郝万山伤寒论讲稿共70讲-第39章
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一个征候就这么两个主证。既然是血热初结，热势重而且急，瘀血刚刚
开始形成，所以在治疗上用桃核承气汤，泻热为主，兼以化瘀。桃核承
气汤这张方子是以调胃承气汤作底方，以泻热为主，加桃仁活血化瘀，
加桂枝来开结气，在一派寒凉的药物中用一个温通的药，很有画龙点睛
的作用。
太阳蓄血证在临床上，在外感热病的病程中到底属于一个什么证候？有
的人利用双盲这种临床观察方法，就是说，一个外感病，一个传染病，
比方说流行性出血热的病人，在他出现精神狂躁，少腹急迫不适这种症
状的时候，西医认为这是泌尿系统的微循环发生了问题，老中医大夫认
为是太阳蓄血证。而中医大夫、西医大夫之间并不沟通，然后中医大夫
用上桃核承气汤或者用上抵当汤以后，精神症状得到了改善，少腹部的
症状得到了缓解，中医大夫说，太阳蓄血证的病证缓解了。西医大夫发
现用上中药以后，泌尿系统的微循环障碍得到缓解了。
所以有的人就认为，《伤寒论》中所描述的太阳蓄血证，很可能就是在
外感热病的病程中，由于细菌和病毒毒素的刺激，导致了泌尿系统的微
循环的障碍，它并没有影响肾脏的功能，而是泌尿系统的微循环的障
碍，因此他有特别不舒服的感觉。
桃核承气汤在临床上经常用。在20多年前，有一个22岁的女孩儿，她的
母亲带着她来找我看病。她是什么病呢？每到月经期，她就烦躁不宁，
甚至不能够在家里头呆着。不能控制自己的情绪，找我看病的时候她22
岁。我说你这个病多长时间了？她说她14岁来的月经，从第一次来月经
她就心烦意乱，急躁，以后每次月经前就坐卧不宁，然后来月经期间，
她就不能控制自己的情绪，或者大吵大闹，或者乱跑乱跳，甚至光着脚
丫马路上去跑这些情况都有的。我说，你月经一过和正常人一样吗？她
说一样，能够上学，能够工作。我说，那医院给你诊断什么病呀？
怎么治疗呀？她说北京市所有看精神病的医院我都去了，除了电休克我
没用过以外，抗精神分裂证的这些药我都用过了，就是没有什么疗效。
我说那你的月经准不准？她说我的月经不准。就是说，或来或不来，不
定期。我说那你能不能知道什么时候来月经？她说我能知道，我只要心
烦意乱，大便干燥，嘴里头不是味儿，我就知道快来月经了，我也知道
我的病就快犯了。我说那你这个病西医怎么诊断的？她说西医医院把我
诊断为周期性精神性分裂证。大家知道，精神分裂证这个病是很不好治
的，一旦诊断为精神分裂证的话，这个人就意味着她的一生不能像我们
正常人一样，来过一个普通人的生活。它常常遗留有社会能力的缺损。
我对精神性分裂证这种病，也是感到非常非常头痛的。我说我治精神病
应当没有更多的经验，20几年前我没有更多的经验啊，我想先从给你调
月经开始，我说你的月经血块多不多？她说多。来之前有什么表现呢？
来之前就肚子痛，腰痛，来的时候月经也不畅快，心烦意乱，心烦气
噪，然后大便干燥。她说嘴里头不是味儿。我仔细问她，就是一种口苦
的感觉。我说这样，你来月经之前，有这个正症状之前，你就吃我3付
药。
开的什么方，桃核承气汤。因为她大便有干燥，（所以用）桃核承气
汤，就吃3付药。如果说3付药（服到）第2付药月经来了，月经来的第一
天，你还可以把这付药（第3付药）吃完。如果说吃了3付药，月经还没
来，或者将要来了，你就再抓1付，一直吃到月经来的那一天为止。药没
