郝万山伤寒论讲稿共70讲-第35章
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之。〃这是讲的寒邪在太阳经脉，所以用葛根汤发热散寒，疏通经脉，这
是葛根汤的第二个适应证。
可见葛根汤这个方子，即可以治疗阳明经表受邪，也可以治疗太阳经表
受邪，太阳经气不利，因此呢，它就也完全可以治疗太阳和阳明合病。
太阳和阳明合病在什么情况下可以用葛根汤治疗呢？那就是太阳和阳明
合病，必自下利。在《伤寒论》中，关于太阳和阳明合病，有兼见喘而
汗出的，有兼见下利的。兼见喘而汗出的，我们用麻黄汤来治疗，因为
麻黄汤本身就有宣肺平喘的作用。如果太阳和阳明合病，兼自下利的，
我们用葛根汤来治疗。一方面因为下利是中焦里气升降失调的表现，中
焦里气升降失调，提示了阳明的阳气抗邪于表，而不能布敷于里的这个
症状比较突出，所以我们用葛根汤解阳明经表之邪为主。
另一方面，葛根这个药，又有升阳止泻的作用。所以太阳与阳明合病自
下利的，我们当然要选用葛根汤了。当然，太阳与阳明合病，正气抗邪
于表，不能布敷于里，出现胃气上逆，不下利而呕吐的，那我们就在葛
根汤里头加半夏，来和胃降逆止呕，这就是葛根加半夏汤。
以上我们所讲的葛根汤的适应证就是这么三个方面，其中第一种情况，
阳明经表受邪，是我们根据后世医家的研究给它补充的。
关于大青龙汤的适应证，我们讲得已经很清楚了，那就是寒邪闭表，阳
郁化热，不汗出而烦燥，这是第38条的内容。至于第39条，我讲的是湿
邪郁表，阳郁化热，郁热挠心。但是这两种证候，无论是寒邪郁表也
罢、还是湿邪郁表也罢，都有阳郁化热，郁热挠心的心烦，在外面呢都
有不汗出而烦燥，都有不汗出这个症状，这是大家应当需要注意的。
大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子。要用大青龙汤的
话，它一定要有表证，没有表证，不能够用大青龙汤。所以在大青龙汤
适应证的第38条，第39条，都提到了和少阴病相鉴别，为什么？因为少
阴病本身当真阳衰弱的时候，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，
它可以有肢体燥动不宁的燥烦。而大青龙汤的适应证呢，它是烦燥。
烦燥和躁烦在临床上有时候症状容易混淆。所以你千万不要把一个真阳
衰微躁烦证误认为是阳郁化热的烦躁证。如果误用大青龙汤的话，后果
将是不甚设想的。当然，对大青龙汤适应证的第39条，〃伤寒，脉浮缓，
身不疼，但重，乍有轻时〃，也有人把它解释成在表的寒邪有一种化热的
倾向，所以身就由身痛而变成了身重，身重是热邪壅塞气机的表现。但
是这种在表的寒邪有化热的倾向，变成了由身痛而变成了身重，但是邪
气仍然在表闭郁，所以仍然是无汗的。像我们的讲义还有许多医家就是
这么解释的，这个观点呢，也是提供大家参考。
关于小青龙汤的适应证，大家也非常熟悉，它是治疗寒邪闭表、里有水
饮、外寒饮入内阴，内外合邪，水寒射肺而见到的咳喘。这种咳喘，我
们上次课也谈到了，以咳出大量的白色泡沫痰为特征，这才提示了是个
水寒内胜，水饮犯肺，由于水饮之邪内盛，水饮之邪又是变动不拘的，
所以他常常可以随着三焦气机的升降出入而随处为患，因此呢，小青龙
汤的适应证有许多或见的症状，就是有的人可以见到这样的症状，有的
人可以见到那样的症状，像或渴，或噎，或小便不利少腹，这都属于水
邪浸渍不同的部位所造成的或见证。
这个小青龙汤这张方子以温化水饮为主；大青龙汤这张方子，以解表发
