郝万山伤寒论讲稿共70讲-第30章

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的方子都是辛温燥烈，容易伤阴，容易动血的，在这里以咽喉干燥为例　
子，提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人，都应当慎用纯辛温的发汗的方　
法。　
第84条，〃淋家，不可发汗，发汗必便血。〃淋家是素患淋病的人。　
什么叫淋病呢？那就是小便短赤，小便淋漓不畅，也就是今天我们所说　
的有尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状，这类的疾病，中医都把　
它叫做淋病。当然如果再细分的话，像现在泌尿系感染，泌尿道结石，　
凡是有泌尿道刺激症状的这些病证，中医都可以把它叫做淋病。所谓淋
家，就是久患淋病的人，久患淋病的人，他是一个什么样的身体素质　
呢，首先下焦湿热居多，久患淋病，湿热内盛，下焦阴伤。阴伤就有虚　
热，所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。这种病人，你用纯辛温的方剂　
来发汗，就容易伤阴，就容易助热。伤阴、助热，结果导致了有可能出　
现尿血，他说，〃汗出必便血〃，便血应当是指的小便血，由于你伤阴、　
助热，用辛温发汗的方剂以后，热迫血妄行，就有可能导致尿血的变　
证。所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。　
第85条，〃疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓〃。这个字〃痓〃，它应　
当读zhì，但是在医学里，在这里确实应当写成〃痉〃字，痉是指以抽搐为　
主要临床表现的证候，〃痉〃，〃痓〃，在写隶书的时候，这两个字形形　
似，是相近似的。　
张仲景那个时候写书，是汉代，常常是用隶书来写，后人在抄书的时　
候，把〃痉〃字误抄成〃痓〃字是完全有可能的，后世为什么不再改呢，王　
叔和没有改，宋朝国家校书医书局没有改，这是为了保持古籍的原貌，　
这种精神是很可贵的，这才是古迹原貌的特征。所以真正的文物，真正　
的古籍，人们不要在上面改动，一改动那就是假的了。既然是古籍的　
话，古人就写着一个〃痓〃字，后世都不再改这个字，但是我们读这个字　
的时候都读〃痉〃，我们要自己在底下作注解的话，都直接写成这个痉　
字。　
〃痉〃是什么病？是一种抽风的病，角弓反张，口噤不开，四肢抽搐，古　
人描述这个抽风，角弓反张，卧不着席，平躺着后背不能挨着这个床，　
因为肌肉痉挛，角弓反张，项背部的肌肉痉挛，角弓反张，卧不着席。　
在《金匮要略》里，专门有痉病的治疗，刚痉、柔痉，专门有痉湿暍病　
脉并治这一篇，谈到了痉病的治疗。　
〃疮家〃，是久患疮的病人，疮疡就是指皮肤有感染性的疾病。它既然能　
够成疮家的话，一个是时间长，一个是这种皮肤感染性的病灶，是非常　
广泛的。我们虽然不能说头上长疮，脚下流脓，既然能够成得了疮家，　
那就是全身有多处的化脓性的感染性这种病灶，这种病他的身体素质怎　
么样呢？它的身体状况怎么样呢？一个是毒热盛，一个是营血伤，或者　
说是气血伤，毒热盛，气血伤。　
这个疼痛，它就不是由表证引起的，是由于气血被伤，肌肤失养引起　
的，你不要把这个疼痛，当作太阳伤寒表实证而用辛温发汗的方子去治　
疗，〃疮家，虽身疼痛，不可以发汗〃，汗出就容易更助毒热，更伤营　
血。这就容易导致营血被伤，经脉失养的痉病。　
这里以疮家为例，来提示毒热内盛、气血两伤的不可以用辛温发汗。　
我们讲义只是说到了气血两伤，我在这里补充了毒热内盛、气血两伤。　