有吃完，月经来的那一天，药还可以吃。第二天以后就不要再吃了。
好，第一个月经周期抓了3付药，吃了3付的第二天，她说药没了，没想
到第二天月经就来了，吃这个药的时候大便特别通。头一天她的药吃完
了，她大便一天就泻了3、4次，然后第二天呢2、3次，第三天呢1、2
次，她就觉得那一次来月经之前的心烦、躁狂这些症状就比过去要好多
了，能够自己控制自己。月经过后，这一个周期就算是没有大发作。下
一个周期她感到快要来的时候，又开始吃药，也是吃了3付，症状比第一
个周期就更轻。治疗三个周期后，她基本觉得就不怎么发作了。但是月
经过后，，她觉得特别特别累，她又找我去了，我按照你的嘱托连着吃
了3个周期，确实这个精神症状控制住了，但是我月经过后，就是比过去
要累多了，特别特别的累。我想这可能是活血化瘀药、泄热药，再加上
月经前用的这些药，再加上月经过后气血不足所造成的，然后呢，月经
过后我就给她用了一些养血的、益气的、化痰的药，为什么要化痰，因
为怪病多由痰作祟。这样化痰的和调和脾胃的方子，也吃上一个星期，
吃上一个星期就不再吃了。这样的话，在月经之前用桃核承气汤，在月
经之后用养血、调气、化痰、调补脾胃的方子，一共治了大概是6个周
期，半年多，从此，她这个周期性精神分裂证的症状就缓解了，西药也
再没用。1977年，我们恢复高考，她考到经贸大学，对外经济贸易大
学，入学的考分是很高的，说明她当时的智力发育很好。
因为她有这个病，所以她结婚很晚，后来她结婚的时候，就把我请到她
的婚礼上，我就特别留意观察她的说话、行动，还有没有如狂的这种表
现，我发现她在婚礼上彬彬有礼，做什么事情都恰如其分，我就偷偷地
对她说，你过去的那些表现现在完全没有了。她说，郝大夫，在这个场
合知道我过去的人，只有您一个人，您千万给我保密。你想想得过精神
分裂证的人，再要找对象，再要结婚的话，人家心里总是有所顾忌的，
我说我会给你保密的。后来她生了一个儿子，这个儿子今年十四、五岁
吧，这个人在美国的一家公司工作。那边的工作压力很大，这么多年来
她也没有复发过，月经现在也是正常的。所以我们用桃核承气汤来治疗
痛经，来治疗妇女经期的经期的精神躁狂，是有很好的疗效的。
我们过去的一个学生，吃饭的时侯别的同学跟他开玩笑，他就笑起来
了，这么一笑他就感到胃特别痛，端着饭碗就在食堂里蹲下了，大家就
说他，你怎么回事？刚才有说有笑的，你现在装什么蒜呢？过了一会儿
仔细一看，不对头，他的脸色苍白，大汗珠子也冒下来了，大家赶紧就
架着他到急诊室，到急诊室以后呢，就是肚子痛，大家也诊断不了什么
病，内科大夫、外科大夫都在作诊断，那就观察吧，过了几个小时以
后，发现肚子痛得更加厉害了，而且腹部压痛、反跳痛、肌紧张似乎都
存在。这是怎么回事呢？这是什么地方出了什么问题了呢？说就是吃饭
时这么一笑，平常又没有胃病的历史。去了一个外科医生，给他按压肚
子，满肚子都痛，然后从肚脐上划了一条横线说，上面痛得厉害还是下
面痛得厉害？他想了想，他说好像是下面痛的厉害，然后又划了一条竖
线，左边痛得厉害还是右边痛得厉害？他说你再按一按，好像是右边痛
得厉害。那外科大夫就认为是阑尾穿孔。好，就在手术室里把肚子打开
了，打开一看阑尾好好的，但有腹腔有渗出物，而且腹腔还有不少血
液，这肯定是有什么地方穿孔，而且穿孔处还有小血管的断裂，那这个
穿孔在哪儿啊？这个刀口太小了，就挨着往上找吧，就挨着扩充，那个