汗为主，大青龙汤用到了石膏。小青龙汤在临床上应用的时候，如果寒
邪闭表，水饮内阻，阳气郁扼，兼有心烦的话，也可以在小青龙汤中加
石膏，这就是后世所说的小青龙加石膏汤。小青龙这张方子呢，桂枝、
麻黄、细辛，我上次说过还有干姜等等并用，辛温燥烈有余，尽管它用
了五味子，用了芍药这些养营，这些保护阴液的药物，但是毕竟辛温燥
烈有余，所以在临床使用的时候，对于水寒射肺的，咳喘急性发作，用
上三付五付，咳喘急性发作缓解了，就不要继续用了。因为这些辛温燥
烈的药，有伤阴动血的弊病。其中的细辛，我上次说，细辛作散剂不过
钱，也见于《本草纲目》，也用宋朝人的《本草书》，那是作为散剂不
过钱，因为如果量太大的话，可以引起一些中毒的反应。所以我们在临
床上，如果必要的时候，细辛也可以适当的用量大一些，10克20克，你
看临床报道，有用10克的，20克的，也有用30克的等等，治疗寒饮射肺
的咳喘，还有人治疗心阳不足，心动过缓，西医诊断为病窦综合证的，
这些都有报道。但是我应当补充强调的一点是，细辛这个药里头，含有
黄樟醚，黄樟醚是一个已经公认的一种致癌的成分。所以用细辛的时
候，必要的时候，确实是寒邪闭表，疼痛等等，你量可以超过钱，做汤
剂，量可以超过钱，但是还是不能常用，不能久用，这是我们应当补充
的。
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第19讲表郁轻证、太阳蓄水证（1）
第19讲表郁轻证、太阳蓄水证（1）
我们前面讨论了太阳表证、风寒表证有汗的用桂枝而禁用麻黄，无汗的
用麻黄汤而禁用桂枝汤。似乎有汗和无汗之间，有截然不同的、那当然
是截然不同的了，桂枝汤和麻黄汤之间是不能混用的，可是在临床上我
们却会遇到这样一种情况：表有寒邪闭郁，寒邪并不重，病证的时间已
经长了，营卫之气已经有所不足，在这种情况下，用桂枝汤不能够宣散
体表的寒邪，用麻黄汤又怕更伤营卫之气，用桂枝也不合适，用麻黄也
不合适，所以张仲景就把两个方子结合起来，减小它的剂量，这就是我
们下面要讲到的桂枝麻黄合半汤和桂枝二麻黄一汤。
我们打开讲义，看原文的23条，〃太阳病得之八九日，你看，病程已经长
了，现在得症状表现是什么呢？〃如疟状，发热恶寒，热多寒少〃，疟疾
有两个特点，一个是寒热交错，一个是阵发发作，这里得如疟状是〃寒热
交错如疟装〃还是〃阵发发作如疟状〃呢？我们往下看原文就可以知道，从
发热的特征来看是发热恶寒热多寒少，发热恶寒同时并见发热比较明显
而恶寒比较轻，他没说寒热交错，那是什么如疟状呢？
隔过〃其人不呕，清便欲自可〃，下面有一日二三度发，一天发作两三
次，因此我们就知道这个证候的特点是〃发热恶寒，阵发发作如疟状〃，
一天发作两三次。这是不是邪气入少阳的表现，是不是邪气传阳明的表
现？他下面说了两段话，〃其人不呕，清便欲自可〃，其人不呕说明邪没
有入少阳。我们前面曾经说过，少阳病是胆热气郁的证，邪入少阳，胆
火最容易犯胃而容易出现起呕、多呕的临床表现，因此在《伤寒论》里
常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。所以我们前
面讲第四条的时候，说〃伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲
吐，若躁烦，脉数急者，为传也。〃那个〃颇欲吐〃就提示邪入少阳。我们
这里的〃其人不呕〃就提示这是邪气没有入少阳，没有出现少阳症状。底
