郝万山伤寒论讲稿共70讲-第15章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
如果只是寸脉浮紧、关脉浮紧，而尺脉不浮紧的话，比方说尺脉沉，那
可能伴有少阴的里阳虚，所以如果要想诊断为单纯的、典型的太阳伤寒
表实证的话，一定是寸关尺三部脉都浮紧。
上述的证候我们可以得出一个结论，这是个寒邪闭表、卫闭营郁的证
候。卫闭，卫阳被闭郁，它的临床特征，一个是卫郁以后出现的发热，
一个是卫闭以后表现的无汗。在这一条里没有提无汗这个症状，而在第
35条里提到了〃无汗而喘〃，这叫详于后而略于前，在《伤寒论》中经常
有这种情况，或者详于前而略于后，或者详于后而略于前。所以我们在
读《伤寒论》的时候，常常要前后对比，相互补充，甚至还要从无字句
处来探求它的含义。以后我会提到的从无字句处，它文字表面并没有写
出这个主证来，但是从它的字里行间，从它的鉴别比较，你可以体会出
它的主证。它在这里并没有用文字直接写出来，我们以后会学到桂枝二
越婢一汤，它的主证有心烦，它的原文里并没有，但是在它在字里行间
里，它和少阴病相鉴别，我们就知道它的主证有心烦，所以这一条虽然
没有提到无汗，但是它有卫阳闭郁的特征，所以他是无汗的，发热无汗
时卫闭，身痛是营郁的表现，所以太阳伤寒的病机是卫闭营郁。当然这
个无汗既是卫闭的表现也是营郁的特征，营阴郁滞的特征。
我们以上讲了太阳病的中风和伤寒两个主要证候，从病机分析的角度我
们是从风邪、寒邪的性质来分析它的病机的。但是中医对病因的认识，
中医有这么一段名言，说〃外邪感人，受本难知〃，它没有发病时候，你
不知道感受的什么邪气，〃因发知受，发则可辨〃，西医对病因的认识，
比方说他所说的结核杆菌，他在实验室里可以找得到，可以培养它，它
所说的大肠杆菌、链球菌在没有感染人而发病的时候，它都可以在实验
室里找到。中医不行，说你拿风邪来给我看看，自然界的风就是风邪
吗？这是正常的气候，所以人不感受邪气，或者是人不发病的时候，我
们很难判断他受的是什么邪气，这就是〃外邪感人，受本难知〃，〃因发知
受，发则可辨〃，但事实上人一旦发病出现症状之后，他说表现的这组症
状就不仅仅是致病因素所决定的，最主要的是（由）机体的反应能力、
机体的反应状态来决定的，所以我们所说的风也罢，寒也罢，中风也
罢，伤寒也罢，主要是这个人平素体质偏于卫阳不足的他得病就容易多
汗，容易得中风。如果这个病人平素体质卫阳偏盛的，相对来说偏盛
的，他得了病之后就容易寒邪闭表，就容易得伤寒，体质因素不一样。
有一年，我记得是前年还是大前年得冬天，北京流感流行，流感流行
呢，我们东直门医院根据流感的特征做了协定处方，然后在一楼大厅里
排了一排桌子，因为流感病人非常多，我们预先加班加点地把这个协定
处方的药煮好了，病人一来，每个人就给几袋子煮好的药，所以我们一
个月的利润大概就超过了半年的利润。有一天，也就是在那次流感流行
的时候，一对年轻夫妇找我看病，发烧大概接近一个星期了。这两个人
也是得的流感，开始吃了两天西药不退烧，然后就到我们东直门医院拿
那个协定处方吃了，还是不退烧。找我看病的时候，这个女的快言快
语，她说，大夫我是可以报销的，他是不可以报销的，你开中药的话你
就开我一个人的名字，把计量加的大大的，然后我们回去呢省事，两个
人的药一锅煮，我喝一碗，他喝一碗。我这个时候并没有理她，我在问