时候的手术也很落后，这也是几十年前，后来发现是胃的穿孔。穿孔那
个地方，原来有个胃的溃疡，穿孔那个地方有小血管的断裂，所以腹腔
也有血，消化道里也有血。当然这个手术是很简单的问题，把胃给做了
修补。
因为他当时做手术做的腰麻，后来发现不是阑尾穿孔，又加强了麻醉，
麻醉可能有点过头，所以这个胃肠蠕动，它排气也排得慢，胃肠蠕动也
慢，手术之后的一个星期排了气就一直没有大便，手术刀口愈合得不
错，这个腹膜炎的体征也消失得不错，一个星期以后，线也拆了，到了
晚上这个学生狂躁，睡不着觉，骂老师。因为他是我们学院的学生呀，
外科大夫就是他老师，你们是什么外科大夫，诊断不清楚，我明明是胃
的穿孔，你们从这儿开始拉，如果我上面会有问题的话，会不会从下面
一直拉到上头？就是晚上狂躁不宁，就骂大夫，突然他就骂我，郝万山
给我讲《伤寒论》的时候，还是和我不错，我做了这么大的手术，不知
道他知道不知道，他也不来看我。同学一听他提我的名字，第二天就跑
到学校，那个时候电话也不方便，就找我来了，说我们班谁做了一个手
术，他晚上骂人的时候他还骂您呢，我说怎么骂我？他说我不去看他，
我说我不知道呀。那我就去看看他吧，西医大夫怎么办呢？知道这是怎
么回事啊？知道他是在穿孔以后有一些出血，这些血液在肠道里瘀积
着，再加上在手术过程中由于麻醉，这些东西都没有排出体外，这些血
液分解以后，产生大量的氨进入血液循环，氨对大脑的刺激，导致了他
的这种精神的狂躁，他们就用什么新霉素。那个时候不像现在，有这么
多的抗菌素，用新霉素来抑制肠道的细菌，也没有管用。灌肠解下来几
个粪球，也没有怎么管用，在小肠内瘀积的那些东西，用灌肠的方法是
排不出来的。我去看了之后，白天他很清楚，哎呦，郝老师，怎么劳动
您的大驾啊。我说你白天还是人，晚上就骂人，他说他没骂人，然后学
生说，那你昨天晚上骂郝老师，他说那我也不知道。他知道不知道反正
晚上狂躁，这就是肠道血液分解以后的氨，进入血液循环刺激大脑，造
成的一种精神症状，其人如狂。我看看这种情况，我说好办，这是手术
以后肠道内残存的血液，灌肠不行，我们就用桃核承气汤，你就吃1付药
吧。
我是上午去的，上午学生们去拿了药，也没有让药方煎，就在宿舍煎，
煎好了中午吃上，到了晚上这个小子到厕所里泻，那个厕所不是那个蹲
坑嘛，据他说，一拉就是半坑污浊的粪便，奇臭无比，当天晚上鼾睡如
雷啊，再也不骂人了。桃核承气汤在这种情况下用，清泄肠道内的瘀
热、瘀血，是一个很好的方子，真是就吃了一次，效果就很好。
当然桃核承气汤，你要看报导的话，精神分裂证也用，胞宫蓄血也用。
小肠的瘀血、瘀热积在小肠也用，临床应用非常广泛的。它是一个很好
的泄热、化瘀的方子。
我们看太阳蓄血证的第二个证候，124条〃太阳病六七日表证仍在〃，太阳
病到六七天的时候，表邪仍然存在，底下的脉证发生了变化，〃脉微而
沉〃脉沉提示邪气已经入里了，这个脉微是阳气虚呢？还是有形邪气阻滞
了脉道，脉气不畅，脉气不利呢？脉微在《伤寒论》里可以主阳虚，也
可以主有形邪气阻滞脉道，导致脉气不利。这个时候也可以出现脉微。
我们只好结合（其它）症状，结合兼见的症状来判断，它是阳虚还是有
形邪气阻滞脉道。〃反不结胸〃，结胸是《伤寒论》中的一个证候名称，
它是邪气和痰水结于胸膈、脘腹（胃脘和腹部）的证候，后面我们还会
提到，它有热实结胸、寒实结胸的区别，热实结胸又有大结胸和小结胸
