郝万山伤寒论讲稿共70讲-第20章

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在立时上用犀角汤。下课我一看一个同学的笔记吓我一跳，他写的是什　
么呢？他写〃洗脚汤。〃我说〃你说医生吗？〃他说〃是〃，我说〃你自己有诊　
所吗？〃他说〃有〃，我说〃你的病人多吗？〃他说〃多〃，我说〃你遇到热病　
的病人，你会给他喝洗脚汤吗？〃他说〃老师，您刚才说的呀〃他的笔记的　
第一篇写的就是讲课人郝万山，我说〃这要拿出去的话……〃，哎呀，真　
是。　
还有一次我讲课说〃遇到腹泻不止的病人，有一种治疗方法就是利小便，　
这叫利小便而实大便，课间我看到一个同学的笔记居然写着〃利小便实大　
便〃，实在使我让我哭笑不得。　
喝热粥的作用有两个，一个是借粥来补充津液，补充汗源；一个是借热　
能来鼓舞胃阳进而振奋卫阳！来助桂枝汤发汗，这就是粥、药并用的方　
法，也是药疗和食疗相结合的方法，也是药后护理的方法。喝了热粥　
后，还要干什么？〃温覆令一时许〃就是盖上被子保温，盖被子保温多长　
时间？一个时辰。古代把一昼夜划分为12个时段，一个时段叫一个时　
辰。我们现在把一昼夜划分为二十四个时段，二十四分之一就是一个小　
时，为什么把它叫小时，就是和古代的时辰相对而言就叫小时，所以盖　
被子保温要盖两个小时。　
接着看看发汗的要求。〃遍身辄辄微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病　
必不除〃。这是汗法的要求。这个要求很重要，首先，这个汗出要周遍，　
要遍身，不能鼻子尖见到一点汗，好，出汗了就把被子一掀，那达不到　
汗出热退的效果，也不能心口窝见到一点汗就算出了汗了，这也不行，　
要遍身。什么叫遍身？辨可发汗病脉证篇，《伤寒论》的后八篇之一，　
有这样一段话，说〃凡发汗，欲令手足具周，zhezhe然，一时间许〃。凡　
是用发汗的方法，要使手脚都要见到汗，这就是〃凡发汗，欲令手足具　
周〃，欲令手足具周也就是对第12条桂枝汤后的那个〃遍身〃的注释，什么　
叫〃遍身〃，〃遍身〃是手脚都有一点汗，才叫汗出周遍。这是发汗的第一　
个要求。发汗的第二个要求是：出小汗、出微汗，而不能出大汗淋漓。　
Zhezhe然和我们第12条方后所说的〃辄辄微似有汗者〃都是指的出小汗、　
出微汗，这是发汗的第二个要求。　
第三个要求是要持续出一段时间的汗，〃温覆令一时许〃2个小时的样子。　
有了这3个要求，才能达到汗出热退脉静身凉的效果。这就是发汗在护理　
上的要求。　
〃不可令如水流漓，〃流漓，也是个连绵词，写成淋漓也可以。不可以让　
他出汗太多，象流水意义淋漓的大汗粗，为什么？因为中医治病是靠正　
气来发挥作用的。这个发汗药也是靠正气来发挥作用的，汗出太多，或　
者伤阴，或者损阳，损伤了正气就不可能把邪气祛除出去，所以他一再　
强调，〃不可令如水流漓，病必不除〃，病就不会好的。　
接着看，〃若一服汗出病差〃，差就是病愈，吃了这一次药，就是一升，　
喝了热粥，盖了被子，汗出了，病好了，停后服，后面那两次（药）　
已经煮好了，后面那两升就不要再吃了。〃不必尽剂〃，一剂就是指的是　
上述的药，煮完了，分了三升，叫一剂，一次就叫一服，一服就吃一　
升，〃不必尽剂〃，不必再吃剩下的药。所以一剂的药实际上是三次的治　
疗量，〃若不汗〃，吃完一次药以后，如果不出汗的话，〃更服依前法〃，　
更就是再，就是第二次吃药的时候，还按照原来的方法，喝药、喝热稀　
粥、盖被子保温。　
〃又不汗〃，吃了第二次药还不出汗，〃后服小促其间〃，就是第三次吃药　
的时候，缩短两次吃药间隔的时间。　