这两个人的具体症状，看这两个人（具体的）脉象。看完了以后，我
说，你得的是风热外感，你的丈夫得的是风寒外感。她说，不对大夫，
不瞒你说，我们俩刚结婚二十天，我们同住一间房，同睡一张床，同吃
一锅饭，他怎么受的是风寒，我怎么受的是风热呀？我们有一些年轻的
同学也很奇怪，他们俩所处的环境一样，怎么会一个风寒外感，一个风
热外感呢？我给这个女的说，我说你呀，平素是个阴虚火旺的体质，做
事风风火火，容易心烦急躁，你的丈夫呢是一个性格内向的，比较沉稳
沉静的人，他平素是一个阳虚寒盛的，经常手脚凉凉的，不好说、不好
动的这样一个性格，这样一个体质。这个女的说，大夫，你会算命，我
说我不是会算命，你看你一进来，只是听你一个人在说话，你丈夫到现
在一句话还没有说呢，是吧，这一看不就看出来了吗？所以我说你丈夫
平素是一个阳虚的体质，所以得了外邪后呢它就容易化寒，因此，他只
要一得感冒，就容易全身疼痛，鼻流清涕，容易没有汗，他丈夫直点
头。我说你呢，一得感冒就容易温邪上受，首先犯肺，咽喉肿痛，她说
是，我从小就爱得扁桃腺炎，几乎每个月都发一次烧。而她的丈夫得的
是风寒外感。我说你们俩个体质不一样，现在的症状也不一样，你看，
你是咽喉肿痛，咳嗽吐黄痰，你的丈夫呢是全身疼痛，鼻流清涕，发热
怕冷比你要严重得多，我说你们俩个能吃一样的药吗？她说，这样说来
就不能吃一样的药了。我说他需要用辛温解表药，你需要用辛凉的清解
药，我给你们一人开一副药，咱们也不要多喝，你们俩个恐怕吃上个一
两次烧就可能退了。我说要是这一付药退不了烧的话，我明天晚上还有
门诊，你们找我时候不要挂号。我也是想让同学看看这个病例，第二天
晚上这俩个人高高兴兴来了，她说，大夫我们这次可不是看病，吃了你
的药一次我们全出了汗，退了烧了。所以我就是说，我们辨风寒，辨风
热并不是根据气候环境，而是根据这个人的临床症状，而这个人的临床
症状实际上包含了他的体质因素，包含了机体对邪气的反映状况、反映
能力在内，所以中医的辨证论治，不仅仅是针对外来致病因素，也针对
人体内的反应状况在内，所以它是一种个体化的治疗方案，而不是群体
化的治疗方案。这两口子同时用一样的西药，这就是群体化的治疗方
案，同时用一样的中药这也是群体化的治疗方案，要根据每个人的具体
临床表现不同，通过辨证开出的方子，这就叫个体化的治疗方案。它的
疗效最好，应当说它是一种优化的选择，好，第三条我们就讲这么多。
下面我们看第六条，第六条原文比较长，〃太阳病，发热而渴，不恶寒
者，为温病〃。
温热邪气和风寒邪气是不同性质的邪气，温热邪气最容易伤人阴液，所
以温热邪气伤人的开始就出现了阴液不足的口渴。温热邪气是阳邪，阳
邪伤表，引发卫阳出现病理性的亢奋，所以发热最先出现，因此这个发
热和太阳中风的发热病机基本是一样的，温热邪气伤肌表，人体的阳气
起而抗邪，而导致了卫阳的病理性亢奋，所以发热这个症状最先出现。
恶寒这个症状是寒邪伤人阳气，阳气被伤，温煦失司的表现。对温热邪
气伤人体表的阴液来说，一般不存在阳气被伤的问题，所以它不恶寒。
当然温热邪气常常伴有风邪，温热邪气伤人体表的初起阶段，如果夹有
风邪的话，也许病人有短暂的、轻度的怕风的感觉。所以这里说，〃发热
而渴，不恶寒，为温病〃，现在我们就提出了这样一个问题，太阳病的提
纲说：〃太阳之为病，头项强痛而恶寒〃，而且我们还说以后凡是遇到〃太