的却别。所以表邪入里，邪气和胸膈间的痰水互结，可以形成结胸证。
当然这一条，表邪入里，怎么知道入里？脉沉了，脉不浮，脉由浮变沉
了，提示邪气入里，邪气入里常常容易形成结胸，这里所说〃反不结
胸〃就是说邪气没有和痰水相结，没有形成结胸，〃其人发狂〃，主证之一
是发狂，仲景就对发狂的病机进行解释，〃以热在下焦〃。这是因为热邪
入下焦，和瘀血相合，瘀热上扰心神，使心主神志的功能失常的缘故。
仲景虽然是一句话，我们应当把他这句话的意思补充完善。之所以出现
发狂，是因为热和瘀血结于下焦，下焦瘀热上扰心神，使心主神志的功
能失常所造成的。如果这个病机的推断是正确的话，〃少腹当硬满〃。
你不是说病机的推断是瘀热结于下焦，瘀热上扰心神吗？如果这个推断
是正确的话，在少腹部还应当见到硬满的表现，这个〃硬〃是医生按着
硬，说明有形瘀血已经形成。这个〃满〃是病人自觉满，说明瘀热阻滞气
机，少腹气机不畅，主证就两个，上面的精神神志症状，有〃其人如
狂〃，下面局部症状有〃少腹硬满〃，从〃硬满〃来看，有形瘀血已经形成，
瘀血比较重，热邪怎么样呢？不是少腹急结，而是硬满，说明热邪已经
收敛，所以这是瘀热互结，瘀血重，热邪已经收敛，以瘀血为主。下面
就要进行鉴别诊断了，首先说太阳蓄水，和太阳蓄血，都是膀胱腑的病
变，一个在气分，一个在血分。太阳蓄血证有少腹硬满，太阳蓄水证有
少腹苦里急，所以说少腹部都有症状就需要鉴别嘛，〃小便利者，下血乃
愈〃这里所说的小便利是指的小便正常，小便正常说明病不在气分，言外
之意，病就在血分，因为这是下焦膀胱的病，小便大体是正常的，说明
病不在气分，要在气分的话，应当小便不利，小便少。现在小便大体正
常，那就是病在血分，这就可以确定为太阳膀胱蓄血证，〃下血乃愈〃那
你就用下血的，泻下瘀血的方法来治疗，用什么方子呢？
最后一句话，〃抵当汤主之〃。抵当汤是是破血逐瘀的一张方子，〃抵当汤
主之〃这句话应当接在〃下血乃愈〃这句话后面。〃而所以然者，以太阳随
经，瘀热在里故也〃是补充解释太阳蓄血证的成因的，之所以出现这样的
情况，〃然〃就是这样，是因为太阳表邪随经入里化热，为什么化热，体
内阳气盛。所以邪气入里就随着阳气而转化为热。热和瘀血结于膀胱，
结于下焦，在《伤寒论》里既用膀胱这个词，也说下焦这个词，因此就
造成了瘀热互结的太阳蓄血证。治疗的方法是破血逐瘀。因为这个证候
是瘀热互结，瘀血重而热势已经收敛，所以以破血逐瘀为主，而不以泻
热为主。用的是抵当汤。抵当汤这张方子，你看它的药物组成，水蛭，
熬；虻虫去翅足，熬；熬是炒的意思。我们在前面讲张仲景的生平的时
候，谈到了张仲景是河南南部人，是古代的楚国人，在这里用这个熬是
楚地的方言，所以我们举到了西汉的杨雄《方言》所说的一句话，〃熬，
火干也，凡以火而干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬，关西陇冀以
往谓之焙，秦晋之间或谓之炒〃。因为这句话我们以前给大家写过，所有
我在这里一念就过去了。仲景是河南南部（也就是）古代楚国北部的
人，所有他在写他的书的时候，用了楚国的方言，这个熬就是炒，就是
焙的意思。所以虻虫炒一炒就把那个翅膀，就把那个脚炒糊了，当然一
下子就去掉了。你看看这个方子非常有意思，水蛭就是稻田里，水田里
头，那个最能够吸血的蚂蟥；过去下稻田都是光着脚丫，那个东西它的
口那个地方有一个吸盘，吸到你的皮肤上，它瘪