下一句话〃清便欲自可〃，这个清字是什么意思？《说文解字》说：厕，
清也，厕所在古代叫做清。段玉裁注《说文解字》说：厕，清也，厕所
叫做清。清代的写《说文解字》的段玉裁他说：圊，清，古今字，什么
意思呢？就是说这个清字可以当作厕所来讲，清字当厕所讲的时候，后
来就写作有方口框的这个圊，因为厕所是要加围墙的。
为什么可以把厕所叫做圊，西汉刘熙《释名》说的很有意思，他说〃言至
秽之处，宜常修治，使洁清也。〃就是说最脏的地方或者说容易受到污染
的地方应该经常打扫它，使它干净，因此就把厕所叫做圊。所以直到后
来还把马桶叫做净桶，你看西游记里把马桶叫做净桶，本来是盛很脏的
排泄物的桶他就叫净桶，你看中国古人在说话上非常有意思，所以这个
清在这里就是厕所。名词厕所〃清便欲自可〃的这个清是名词活用为动
词，当什么来讲呢？当便、排、拉。清便就是排的大便，拉的大便。在
伤寒论中有〃清脓血〃，还有〃清血〃，还有〃清谷〃，你比方说〃下利清
谷〃，清脓血就是便脓血，厕清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来
讲，清脓血就是便脓血，清血就是便血，下利清谷，下就是拉，利就是
稀，清就是便、排，谷就是不消化的食物，下利清谷就是两个并列的动
宾词组，它的意思是说拉的是稀，拉的是不消化的食物，所以那个下利
清谷的清字不是形容词，不是修饰这个谷字是清的，不是这样的，而是
名词活用为动词，当拉讲，谷是不消化的食物，拉的是不消化的食物。
有一年，我们自学考试，考伤寒名词解释〃清血〃，有一个学生，怎么解
释呢？说，清血，疑为血清之物，他以为出题出错了，应该是血清，他
怀疑是血清之物。血清者，血液中清新之物质也，那你说我们能给他分
吗？所以，清血的清字，清脓血的清字，都是厕清的清，名词活用为动
词，当便、排、拉来讲，清便就是排的大便。欲自可，这个可犹宜也，
可在这里就是合适、合宜就是当宜讲，现在这个欲字当什么讲？欲通
续，为什么说欲通续？首先，欲和续在古音韵中是同一韵部的字，同一
韵部的字就可以通假。但是必须有一个前提，你要有书证，首先在《脉
经》里，王叔和写的脉经，他引用了伤寒论中的内容，他引用了伤寒论
中的条文，只不过在脉经本子里头他引用的这个伤寒论的条文，是引条
文而没有引用方药组成，他引这句话的时候，他是欲做续，说轻便欲自
可，他写的是清便续自可，另外就伤寒论本身，还有一个〃不可发汗病脉
证并治篇〃，不可发汗病，不可汗，也有这段话，这段话也是欲做续，这
两种情况在文字训诂上叫什么呢？《脉经》欲做续，这叫〃别本以见
例〃，其它本子有这个例子，你这是清便欲自可，脉经是清便续自可，那
就是欲通续，这叫别本以见例，就是同一本书，张仲景的《伤寒论》，
在〃辨太阳病脉证病治〃上，他作〃清便欲自可〃，在〃辨不可发汗脉证病治
篇〃，他作〃清便续自可〃，这叫同本以互证。所以我在这里顺便介绍一些
训诂的常用的词汇，也许对大家有一些好处，这叫同本以互证，这两个
例子充分证明，清便欲自可的欲就是清便续自可，也就是拉的大便、排
的的大便持续着正常的，说明什么呢？这是个鉴别诊断，说明邪气没有
穿阳明，所以这里的其人不呕说明邪气没有传少阳，排的大便持续着正
常的，说明邪气没有传阳明，因此邪气仍然还在太阳。这种情况，如果
病情继续发展，可能有两种不同的变化，一种变化，脉微缓者，为欲愈
也，就是脉微微的由浮，它不是寒邪蔽表吗？由浮紧慢慢的变成微微的
缓和了，这提示了寒邪退，由紧变得和缓了，变得松弛柔软了，提示了
