郝万山伤寒论讲稿共70讲-第41章
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蓄血证的第二个类型。
3、第三种情况，血热互结，瘀成形而势缓，热虽有而势微，热势比较微
弱，证仅见，证侯仅见什么呢，有热，少腹满，小便自利者，这又是和
太阳蓄水证相鉴别，小便自利者，用抵当丸化瘀缓消。
我们刚才提到的太阳蓄血证的最后一个方证，抵当丸证的时候，条有一
句话叫〃不可余药〃严格地来说，〃不可余药〃这句话既不合现代汉语的语
法，也不合古代汉语的语法，但是作为医圣的书上有了这么一句话，后
人就要解释它，有的人说，这种瘀热互结，瘀热都比较和缓的证候，不
要用药力有余（病轻药重）的抵当汤，而应用抵当丸化瘀缓消。
这是一种说法，另外一种说法呢？〃不可余药〃是因为抵当丸这张方子，
上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，它是煮丸，然后取七合服之，它
不去药渣子，就是说吃抵当丸的时候，你要连渣子一块吃，不要把药渣
子剩下来，所以叫〃不可余药〃。其实这两种解释都有些牵强，但是有注
家的这两种说法，我们把这两种说法都介绍给大家。丸者缓也，抵当丸
有化瘀缓消的作用，所以吃完丸药以后，（日卒）时当下血，〃（日卒）
时〃就是周时，比方说，头一天早晨8点钟吃的药，第二天早晨8点钟才大
便泻下一些污浊的东西，这叫对头24小时，〃若不下，更服〃所以抵当丸
属化瘀缓消作用和缓的一张方子，它治疗瘀热互结，瘀成形而势缓，热
虽有而势微的这种太阳蓄血证，这样的话，我们把太阳蓄水盛和太阳蓄
血证，这个太阳腑证就都谈完了。
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第22讲太阳蓄血证（2）、太阳变证及其治则
第22讲太阳蓄血证（2）、太阳变证及其治则
我们上一次课讲到了太阳病腑证的血分证候太阳蓄血证。太阳蓄血证
的成因是太阳表邪不解，邪气循经入里化热，热邪和血结于下焦所造成
的。
在《伤寒论》中，关于太阳蓄血的病位，谈到了下焦，也谈到了膀胱。
下焦也罢，膀胱也罢，实际上都是指的一回事。当血热初结，热势重，
而且热势比较急，瘀血刚刚开始形成的时候，他的临床表现是少腹急
结。病人的自觉症状比较重，其人如狂，出现了血热上扰心神的精神症
状。这个时候，是热重而瘀血刚刚开始形成，所以在治疗上要泄热为
主，兼以化瘀，用桃核承气汤。不过用桃核承气汤泻热化瘀之前，如果
表邪还没有解除的话，应当先解表。〃表解已，但少腹急结者，乃可攻
之，宜桃核承气汤〃。这是我们上次课讲到的太阳蓄血证的第一个类
型。
太阳蓄血证的第二个类型，是血热瘀结，瘀已经成形，而且瘀血的病势
比较重，热邪已经收敛，热势比较和缓，所以在临床表现上是少腹硬
满。硬是医生按着硬，少腹硬满，满是病人自觉满，其人如狂或者发
狂，也可以有血热瘀结影响气机的疏泄，导致肝胆疏泄失常，而伴见发
黄。脉可以是沉微，也可以是沉结，在治疗上用抵当汤破血逐瘀。
抵当汤这张方子是《伤寒论》中破血逐瘀力量最强的一张方子，它用了
水蛭、虻虫、桃仁、大黄，集活血化瘀药之大成，也可以说是中医方剂
中破血逐瘀力量最强的一张方子。它可以治疗顽固的瘀热互结，治疗瘀
血重的这种证候。当瘀热互结，热虽有但热势非常轻微，瘀血已经形成
了，但是它的病势比较和缓，所以症状仅仅见到有热、少腹满。在这种
情况下就用抵当丸化瘀缓消。这是我们上次课谈到的太阳蓄血证的三个