〃半日许令三服尽〃。半天的样子，你看看，盖被子保温2个小时不出汗，　
接着吃药、喝粥，又不出汗，干脆不要等两个小时了，缩短两次吃药间　
隔的时间再喝药、喝粥、盖被子。半天的样子，要三次的要都吃完，你　
看，我们今天服药，就不是这样连续作战。不是这样的一鼓作气。而是　
告诉病人，早一次，晚一次。管你汗出不出。〃若病重者，一日一夜　
服。〃，病重的要连续给药。〃周时观之〃，周时，就是指二十四小时。比　
如今天早晨8点给药，就是要一直给药到第二天早晨8点。　
〃服一剂尽，病证犹在者〃，上述的药连续服用三次，病证还在，更作　
服〃。再给他一剂药。〃若不汗出，乃服至二、三剂。〃这种治疗外感病连　
续作战的一鼓作气的服药方法，值得我们今天学习。　
下面的〃禁生冷、（生冷食物容易伤胃阳的），〃粘滑肉食〃。〃粘滑〃，就　
是不好消化的，肉面，仲景在河南南方一带行医，那个地方的人吃大米　
比较多，也许吃肉比较少，那个地方的人可能对肉食、面食他们认为是　
不好消化的。但是对于有些民族，他以吃肉为主，肉食对他们来说就是　
好消化的，所以我们在这里对肉面是不是好消化，是不是要禁忌，主要　
看这个地人的饮食习惯。我们家养猫，有一次猫得了感冒了，我对我爱　
人开玩笑，我说〃猫得了感冒了，可不能给它吃肉了，吃肉不好消化，影　
响正气趋向于体表，影响解表〃，她呵呵笑了，说〃猫就是天生吃肉的东　
西，吃肉对它来说，是最好消化的，你给它吃大米饭，它从来不爱　
吃。〃。所以肉对猫来说是不禁忌的。许多欧洲人，主食就是肉，人家不　
怎么吃粮食，你说人家得了感冒了，让人家吃平素不吃的粮食，别吃肉　
了，那就不现实。所以肉面在这里是指不好消化的食物。这要因人而
异。　
〃五辛〃就是凡是有刺激味的蔬菜。葱蒜香菜等等。〃酒酪〃，酒是对胃子　
有刺激的，鮥是奶制品。这些都要因人而异。〃臭恶〃，臭是气味。《说　
文解字》说〃臭〃是后犬可以追踪前犬之所至。后面的狗凭什么可以找到　
前面的狗呢？凭气味。臭就是气味。臭恶，就是气味不良的食物。比如　
臭豆腐。气味臭，但很多人都爱吃。但是，我们得了外感病的时候，这　
些食物，或者是生冷的，容易伤害卫阳；或者是不好消化的，容易把正　
气撤向体内的，这样不利于解表。所以，我们要求得了外感病，对于一　
切生冷的，对于不好消化的，妨碍胃气的都应当禁忌。　
桂枝汤方后的这段话，提示了药后的一种护理方法。或者说护理技术。　
对以后其他方子都是适用的。所以以后有许多方子说服药以后它的护理　
方法，就是象桂枝汤后一样。因此桂枝汤方后这一段话，在用药上，在　
服药上具有普遍的指导意义，所以我们用了比较多的时间来谈这个问　
题。　
今天，我们把张仲景对太阳病机的概说述谈完了之外，还谈了太阳中风　
证中最重要的一条－第12条。也谈了桂枝汤的方义和桂枝汤的服用方法　
和药后的护理技术。这些都是很重要的。我们在学习第12条的时候，也　
一定要和太阳病篇前面的前面的第二条太阳中风证的那个条文结合起来　
学　
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第11讲桂枝汤的适应证　
第11讲桂枝汤的适应证　
我们上一次课主要讲了太阳中风的临床表现、病因病机、治法用方。太　
阳中风证主要是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和的证候。它的临床表　
现，我们归纳第2条、第12条的内容，它有发热、汗出、恶风寒、脉浮　
缓、鼻鸣、干呕等等。既然是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和，所以我　