第86条，〃衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴（xù　
n），不得眠。〃这里所说的衄家，是指的平素经常有鼻衄的人，而不是　
指的我们刚才所说的，太阳伤寒表实证，日久，自衄而解，或者用药以　
后，出现衄解的人。这里能够称作衄家的，是平素经常鼻子出血的人。　
这种人经常鼻子出血，常常有阴血不足，这里是举衄家为例提示阴血亏　
虚，阴血不足的禁用辛温发汗。〃汗出必额上陷，脉急紧〃。额上陷，脉　
急紧，注家的解释可以说是众说纷纭，我们在这里把额上陷解释成亡　
阴，亡阴失水之后，额头的皮肤弹性消失，眼眶塌陷，这不是亡阴失　
水，脱水的一种表现吗？一个阴血虚的病人本来就阴血不足，你再强用　
辛温发汗，额头的皮肤弹性消失，两个眼窝深陷，这是亡阴脱水，亡阴　
失水的一种表现。〃脉急紧〃，因为他阴伤，而又用了辛温的药，所以脉　
出现了拘急的这种表现，〃直视不能眴〃，两个眼睛瞪得圆圆的，不能够　
转眼，不能够眨眼。〃不得眠〃，这个眠通瞑，不是睡觉的意思，瞑就是　
闭目，这个不得眠就是不能够闭目。这是和〃直视不能眴〃，眴是眨眼　
睛，相同的一个症状，这是一种阴虚火旺的一种表现，阴虚火旺，虚火　
上扰的一种表现。也就是说，衄家，一个经常有鼻出血的病人，他阴血　
不足，误用了辛温发汗以后，伤阴助热，亡阴失水，虚火上扰，就出现　
了两目直视，不能眴，不得闭目静息。　
第87条，〃亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。〃亡血家，是指平素经　
常有出血病的人，或者月经过多，或者便血，或者尿血，或者皮下出　
血，甚至包括鼻衄，平素就经常患有出血疾病的人，这种病人，不仅血　
虚，气也虚，阳也虚，〃气随血脱〃嘛，气血阴阳都虚，如果对这样的病　
人，误用了辛温发汗，他下面所表现的症状，〃寒慄而振〃，慄和振都是　
颤动的意思，振者，动也，是肢体的颤动；慄是内心的寒慄，是竖心
旁，内心的寒慄。所以对于慢性失血，气血阴阳都虚的人，误用了辛温　
发汗以后，就在这里表现了以阳虚为出的，出现了寒战。在这里以亡血　
家的禁用汗法，提示血虚气衰的禁用汗法。　
下面看第88条，〃汗家，重（chóng）发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，　
与禹余粮丸。〃汗家是指平素或者自汗或者盗汗的人。自汗也罢，盗汗也　
罢，他一定是阳虚，气虚或者阴虚，他本来就自汗盗汗，你再去用发汗　
的方法，重发汗，再用发汗的方法，就会更伤阴阳。这个〃恍惚心乱〃，　
是指的心神不能自主，注意力不能集中，这是阴阳两伤，心神失养的一　
种特征。　
我们一个正常的人，注意力能够集中，精神能够振作，这是靠能量来充　
养的。我们在通常的情况下，并没有意识到这个问题，我最近遇到几个　
减肥的女孩子，小的大概15岁，大的是22岁，我最近遇到三四个吧，还　
在减肥，减肥减到什么程度呀，脂肪消退，肌肉消退，体重降低，确实　
苗条了，胳膊和腿就这么细，然后闭经。我们进一步看到了她们心理上　
出现了障碍，胆子小，顾虑特别特别的多，注意力不能集中，学习能力　
下降，社会交往能力下降，精神上出现了障碍，心理上出现了障碍，出　
现了困惑。　
为什么会这个样子，过去她不是这种样子。这就是因为机体的能量太少　
了，不仅脏腑不能充养，精神也不能充养。所以要有健康的体魄，你有　
了健康的身体，才能有健康的思维，才能有充沛的精力去学习，去工　
作。所以我在给这几个孩子讲这几个问题的时候，我说体重不能减得太　
低，减得太低，能量不仅不能供应你生理上的需求，月经都闭经了，卵　