证候类型和它的治法。
在讲太阳蓄血证的时候，多次提到了要注意和太阳蓄水证相鉴别。
太阳蓄水证是膀胱的气分证，太阳蓄血证是膀胱的血分证。气分证就涉
及到气化不利，突出的一个症状之一就是小便不利。蓄血证只是血热互
结，血不和，它没有影响到气化。《伤寒论》在鉴别太阳蓄水和太阳蓄
血的时候，多次提到了小便自利的为有血也，小便不利的是太阳蓄水，
所以小便的利与不利就成了辨太阳蓄水和太阳蓄血的一个分水岭。
可是我们在临床上也能够遇到既有蓄血证的表现也有小便不利，遇到这
种情况怎么办？
有一年在北京联合大学，在兴化路的校址办了一个北京市西医学习中医
班，晚上上课我去讲《伤寒论》。有一天晚上，我就是讲到太阳蓄血证
的时候，到了下课的时间，下课的时候我说了一句话，我说小便的利和
小便的不利是辨太阳蓄水和太阳蓄血的分水岭，临床一定要鉴别清楚。
第二天早上，一上班就有人往我办公室打电话，郝老师我就某某医院的
某某医生，昨天晚上听了你的课以后我就联想起我最近治的这个病人，
我不知道他是太阳蓄水还是太阳蓄血。我说你说说这个病人是怎么回
事，这个病人是个老太太。他说，二周前她有寒战，随后发热、尿频、
尿急、尿痛、肉眼血尿，然后到医院做化验，尿中红白血球满视野，就
诊断为急性膀胱炎收入住院。这是个西医的综合医院，住院以后就用了
抗菌素来治疗，很快，大概两、三天以后，发烧就退了，一个星期以后
尿的化验就正常了，尿中就检查不出红白血球了。然后继续治疗，从尿
中的化验完全正常的，可是这个病人还是自觉症状不见缓解，小便还是
一会解一会儿解。你化验尿什么都没有，原来尿的培养结果出来的是大
肠杆菌，但是再给她做尿的培养的时候，尿培养是阴性的，这医生说你
的病我已经给你治好了，可是这个老太太出现了什么情况呢？晚上狂
躁，心烦，睡不着觉，骂大夫说我这病是怎么回事，刚开始的时候我还
没这么难受，怎么你们治得越来越难受了？晚上睡觉的时候，即使给她
用镇静药她睡着了，这个手还是在摸着这个小肚子。所以这个医生就不
知道，她是属于蓄水还是蓄血，少腹不舒服，你看睡觉的时候她还在摸
着肚子，还有小便频数。另外，晚上烦躁，睡不着觉，说话很不礼貌，
对大夫说话很不礼貌，这不就是一种如狂的表现吗？这个医生结合我头
一天晚上上课讲的内容给我打电话，说老师，你说她是蓄水还是蓄血？
我说她大便怎么样。他说，好几天没有大便了。我说你看看她的舌象。
他放下电话就看舌象，回来后他说，舌红，舌苔又厚又黄，舌面又干
燥，这是上午。
我说这样，既然如此的话，蓄血和蓄水这两个症状同时存在，因为她既
有其人如狂又有少腹不舒服，还有小便不利，那你就用五苓散和桃核承
气汤联合应用。他说，老师，我从来没有开过中药，你给我说药名和药
量，他是个西医大夫，然后我就在电话里说药名、说药量，就给她开了
这么一个方子。三天以后，因为那课大概只是周末上一次，三天以后他
就给我打电话，他说郝老师，你那个方子很神。我说怎么神啊？他说那
一天你开了方子，她下午吃的药，吃了药以后，小便量也多了，大便拉
了两次，当天晚上睡得非常塌实，不再狂躁，第二天早上起来，小肚子
也舒服了。她说我刚入院的时候，你们要早给我吃这个药，我不早就出
院了吗？她说给我办出院手续吧。
我们现在回想这是一个什么证候呢？这是个急性膀胱炎的证候。用西药
是把细菌给她杀灭了，毫无疑问这种治疗方法是正确的，但是她的膀胱
的功能没有恢复，中医所说的气化功能，中医所说的膀胱的微循环功
能，就是血液循环的功能没有完全恢复，所以她的自觉症状还没有缓