阳病〃这三个字，都应当包含有这三个症状。可是现在遇到了〃太阳病〃这
三个字，却是不恶寒，我们怎么解释这个问题？应当说《伤寒论》重点
讨论的是风寒邪气伤人阳气的病变。张仲景尽管看到了温热邪气伤人阴
液的证候，比方说〃发热而渴，不恶寒，为温病〃，他看到了这种证候，
但对这种证候到底伤得是什么？应当怎样去进行辨证分析、辨证论治？
那个时候限于时代的缘故还没有能够认识清楚，所以他暂时用〃太阳
病〃这个名词来命名。从今天的角度来看，这完全是一个温邪上受、首先
犯肺的手太阴温病，用太阳病这三个字就是不合适的。因为体表的阳气
是太阳所主，而体表和上焦的阴液是靠肺来输布，风寒邪气伤表阳，把
它叫太阳病，完全可以理解，温热邪气上受，伤了肌表的阴液，伤了上
焦的阴液，我们就不能把它再叫太阳病，而应当把它叫做肺卫的证候，
把它叫做手太阴温病。这是我们对这段话的解释，对太阳病这三个字的
解释。
下面接着看，〃若发汗已，身灼热者，名风温〃。
如果直接从原文来看，我们的讲义把风温看成是温病误用辛温发汗药以
后的变证，但是《伤寒论》的〃伤寒例〃里，风温、温疟、瘟疫这些病名
都是相互并列的，因此我倒觉得风温就是一个独立的病名，它不一定是
温病误用辛温发汗以后造成的变证，因为风温它本身就是一个独立的病
名。风温它本身就是一个独立的病名的话，我们怎么理解〃若发汗已，身
灼热〃呢？也就是说高热、汗出而热不退的这种证候，我们就可以把它叫
做风温。如果遇到一个汗后而仍然身灼热的这种证候就叫风温。我们可
以这样来理解这句话，既然风温是一个独立的病证，所以底下才说〃风温
为病〃，它的临床表现是什么呢？〃脉阴阳俱浮〃，寸、关、尺三部脉都浮
数，这个浮是主热的。主热的浮脉和主表的浮脉有什么不同？主表的浮
脉它的病机是肌表有邪，正气抗邪于表，气血浮盛于外，在里是相对气
血不足的。我们刚才不是说，正气抗邪于表，不能顾护于里吗？在里的
气血是相对不足的，所以它的脉象是轻取即得，重按少力，举之有余，
按之不足，如水飘木，这是主表的浮脉。主热的浮脉呢？
是热盛鼓动气血，气血壅盛，血管扩张，所以脉轻轻一摸就摸到了，但
是重按滑数有力，这是主热的浮脉。主热的这种脉象后世不再把它叫
浮，但在《伤寒论》里仍然叫浮。这里的〃脉阴阳俱浮〃是里热盛，鼓动
气血，气盛血壅，血管扩张而导致的脉轻取即得的一种表现，它应当〃阴
阳〃（即）寸、关、尺三部脉都浮而滑数。自汗出是里热逼迫津液外越的
表现，里有热机体就要散热，散热常常是以汗出的形式，所以这个〃自汗
出〃就是里热逼迫津液外越。〃身重〃是热邪壅滞气机，人之所以有轻巧灵
活的运动，这仰仗于人体的气机流畅，所以热邪盛，壅滞气机，病人翻
身都翻不动。你看我们见到一些高热的病人，非常疲劳地躺在床上，翻
身都翻不动，这就是热邪壅滞气机的表现。在《伤寒论》中有多处身重
的病机，都是热邪壅滞气机，底下〃多眠睡，鼻息必鼾，语言难出〃，这
是热扰心神，热盛神昏的主要表现。温病在传变过程中，温邪上受，首
先犯肺，逆传心包，实际上这里的〃多眠睡，鼻息必鼾，语言难出〃为后
世温病学家提出〃逆传心包〃（规律）的一个依据。这里虽然讲的是《伤
寒论》，实际上揭示了逆传心包这种温病传变途径的一个特征症状。
这样一个证候，你一看脉又滑又数，又有热盛神昏，你以为是里实热已
成，〃若被下者〃――如果用泻下的方法的话，结果出现〃小便不利〃。
这里的〃小便不利〃是因为误下以后，下焦阴伤，化源不足。津液不足，