巢都不能活动了，而且也不能供应你的思维、学习、日常生活、日常对　
待社会的这种精神活动，它也需要参量。我给她讲这个问题。为什么你　
出现了精神上的障碍，出现了焦虑，出现了恐惧，出现了胆小，出现了　
交往困难，是因为你的能量太少了。这样的话劝她们慢慢回复了吃饭，　
其中有两个现在已经恢复好了，是两个大学生，她们可以开始上学了。　
这一条之所以出现〃恍惚心乱〃，是因为阴阳气血两虚，心脏失养所造成　
的，底下〃小便已阴疼〃，撒完尿以后，尿道疼痛，我们一般解释这是由　
于阴液不足，尿道涩滞的一种表现。为什么一般这么解释呢？主要就是
说，我们不能确切说它是怎么回事，主要是禹余粮丸这张方子给丢了，　
如果我们能看看这张方子，是养阴的呢，还是助阳的呢，还是清热的　
呢，我们就可以推测这个〃小便已阴疼〃的病机是怎么回事了。　
有人说伤寒论中是113方，而我们又说它是112方，这是怎么回事？　
说113方的，包括了禹余粮丸，说112方的不包括了禹余粮丸。禹余粮丸　
这张方子有方名而没有方药的组成，所以对这一条，我们读上一遍就可　
以了。　
第89条，〃病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。〃病人有寒，寒在什么　
地方，后边说胃中冷，因此这是胃中寒，中阳不足，中阳不足你用辛　
温，发汗太多，汗出伤阳，阳气就更虚了，就有可能造成吐蛔的这种变　
化。这个蚘字，是蛔虫的蛔的古体字，这个字不读yóu，读huí。为什么我　
们今天在印行伤寒讲义的时候，还保留这个古体字呢？这就提示了它是　
原本的古籍，就像那个〃痓〃字，明明知道不应当写成〃痓〃字，我们每一　
次把它印成〃痓〃字，读的时候呢，不管它写什么，都读〃痉〃。　
这个蛔虫有一个特性：喜温避寒。蛔虫是寄生在小肠的，即使是呕吐，　
也不会把它吐出来。只要能够发生吐蛔，那一定是下有寒，蛔虫是喜温　
避寒的，它感到那个生活环境，不适合它生活，蛔虫比人要敏感得多，　
只要有下寒，在小肠生活的那个温度发生了变化，它就会往上跑，因为　
上面的温度总是高的。这么一跑，蛔虫不会预测，它并不知道跑到胃　
里，环境变成酸性的了，并不适合它的生活。一跑到胃里必然吐出来，　
所以吐蛔这种症状就提示了病人下焦就是脾有寒，下部有寒，这里的胃　
有寒就是泛指胃肠有寒。人们开玩笑，饭店里吃饭，菜里吃出个虫子，　
老板说，这说明我们菜里没有农药的污染。　
有一年，我们东直门医院，还是30年前吧，急诊室收了这么个病人，两　
个小孩打架，其中一个孩子拿这么长的一个三棱刮刀，给另一个孩子的　
左胁扎进去了，这扎进去后把脾脏刺穿了，把左肾刺穿了，肺刺穿了有　
气胸，胃和肠子都穿了洞，送到医院里，因为事情就在东直门医院门　
口，马上就送到外科手术室打开肚子，左肾切除，脾脏切除，气胸开放　
了引流，然后胃修补，肠子修补，可是不能关肚子，因为肚子里不断在　
流血，不知道什么地方在出血，然后这边在不断的输血，血压一直没
有。　
到了第二天，呼吸、心跳都还是有，血压还是升不到正常水平，就请董　
建华老师去会诊。那个时候我正跟董老抄方，董老走到哪里，我就跟着　
他走到哪里。第二天的时候，我跟着董老上病房看这个病人的时候，董　
老就大体上摸了摸脉，说这孩子有没有大便，有没有小便。护士长说有　
小便，有一次大便。大便是什么样的？大便黑的，当然是出血所造成　
的，然后护士长随后又补充了一句，大便里有一条蛔虫，董老说是死的　
是活的，护士长说是死的。董老说，我不用开方了。老前辈说不用开方　
了，那就说明这个人没有救了。可是我当时不明白，为什么董老不开方　
了，然后我就给董老讲了，说，老师，您为什么说不用开方了。他说，　
你看，他连一个蛔虫都养不活，他还能养活自己吗？当时我听完了想　