寒邪退，〃小则平〃嘛，提示了寒邪退，所以为欲愈也。还有一种情况，
脉微而恶寒者，是里阳虚，微脉我们已经讲过几次了，微者薄也，轻取
摸不到，重按就把血管压扁了，那是提示了阳气虚，鼓动无力的一种表
现，脉搏的搏动幅度非常弱，脉微是里阳虚，恶寒呢是表阳不足，温煦
失司，所以仲景接着说〃脉微而恶寒者，此阴阳俱虚〃，这里的阴阳不是
指的阴精阳气，阴是指的里，阳是指的表，阴阳俱虚是指的在里的阳气
和在表的阳气都虚，因为是根据前面的症状来的，脉微是里阳虚，恶寒
是表阳虚，所以这里是表里阳气都虚的表现，不可以更发汗，更下更吐
也，那就不能再用发汗的方法，再用催吐的方法，再用泻下的方法，这
是太阳病表邪闭郁日久以后的第二种情况，第一种情况可以自己好，第
二种情况肾阳更加虚衰了，那就不可以用攻邪的药了，第三种情况，面
色反有热色者，未欲解也，什么是热色呢？就是发热的脸色，也就是面
色发红，这提示了表有小寒闭郁，人体阳气被郁，所以这时邪气还没有
解除，同时还有另外一个症状，〃以其不能得小汗出〃，因为他没有能得
到出汗，〃身必痒〃，所以身痒也是这个方证的症状。
这样的话我们把它归纳起来，这个证候临床表现，有发热恶寒，热多寒
少，一天发作两三次，这是一个症状，第二个症状是面赤，第三个症状
是身痒，寒邪重则身痛，寒邪闭郁的重了，寒主凝滞，寒主收隐，使肌
肤的气血涩滞，不通则痛，使肌肤的经脉拘挛，拘挛则痛，所以寒邪重
则身痛，寒邪轻则身痒，它没有达到痛的程度，它仍然是闭郁于表，但
是闭郁得不重，经脉气血似通非通，这个时候就出现了一个身痒的状
态，这个时候用桂枝汤不合适，因为它毕竟是没有汗，以其不能得小汗
出，它没有汗。用麻黄汤，又嫌它发汗力量太强，它不是身疼痛，而是
身痒，所以这个时候用桂枝麻黄各半汤。所谓桂枝麻黄各半汤，如果我
们严格按照它的剂量来看，是桂枝汤和麻黄汤各取三分之一量，合起来
为一剂，煮了以后呢，再分三次吃，因此呢，它的每次治疗量，仅仅是
麻黄汤原方量的九分之一，和桂枝汤原方量的九分之一相和。我们按照
刚才上次课我们谈到的汉代的度量衡制，确切地折合成今天得剂量，这
个方子一次量它用的到底是多少，用的桂枝是5克，芍药是8克，生姜是5
克，甘草5克，麻黄5克，大枣一又三分之一枚，你看，一又三分之一
枚，我们精确一点，就说他用了多少，你用一枚就行了吧，杏仁70个，
哦，不是70个，杏仁24个，2克，因为他是分了三次吃，杏仁2克，你看
这个方子药量是不是很小，所以一看经方药量以两来记认为都很大，它
实际的一次治疗量，你看桂麻各半汤一次治疗量就是这么小，当时仲景
就是用了这么小的剂量，来发散在表的寒邪，同时又有调和营卫的作用
好，我们接着看25条，〃服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前
法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤〃，这一条的
前半段，它所讲的，是服桂枝汤以后的一种特别情况，服桂枝汤，出了
汗了，为什么还要再用桂枝汤，主要是出了汗了，邪气没有解除，因
为，要求〃汗出濈濈zhezhe，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不
除〃，现在你的大汗出就是令如水流漓，正气先伤，所以，它病情没有解
除，这个脉洪大，为什么不说它是里热呢？因为它没有伴见渴欲饮水，
所以以后我们在讲第26条的时候，就会提到，服桂枝汤大汗出，脉洪
大，大烦渴不解者，白虎加人参汤主之�
