郝万山伤寒论讲稿共70讲-第124章
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逆〃，我们抓病机，想一想我们学过的方子，哪个可以治疗〃胃家虚寒〃？
吴茱萸汤？对了。
吴茱萸汤，我们学过的三条原文中，阳明病篇的是〃食谷欲呕，属阳
明〃，那是〃胃家虚寒，受纳无权〃；在少阴病篇所学的〃少阴病，吐利，
手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之〃那是一个〃胃寒气逆，剧烈呕
吐〃，结果造成阴阳气一时的不能相顺接于手足，出现了〃手脚发凉，剧
烈呕吐，升降逆乱〃，病人痛苦难耐，所以出现了〃烦躁欲死〃，这些症状
非常类似于少阴的〃阳衰阴盛证〃，它叫少阴病，应当说它不是少阴病，
而是少阴病的类似证，用吴茱萸汤〃温胃散寒，降逆止呕〃；而在厥阴病
篇，它治疗〃干呕，吐涎沫，吴茱萸汤主之〃，那是一个〃肝寒犯胃〃，又
有〃肝胃两寒，饮邪不化〃，又有〃肝胃两寒，浊阴上逆巅顶〃，也用吴茱
萸汤〃暖肝胃，降浊阴〃。
这三条方证都以〃呕吐〃为主，它们的病机是〃胃家虚寒〃。我们讲的它的
主证，380条，它的主证是〃呃逆不止〃，对于一个〃呃逆〃的证候，我们也
应当辨证。在太阳病篇曾经提到过旋复代赭汤，它所治疗的不是呃逆，
在《伤寒论》中它所治疗的不是呃逆，而是〃噫＇ai4＇气〃。
这个证候是〃胃虚痰浊中阻〃，痰浊中阻，用旋复代赭汤〃化痰，镇逆，补
中〃，来治疗噫气不除。可是我们说，旋复代赭汤这张方子，在现代临床
上又常常用于〃胃虚痰阻〃的〃呃逆不止〃，还记得吧？那是旋复代赭汤在
临床上扩大应用范围，可以治疗呃逆不止。这个呃逆，只要是〃胃虚而痰
浊中阻，胃气和膈气上逆〃的，我们就可以用旋复代赭汤来治疗。
而治呃逆不止的时候，代赭石要适当的重用。我们现在遇到的一个呃
逆，为什么不用旋复代赭汤呢？因为它的病机不是〃胃虚痰阻〃，而是〃胃
家虚寒，无力以降〃，没有力量降，所以虚气上逆，导致的一个〃呃逆不
止〃，导致的一个〃膈气上逆〃。既然抓病机，它是属于〃胃家虚寒，虚气
上逆〃的话，那我们用吴茱萸汤〃暖胃降逆〃，完全是可以的，尽管吴茱萸
汤的适应证在《伤寒论》的有三条讲的都不是呃逆，而讲的是呕吐，抓
病机我们就可以用它来治疗胃家虚寒的呃逆不止。好，这一条，条，我
们就作这么多的讲解。
下面看381条，〃伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则
愈。〃〃伤寒〃是泛指一个外感病，〃哕而腹满，视其前后，知何部不利，
利之即愈〃。这是一个实证造成的呃逆。实证呢，常常是〃有形邪气〃的阻
滞使〃膈气不降，膈气上逆〃而出现了呃逆。有形邪气阻滞于腹部，这个
邪气是属于水湿类的邪气呢？还是属于燥热类的邪气？水湿类的邪气阻
滞气机可以有腹满，燥热类的有形邪气阻滞气机，也可以有腹满，怎么
鉴别是水湿还是燥热？那就看看大小便。所以叫〃视其前后〃，看看他的
小便和大便，〃知何部不利，利之即愈〃。如果是小便不利的，那就是水
邪阻滞，水湿留滞，腹部气机不畅就出现了腹满，然后膈气不能降而膈
气上逆，就出现了呃逆不止，这个时候就用利尿的方法。利尿用什么方
子，在通常情况下，没有明显的寒，没有明显的热，我们就用五苓散，
如果有明显的寒的，大家想一想用哪个方子合适呀？真武汤，它有利尿
的作用，它也有温阳散寒的作用，如果明显有热的，大家都知道了按照
这个思路，那就可以用猪苓汤，所以五苓散、真武汤、猪苓汤又可以治
疗〃水邪阻滞，水结〃所造成的膈气上逆的〃呃逆〃；如果大便干结，大便
不通，病人又有腹胀满，又有呃逆不止，这显然是燥实内结，虚实的