化源不足，当然就小便少。这个小便不利，当然不是指的尿道涩痛，而
是指的是尿少。〃直视〃指的是两个眼睛呆滞凝滞无神，这是下焦肝肾阴
伤的表现。小便不利，小便少是津伤、阴伤，直视是下焦真阴已经耗
伤，肝肾阴伤、目睛失养，才出现了两只眼睛呆滞凝视无神。
〃失溲〃这个〃溲〃字就是指的小便，〃溲〃字在什么情况下指大便呢？前面
必须加一个修饰词，比方说〃后溲〃可以指大便，〃大溲〃可以指大便。如
果前面不加〃后〃字，不加这个〃大〃字，单说这个〃溲〃字的话，它就是指
的小便。所以这里的〃失溲〃，没有说失大溲，失后溲，它不能包括大便
失禁，它只是指的小便失禁。为什么有的教材，包括我们的五版教材，
要把这个溲说成是大小便，就是觉得怎么前面有小便不利，后面又有小
便失禁，这不是矛盾吗？他想不通。事实上前面的〃小便不利〃是指的尿
少，后面的〃失溲〃是指的小便失禁，尿尽管很少，只有一点点，也失
禁，小便失禁是热盛神昏，膀胱失约的缘故。这个病在这个程度还达不
到大便失禁的这种症状，出现不了大便失禁的这种症状。所以这一点我
们应当把〃小便不利〃和〃失溲〃分清楚，〃小便不利〃是指的尿少，阴液不
足，化源枯竭，（虽然）只有这么一点点尿，也可能出现尿失禁，热盛
神昏嘛。所以这个〃溲〃绝不是指的大便，我们今天要特别注意，大便失
禁常常是临终的一种表现。
〃若被火者〃，〃被火〃指的是误用火疗。火疗包括哪些疗法呢？包括火
灸，火针，火熨，火熏，这是伤寒论中涉及到的火疗法。火针，古代没
有酒精灯，就拿这个针裹上棉花，棉花蘸上棉油，点燃烧令通赤，再刺
到穴位里。汉代的火针从出土文物来看，有的针是很粗的，好像比我们
二六自行车辐条细不了多少，你说拿这么一个针扎人的话，烧令通赤，
你说这个人连紧张带害怕（加上）针刺的这种刺激，他会不会吓一身汗
啊？这一身汗一出，就退了烧了。所以这种火针就具有一种威慑作用，
所以张仲景治疗诈病怎么治啊，你比方说家里有什么人得了重病了，大
夫你去看看吧，结果一到家里，病人一听大夫来了，面壁而卧，不理大
夫，张仲景就知道，不用问一定是诈病，如果是真病的话，大夫一来，
他肯定要跟大夫说话，（不理大夫）这就是诈病。他摸摸脉就说了，这
个病很重，非得用火针扎上几百处，艾灸烧上几百处就好了。病人一
听，〃我没病！我没病！〃你看用火针也是治疗诈病的一种方法。《伤寒
论》原文就要这一条，这是火针。火灸，在汉代的灸，常常指的是瘢痕
灸，瘢痕灸就是用艾绒，我不知道在座的会不会做，艾叶里头有许多纤
维素，然后把一大堆艾叶放在木板上捣，捣完以后把艾绒拿过来，把渣
滓扔掉，再捣，反复捣上多遍以后，把艾叶中的纤维素完全去掉了，这
个艾绒是软绵绵的，你捏成什么形状就是什么形状，就可以把它做成小
麦粒大，绿豆粒大的小小的艾炷，不要太大，然后把它放在要灸的穴位
上，用（点燃的）香轻轻一碰就把它点着了。你会发现着到一定程度的
时候，被灸的人喊疼，一压就灭了。没关系，烧不着手的，把灰轻轻的
吹掉，然后再放一个小艾炷，再点，他有嚷疼，快烧到皮肤的时候，你
再给他一压就灭了，再放上第三炷，你会惊奇地发现等它烧完了，病人
也没嚷疼，怎么回事呢？神经末梢已经烧焦了，他只是感到热，他不感
到疼了，你再放上一个艾炷，再灸。即使是保健灸，也需要灸上七壮，
灸上七壮后，局部恐怕是二度以上，或者三度的烫伤，然后留一个大焦
痂，这个时候你让病人吃生葱、生