们在治疗上就用桂枝汤，解肌袪风，调和营卫。　
在上一节课讲到了桂枝汤的药物组成，讲到了桂枝汤的方义，也讲了服　
桂枝汤以后在护理上的具体要求。桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力　
弱，如果我们要想用它达到发汗的效果，一定要配合喝热稀粥，而且要　
盖被子保温。太阳病主要是表证，我们学太阳病的治疗，主要要学习汗　
法。因此发汗的方法，发汗的要求，我们就必须应该掌握。在这个问题　
上，第12条桂枝汤方后的那段注文，是非常重要的。12条要求：发汗的　
时候，要〃遍身蛰蛰微似有汗者益佳，不可令如水流漓〃。我们把这句话　
和〃辨可发汗病脉并治篇〃中的〃凡发汗，欲令手足俱周，挚挚然一时间　
许〃这句话结合起来看，对发汗的要求，主要有这么三点：第一点，汗出　
要周遍，发汗的时候要使手脚都见到汗；第二点，要出小汗，出微汗，　
也就是我们书上所说的〃挚挚微似有汗者益佳〃，千万不要汗出淋漓不　
止，因为出汗太多，不是伤阴就是损阳。因为阴阳两伤之后，用中药解　
表，它是靠正气来发挥作用的，如果是发汗太多，阴阳两伤，正气先　
虚，就没有能力来发汗解表。所以《伤寒论》原文中说〃不可令如水流　
漓，病必不除〃，这是第二个要求，要发小汗，发微汗。第三个要求是，　
要持续出一段汗，要持续多长时间，就是温覆令一时许，盖被子保温大　
体保持两个小时，就是一个时辰的样子。　
这些服药以后的护理方法，都是我们中医临床上应当学习和掌握的。桂
枝汤除了可以治疗太阳中风证之外，还有一些其它的适应证，我们在这　
里提出了桂枝汤的〃适应证〃这个概念，我们学习《伤寒论》、《金匮要　
略》的时候，后世的医家经常说某某汤证，比方说小青龙汤证，真武汤　
证，小青龙汤证就是指的外有表寒，内有水饮，外寒和内里的水饮相　
合，水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的这样一组临床表现，我们可以　
把它叫做小青龙汤证，也可以经叫做外寒内饮证。这样的话，这个方子　
和它的适应证之间，就能够相对应。　
我们刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。可是有些方子它的适应证比　
较广泛，比方说桂枝汤，它除了可以治疗太阳中风证之外，它还比较广　
泛地适应治疗其它一些证候，我们就提出了某个汤（方）的〃适应证〃这　
个概念，也就是说某某汤的适应证，和某某汤证。这两个词汇相比较，　
某某汤证比较局限，某某汤的适应证比较广泛。因为桂枝汤在临床上应　
用比较广泛，不仅当代临床是如此，《伤寒论》也是如此。我们在这里　
讲到了太阳中风证的主治汤剂是桂枝汤，顺便就把《伤寒论》中在太阳　
病上、中、下三篇的关于桂枝汤的其它适应证也列出来。　
桂枝汤的第一个适应证，太阳中风证，我们刚才已经说过了，第2条、第　
12条，还有第95条，我们一会儿再提。　
桂枝汤的第二个适应证就是指，凡是太阳病，不管是已经治疗过，还是　
没有治疗过，只要是见到了头痛，发热，汗出，恶风寒的，你就统统的　
用桂枝汤。大家说了，这些症状不就是太阳中风证吗？我们看13条，描　
述的就是这样的一个证候，打开讲义的第页，原文第13条，〃太阳病，头　
痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之〃。一般在解释这一条的时候是说，　
张仲景又重新补充了太阳中风证的临床表现，强调了太阳中风证应当用　
桂枝汤来治疗。每当我们读到这里的时候，我总在想一个问题，想一个　
什么问题呢？张仲景那个时候写书所用的工具，是竹板、木板，他写书　
