的药要伤津液，
用辛温的药助里热，里热上攻，就出现了口伤烂赤、口腔溃疡等等这样
的火热上炎的病变。这一条提示了诊断热厥的两条指征，先热后厥，见
厥而热不退，另外厥和热的程度是成正比的，手脚越凉、热邪内闭也越
严重。对于热厥的治疗，提出来里热成实的，可以用下法，而禁用发
汗。
看339条〃伤寒热少厥微〃，这是个热厥得非常轻的证候，只是一个热郁在
体内，热也不多，厥也不重，〃指头寒〃，〃指头寒〃就是手脚末梢，稍稍
凉一凉。〃默默不欲饮食〃这是气机郁结的表现，既然这一条是放在厥阴
病篇来讲，这显然是肝气内郁，情志不爽。〃嘿嘿不欲饮食〃这个症状我
们在少阳病前遇到过，肝和胆都是主疏泄的，肝胆疏泄的功能，能调畅
人的情志，能促进脾胃的消化。现在热郁厥阴，肝气内郁，情志不爽，
所以有心中不爽快的感觉，嘿嘿是心中不爽快的一种感觉，病人主
诉：〃大夫，我老高兴不起来，心里头不痛快，或者心里有种委屈的感
觉〃，这正是厥阴肝气郁结，情志不爽的表现。那个〃不欲饮食〃呢，在这
里是肝气郁结，胃气失和的表现。
人的情志对消化系统机能的影响，是非常明显的。甚至是立竿见影的，
把饭都摆在桌子上，从菜来看，色香味俱全，正要吃的时候，突然有人
送来一封信，说你最喜欢的人他出了车祸，琢磨琢磨，你这这顿饭还吃
不吃了。所以精神情志对饮食的影响，肝胆之气郁结对脾胃的影响，都
是立竿见影，都是非常明显的。少阳病有〃嘿嘿不欲饮食〃，厥阴气郁、
阳郁也有〃嘿嘿不欲饮食〃，可见厥阴和少阳，在某些证候上是非常类似
的。少阳有邪，可以有往来寒热，厥阴有邪，可以有厥阴胜复。往来寒
热是寒时不热，热时不寒，寒热交作，发无定时，在一天之中反复发作
多少次。而厥阴的厥阴胜复呢是热几天、冷几天，冷几天、热几天，仍
然是寒热交替，只不过它是以几天为一个周期，所以厥阴和少阳在许多
地方的临床表现有相类似的地方。这个烦燥是郁热扰心的表现，因此这
是一个热郁体内、肝失疏泄，阳气不能外达造成的一个热厥，只不过这
是个热厥的轻证，仅仅是手指头凉一点。这个轻证，它可以自愈，也可
以发生新的变化。〃数日〃，用不了几天，〃小便利，色白者，刺热除
也。
欲得食，其病为愈〃。〃小便利，色白〃来看，原来应当是小便短赤，因为
它有热郁呀，里有热郁，热伤津液，他有小便短赤，现在由小便短赤的
热像变成小便白，小便正常了，那这是热邪已经得到疏达。已经得到排
泄的一种表现，已经得到解除的一种表现，由〃嘿嘿不欲饮食〃变成了〃欲
得食〃，这是肝气已经疏达，胃气已经调和的一种特征，所以这时病也好
了，那你就不要用药物来治疗了。
热厥而呕，厥是阳气内郁加重的表现，因为由〃指头寒〃，变成手足厥
冷，厥冷的程度加重了，这个呕是热郁，肝热犯胃的表现，由〃嘿嘿不欲
饮食〃，食欲不好，现在干脆变成了肝热犯胃，胃气上逆的呕吐，是热郁
更加严重的表现。〃胸胁烦闷〃，这是肝经气郁的特征，因为肝经也是通
过胸胁的。你看少阳经有邪，有〃胸胁苦满〃；足厥阴肝经有邪，有〃胸胁
烦满〃，〃其后必便脓血〃，由于热郁体内，肝经郁热下迫大肠，就可能出
现大便脓血的临床表现。一旦出现大便脓血，那我们用什么方子来治疗
呢，可以考虑用白头翁汤来治疗，我们后面将会提到白头翁汤。
这是热厥轻证的两种转归，一种是自己好了，一种是加重了。
下面看350条，〃伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之〃。一个外感
病，〃脉滑〃这时里热的表现，有里热又出现了手足厥冷，这正是热厥的
特征，是热邪内伏，热邪内郁，使阳气不能外达。从脉滑来看，这个热
还没有和有形的病理产物相结，也就是说里热没有成实。我们说这
个〃实〃，不是指的《内经》所说的〃邪气盛则实〃的实，而是指的有形的
病理产物，痰、饮、水、湿、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理
产物，在伤寒论中把它叫做实。这个脉滑提示了，热邪没有和有形的病
理产物相结，因为它不是脉沉实。既然是里热，就用白虎汤来辛寒折
热、来清热，这是用白虎汤来治疗热厥。