实，是燥实内结，燥实内结我们选什么方子为好哪？小承气汤，因为它
没有全身的多的毒热症状，就是一个肚子胀，我们选小承气汤通便，调
畅腹部气机，膈气可以降了，呃逆就可以停止了。我们在阳明病篇的末
尾，谈到了〃实则谵语，虚则郑声〃，谈到过吧，可是在阳明病篇，〃实则
谵语，虚则郑声〃下面，又有一条谈到了〃阳虚，心神失充，心神失养〃也
可以有谵语，所以谵语有实证、有虚证，但是我们在讲郑声的时候，
说〃郑声也，重语也〃，那是〃正气虚衰，精神失养〃所造成的，所以郑声
的临床表现，是语言反复重复一句话，而且声低息微，所以郑声只有虚
证而没有实证，我们现在讲到了呃逆，膈肌痉挛，在前几天所讲到的膈
肌痉挛多是虚证，而在这里讲到的膈肌痉挛也有实证，就实证来说，有
水的也有火的，有水结的也有火结的，这个燥实内结实际上是火结，所
以就呃逆这个证候来说，也体现了〃或寒或热，或虚或实〃，这种〃两极转
化〃的特征。好，关于厥阴病篇所附的厥、利、呕、哕的证候，我们就谈
完了。
其实厥阴病的预后这一点内容，应当说我们学校上课的时候，都是给大
家自学的，我们在这里呢，和大家一起来把原文看一看，都是非常好理
解的，先看329条，〃厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈〃，厥阴病渴欲饮
水，我们在厥阴病的提纲那一条里曾经遇到过，说：〃厥阴之为病，消
渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔〃，那个〃消渴〃是大
渴，饮水而不能解渴，消耗了大量的水仍然不能解渴，所以它和后世所
说的消渴病概念不是一回事，《伤寒论》中的消渴，只是一个〃渴而能
饮〃，消耗了大量的水，而〃口渴不解〃的一个临床症状，现在渴欲饮水而
不是消渴，脱水不严重，而且并没有〃心中疼热，饥而不欲食，气上撞
心〃，这一些阳热症状。所以这个渴欲饮水它应当是在一个寒盛伤阳证的
基础上，寒邪伤厥阴阳气这个证候的基础上，出现了邪退阳复，寒邪退
了，阳气恢复了，所以阳气通达，阳气恢复以后，机体就需要水液的滋
润，这样的一个气化恢复正常的现象，他想喝水，同样的道理，和我们
在太阳病篇讲的那个阳明胃中津液不足的时候，引水自救，在引水自救
的情况下，我们所用的饮水疗法是〃少少与饮之〃，是一样的。所以329
条，对于一个厥阴阴寒退却，阳气恢复，他叫水了，阳气通达，他叫水
了，这个时候你给他慢慢的喝少量的温水，以恢复体内的阴液，这也属
于饮水疗法。
360条和361条两条应当合起来读，〃下利，有微热而渴，脉弱者，今自
愈〃，对于这个〃脉弱〃我们怎么理解，只能借着361条来理解，〃下利脉
数，有微热汗出，今自愈，设复紧为未解〃，由此知道，这个〃下利〃开始
的阶段，它所伴有的脉象不是脉微弱而是〃脉紧〃。〃脉紧〃提示了寒邪
盛，因此这是个〃寒盛伤阳〃的证候。
所以360条的这个〃下利〃，应当是阳气恢复以后，祛除寒湿浊邪外排的一
种表现，这在少阴病篇，这在太阴病篇都遇到过这种情况。你看太阴病
篇的那个〃伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴者身当发黄，
若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，
以脾家实，腐秽当去故也〃，所以那个〃下利〃呢，它不是太阴脾虚寒的下
利，而是脾阳、脾气恢复以后，祛除体内的湿浊、秽浊邪气的一种表
现；在少阴病篇，有〃少阴病，八九日〃，随后出现了这种下利，那也是
少阴病的一个祛除寒湿浊邪的给邪气出路的一种自愈的表现，所以我们