笑，但是越想越觉得对，一个人肠道寄生一个蛔虫，蛔虫能正常地生　
活，说明这个人生机未灭。如果这个人连一个蛔虫都养不活的话，他生　
机已经没有了。他自己也就活不了了。　
果然第三天，也就是我们会诊的第二天，这个小孩子死了，当时他18　
岁。这个病例给我的印象，寄生虫在体内的异常变化，常常提示了人体　
内部的内环境的改变。所以这个证候出现了吐蛔，本身就是脾胃虚寒的　
一种表现，这种中阳不足，脾胃虚寒的，禁用辛温发汗，因为辛温发汗　
既伤阳又耗液，是我们应当特别注意的。　
下面还有两条，一条是第50条，〃脉浮紧，法当身疼痛〃，脉浮紧当然就　
是寒邪在表了，〃法〃是什么意思呢，〃法〃犹〃理〃也。法字和理字，我们　
通常情况下，不能把这个〃法〃解释成〃理〃，但是在特殊的语言环境下，　
这个〃法〃可以当〃理〃讲。在这种情况下，叫做〃义隔而通〃，这两个字，　
在字面意思上不一样，但是在特殊的语言环境下，它的意思又是一样　
的，这叫做〃义隔而通〃。义隔而通的时候，我们在训诂的时候，我们　
用〃某犹某也〃这样的句式，所以〃某犹某也〃这样的句式不能随便用，只　
有义隔而通的时候可以。法犹理也，法字在这里当理来讲。脉浮紧是寒　
邪在表的脉象，理应当出现身疼痛，宜以汗解之，没有错，应当发　
汗，〃假令尺中迟者〃，尺脉是迟，而不是脉阴阳俱紧，我们在前面强调　
脉阴阳俱浮紧的，那应当是典型的单纯的太阳伤寒表实证，这才可以用
麻黄汤。现在尺脉迟的，不可发汗。迟主什么呢？何以之然？　
你怎么知道呢，〃以营气不足，血少故尔〃。迟主营血不足，营气不足，　
血少，脉行迟滞。这条提示了营血不足的禁用汗法。　
关于麻黄九禁的最后一条，也就是我们讲义的第32页的第49条。　
原文说，〃脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，　
当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，　
便自汗出愈。〃脉浮而数，脉浮主邪在表，脉数主病人有发热，这个是表　
证，法当汗出而愈，既然是表证的话，理应当通过发汗的方法，表邪得　
到解散，这个病就可以好。〃若下之〃，如果误用下法，出现了什么情况　
呢，身重、心悸、脉微、尺中脉微。　
在伤寒论中，身重有属于邪气盛，也有属于正气虚的时候。属于邪气盛　
的，我们在第6条曾经说到，〃风温为病，脉阴阳俱紧的，身重，多眠　
睡，鼻息必鼾〃，那是邪热壅滞气机，全身气机不畅，所以病人身体沉　
重，翻身都翻不动，那是属于邪气盛。而我们这里，身重没有和那些阳　
热证同时出现，而是和心悸，尺中脉微同时出现，所以这个身重就不是　
邪热壅滞气机，是什么呢，而是正气虚。　
我们人体的活动灵活轻巧，这是依靠人体的正气，人体的能量充足，才　
有轻巧的、灵活的活动。现在正气虚，什么气虚呢，从尺中脉微来看，　
微是主阳虚的，脉微，轻轻摸的时候摸不到，重重按的时候还是摸不　
到，为什么，微脉搏动的幅度非常微弱，轻轻一摸的时候，你还是感觉　
不到它的搏动；你往下一按呢，把它压住了，仍然还是摸不到他的搏　
动，只有在浮和沉之间仔细去琢磨，能微微的感觉一点脉的搏动，这就　
叫微脉。　
微脉主阳气虚，鼓动无力，所以在《伤寒论》中的微脉，一般是主阳气　
虚。这里的心悸呢，它是由于阳气不足，心脏失养，心脏的正常功能，　
既需要有心阴心血的充养，也需要心阳来提供能量。　
以后我们在讲到心阳虚的时候，心阳虚，心脏失养，能量不足，就出现　
了心悸，以后我们会提到的。所以这里的脉微和心悸，两个症状提示了　
阳虚，因此这个身重也提示了，他不是一个邪热壅滞气机的身重，而是　
个心阳阳气不足、能量不足，然后身体失去了、轻巧的这种运动