所用的工具，不像我们现在这样方便，所以他常常惜墨如金，用的文字　
是越简练越好，第12条刚刚写完了，太阳中风证主治用桂枝汤，第13条　
再重复一个太阳中风证，他会这样做吗？我就常常这样想。　
有一天，我在门诊，来了一个小伙子感冒发烧看病，正好我带的同学　
呢，都是我们本科班二年级正在学《伤寒论》的同学。这个小伙子说，
昨天晚上下雨，我从单位回家的时候也没有带雨衣，就淋湿了，我想我　
身体挺壮的，不怕雨淋吧。没想到回到家里就自己洗了洗就开始睡觉　
了。睡到半夜的样子，全身冷啊，冷得直打哆嗦，然后打喷嚏，鼻流清　
鼻涕，身上痛，头痛，随后就发烧，一试表（体温）39。5°，这已经是　
后半夜了，自己从抽屉找了一片解热镇痛药，他也没说清楚是什么药，　
反正是解热的退烧的西药，吃了一片也没有出汗，又吃了一片，出了一　
些汗。第二天早上一起来，头还是痛，身上还是痛，活动活动，喝了一　
些热粥，身上还是出了一些汗，但是体温呢，38°左右，一上班就到你　
们这儿来了。他把这个病（情）讲完之后，我们有的同学说，这是典型　
的太阳伤寒表实证，因为什么呢？昨天晚上起病之初，先有的寒战，直　
打哆嗦，后有的发热，而且在寒战发热之后，身上一点儿汗也没有，一　
直吃了两片退烧药，稍稍出了点汗，这是个太阳寒证，到现在他还有头　
痛，他还有全身的疼痛。另外一部分同学说，你今天早上怎么来的？小　
伙子说，我挤公共汽车来的，那你出汗了没有？他说我早上喝热粥的时　
候出了点汗，这一挤公共汽车又出汗了，现在身上又没汗了。这一拔同　
学说，你看看，他现在有头痛，有发烧，有汗出，是太阳中风证。这两　
组同学就争持不休。争持不下的时候，我这个时候突然想到了第13条，　
张仲景说，〃太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之〃。这个小　
伙子呢，有没有头痛呢？有；有没有发烧呢？有；有没有汗出呢？稍稍　
动一动有汗出；有没有怕冷呢？他现在还是在怕冷。正好符合第13条的　
这个症状嘛，所以我突然觉得第13条是不必要去辨具体是中风还是伤　
寒。　
你说这个小伙子，你给他辨成中风证吗？他起病之初确实先有寒战，而　
以后见到发热，一点汗都没有，头痛，全身疼痛，就是个比较典型的太　
阳伤寒证候。可是，现在呢，他吃了西药退烧药以后，你再说他是典型　
的太阳伤寒表实证，那就不大合适了。因为他一活动就有汗出，可是你　
要诊断是太阳中风证吗？他起病又不是典型的太阳中风，所以对于这种　
情况，就适合第13条的这种状况，就是对症状用方。凡是太阳病，不管　
经过治疗还是没有经过治疗，不管原来是中风还是伤寒，只要现在症状　
见到了头痛，发热，汗出，怕冷的，见到这四个症状，你对着这个症状
用桂枝汤就可以了。这不是对第12条太阳中风证的重复，而实际上是扩　
大了桂枝汤的适应范围。　
它和第12条一样吗？不一样。第12条就是典型的太阳病的中风证，用桂　
枝汤，那是桂枝汤的适应证之一。而第13条，它扩大了桂枝汤的使用范　
围。不管这个病原来是中风还是伤寒，经过治疗还是没有经过治疗，现　
在不大好确诊是中风还是伤寒，只要对着这四个症状，头痛，发热，汗　
出，怕冷，你就用桂枝汤。这叫〃抓主证，对证用方〃。我写的不是证候　
的证而是症状的证。第12条太阳中风，那是既辨病又辨证。第13条只是　
说太阳病，辨病了没有辨证，你对头这四个症状用方就可以了。　
七十年代初，我们有些老师在河北少的东北部的一个城市，给当地的西　
医学习中医班来办班。当地有个工厂发生了火灾，火灾在燃烧的过程　
中，有许多化学的有毒的物质，弥漫在空气中。救火的、还有这个工厂