360条、361条的〃下利〃，都应当这样来理解，它不是个虚寒下利。所以
下利有〃微热而渴〃，这个〃微热〃显然它不是阴盛格阳，而是阳气恢复。
阳气恢复，阳气通达以后，它就需要补充人体的津液，它就会有轻度的
口渴，这个〃脉弱〃，是动态观察它的脉象，脉由紧而转弱，这不正好提
示了邪气退吗？这是动态观察脉象的变化，〃紧主寒邪盛〃，
由〃紧〃转〃弱〃提示了寒邪退，这就是《皇帝内经》所说的〃大则病进，小
则平〃，因此360条说，〃今自愈〃，就是将要好了。
361条，〃下利〃我们刚才说了，这不是〃真阳衰微，火不暖土〃的下利，更
不是〃肝寒内迫胃肠〃的下利，而是阳气恢复以后，祛除体内寒湿浊邪的
表现，这个〃脉数〃是阳气恢复，脉由〃紧〃变〃数〃是阳气的恢复，有〃微
热〃也是阳复，有〃汗出〃是营卫通达，它既不是阳不摄阴，又不是里热逼
迫津液外越，而是阳气通达，〃身濈＇ji2＇然汗出而解〃，所以〃今自愈〃。
我们这三条谈的都是放到厥阴病篇的〃阳复寒退〃的自愈证，所以在自愈
的过程中，有阳气恢复的征兆，或者有口渴，或者有微热，或者有脉
数，在一个阴寒证候中见到这些征兆，而这些征兆是慢慢慢慢出现的，
这都是好的兆头，这就是阴病见阳证的，或者是阴病见阳脉，〃阴病见阳
脉者生，阴病见阳证者生〃。
下面几条原文讲的是预后不良的证候，（校对者补充343条：〃伤寒六七
日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。）
〃〃伤寒六七日，脉微〃，这是真阳衰微，〃手足逆冷〃，手足厥冷，这是阳
衰四末失温，〃烦躁〃，严格的说，应该是燥烦，肢体躁动不宁，这是我
们多次说过的真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，在临
床症状上表现了一种肢体躁动不宁而不自知的一种表现。它和那个热
胜，热扰心神的烦躁不同，那种烦躁是自己心里烦才躁动。就象有时
候，我们老师讲课讲得不好的时候，学生心里听着烦，烦他就不安宁，
不安宁一会儿看看书本，一会看看有什么吃得东西，我不是说我们这个
班的同学，我是说我们中医药大学经常有这种情况，所以因为他烦他才
动，而我们现在看到的这种真阳衰微的证候，你问他要干什么，他心里
已经没有那个能力来感觉了，他就是肢体躁动不宁，再严重的，正不胜
邪，出现了〃撮空理线、循衣摸床〃，那常常是极其危重的一种表现。
343条这样一个证候，仲景用的什么方法来治疗呢，〃灸厥阴〃，因为这条
是在厥阴病篇，所以灸厥阴经的穴位。我们临床如果用灸法的话，少
阴、厥阴都应当灸，因为少阴是人体阴阳之根本，真阳衰微的证候，特
别是发展到厥阴病的时候，还一定伴有心肾真阳的虚衰，所以临床我们
可以灸厥阴，灸少阴。至于灸哪一个穴位，那我们根据临床常用的末段
的穴位，有的人主张灸章门，其实章门这个穴不好灸，正在两肋，古人
又用的是瘢痕灸，所以我们还是灸末端的穴位效果较好。植物的生长有
顶端优势，我们人在针灸治疗上有末端优势，实际上末端穴位的疗效比
靠中心的穴位的疗效要好多了，为什么是这个样子？主要是末端神经末
梢丰富，机体反映敏感，所以经络所接受的这个信息也强烈，因此无论
是针或灸，我们多采取针刺肘膝以下的穴位，疗效相对来说要好。
344条，〃伤寒发热，下利厥逆，燥不得卧者，死〃。
一个外感病有发热，这个发热是热证呢？还是寒证？还是阳气恢复啊？
三种情况，热证可以有发热，寒证的阴盛格阳可以有发热，寒证的阳气
逐渐逐渐恢复也可以有发热，就看它伴随的什么症状，这个发热伴随的
却是〃下利厥逆〃，而〃燥不得卧〃，肢体躁动不宁，这是〃真阳衰微，阴盛
格阳〃的表现，甚至〃虚阳外亡〃的特征，所以这个预后不好，这实际上就
是我们厥阴病篇开头所讲的〃脏厥〃，内脏真阳虚衰，燥不得卧寐，手足
发冷，皮肤发凉。
345条，〃伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。〃一个外感病的发热，它
伴随着特别严重的下利，又伴随着厥逆不回，厥逆不止，这显然是〃阴盛
格阳〃，这样的〃下利至甚〃就会伤阴，就会导致阴竭，阴脱，阴竭，这样
的〃厥不止〃提示了阳绝，所以我们讲义上的提要说，是〃阴竭阳绝〃的危
证，当然预后不良。
下面看346条，〃伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，
有阴无阳故也。〃一个外感病发展到六七天的时候，病情突然发生了新的
变化，发热伴随着下利，这个有可能是阳气的恢复，祛除湿浊邪气，也
有可能是阳气的衰退，那就要看看其它症状。〃其人汗出不止〃，这是个
阳不摄阴，真阳外亡的表现。因此推测，前面的发热是〃阳气外亡，阴盛
格阳〃，这个〃下利〃是个〃寒湿下注〃，所以〃有阴无阳故也〃，就是有阴寒
邪气，阴寒邪气重而没有阳气了。一个纯阴无阳的人，那就不是阳世间
的人，那就应当是阴世间的人，阴世间的人不就是死人吗，所以他的预
后不良。
362条，〃下利，手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘
者，死；少阴负趺阳者为顺也。〃在下利的过程中伴有手足厥冷，又伴有
没有脉，那这可能是阴阳两伤所造成的，特别是下利以后，阴液大伤，
一直脉搏摸不到，这都是可能的。这样一个证候，存在阴阳两伤，〃不
温〃，什么叫不温呀？是指的手足不温，因为前面写的〃手足厥冷〃嘛，这
个不温就是手足不温，这样一个手足厥冷没有脉的病人，用过灸法以
后，如果手脚还不转暖，如果脉还不能够出现，反而出现了〃微喘〃，这
是〃肾气虚于下，肺气脱于上〃的表现，预后不好。
下面讲了另外一个问题，〃少阴负趺阳者，为顺也〃，一个虚寒下利的证
候，要判断它的预后的话，要特别注意它的中气是不是已经消亡。
少阴脉是指的太溪脉，也就是足跟动脉，我们能摸得到的，在太溪穴那
个地方，是足少阴肾经所过的部位，它是候少阴正气的强弱的。趺阳脉
就是足背动脉，我们在足背摸到的那个动脉的搏动点，相当于足阳明胃
经冲阳穴的部位，它是候脾胃之气的盛衰的，对于一个下利，阴阳两伤
的病人，他还有没有生机，我们就看看当时这个寸、关、尺三部脉摸不
到的时候，我们要判断他有没有生机，重点是看胃气。后世特别强
调，〃有胃气则生，无胃气则死〃，我们在诊断的时候就特别强调这一
点。尽管其它脏器的正气已经虚衰了，只要胃气不衰，后天化源没有枯
竭，这个人还有一线希望，所以在362条，寸、关、尺三部脉摸不到的时
候，他强调了趺阳脉，对判断这个人的生死预后的重要性，所谓〃少阴负
趺阳者〃，就是说，太溪脉不如趺阳脉强，也就是说，趺阳脉有力量，而
太溪脉没有力量，趺阳脉大于太溪脉。那就提示了胃气没有衰，胃气尚
存，留得胃气在，就留得一线生机，这也体现了张仲景保胃气的思想。
368条，〃下利后脉绝，手足厥冷，晬＇zui4；一昼夜＇时脉还，手足温者
生，脉不还者死。〃这里所说的〃晬时〃和我们前面所说的〃周时〃的含义是
一样的'晬时就是周时，就是对头儿24小时。这个晬字的本义是指小儿周
岁，小孩满一周了，那叫晬日，我们在这里不是用的〃晬日〃这个词，而
是用的晬时，就是指的对头儿12时辰，或者对头儿24小时。下利以后摸
不到脉，这既是阳脱，也是阴伤，阳脱阴伤，手足当然会厥冷，他的预
后怎么样？你在积极治疗的过程中，助阳滋阴，积极治疗的过程中，观
察他24小时，24小时以