解。
后来我注意到有许多膀胱炎的病人，当他化验尿正常了之后，仍然遗留
了一些症状，像尿频尿急，可是你化验他的尿，做尿培养都是阴性的。
所以这实际上是膀胱泌尿系统的功能没有恢复的一种表现。所以我就在
电话里跟那个大夫说，我说你去告诉她，比方说，你吃两个馒头吃饱
了，吃了第一个馒头没有饱，又吃了第二个馒头，你不能说我吃完第二
个馒头就饱了，我早知道，我就吃这一个馒头就得了，何必吃前面那个
馒头呢？我说你前面的治疗是完全有效的，也完全是应当的，是针对细
菌的，但是差一步的就是膀胱。这个生理机能没有完全恢复，你稍后用
中药的促进气化，促进微循环的这种药物，只要用上一次，这些症状就
可以缓解。
所以我们今天在临床上，见到不少膀胱炎的病人，泌尿系感染的病人，
化验是阴性的，尿是阴性，尿是正常的，就是有些症状的时候，你就不
妨用一用促气化，然后活血化瘀的药试一试，对改善这种症状是很有好
处的。有人就把这种症状叫做神经性膀胱，或者叫做膀胱官能证。
看起来蓄水是病在气分，蓄血是病在血分，两者是以小便不利和小便利
作为分水岭，好象分得非常严格，但是实际上在临床上常常有两种证候
并发的时候。两种证候并发，你在用药上就把两张方子结合起来，这就
叫合方治难证。
这个难证并不是说这个病多么疑难多么不好治，就是中医在开药方的时
候，既有气分不和又有血分不和。单独用一个方子来解决这个问题就比
较困难，这就象我们前面说的，桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证
一样，这种证候既有寒邪闭表，寒邪又不重，又有营卫之气不足，所以
单用麻黄汤、桂枝汤都不太行的时候，把两个方子合起来。我们现在讲
的治疗蓄水方子和治疗蓄血的方子合起来用，也属于这种思路。这种思
路今天在临床上用的是非常多。
到此为止，我们把太阳本证部分就谈完了。太阳本证部分分了两大类，
一类是在经脉在浅表的，我们或者把它叫做表证，或者把它叫做经证，
那就是中风类和伤寒类。一类是在太阳膀胱腑的或者是气分的病或者是
血分的病，气分的病是蓄水，血分的病是蓄血，我们也就讲完了。
这样的话太阳本证部分的全部内容就都谈完了。
下面我们就谈太阳变证。
太阳变证的证治。什么叫变证？我们在讲《伤寒论》概论也就是总论的
时候，曾经给它做过一个概念的介绍，所谓变证就是六经病失治（没有
及时的治疗，失去了治疗的机会）或者误治（错误的治疗）以后，结果
使六经病的临床症状发生了变化，新的证候又不能用六经正名来命名
的，也就是说新的病证不属于阳明病，不属于少阳病，不属于少阴
病……，不能够用六经正名来命名，后世医家统统的把它叫做变证。如
果这个病是由太阳病失治或者误治而来，这把它叫做太阳变证。如果这
个病是由少阳病失治或者误治而来的，就把它叫做少阳变证。依次类
推。当然太阳变证都是由于太阳病失治或者误治造成的。
现在我们打开讲义看41页，原文第16条，先看变证的治疗原则。
〃太阳病三日〃，在太阳病的病程中，已经过了三天。〃已发汗〃就是已经
用过发汗的方法，或者是因为汗不如法，或者是由于用的方子药不对
证，结果病没有好。〃若吐、若下、若温针〃或者是又用过了催吐的方
法，或者又用过了泻下的方法，或者又用了温针，温针就是火针，就是
我们前面所谈到的火疗方法之一。〃仍不解〃，结果用了这么多错综复杂
的治疗方法，病邪仍然没有解除。〃此为坏病〃，〃坏病〃就是变证。
后世医家认为，仲景为什么把它叫做坏病呢？就是很典型的一个六经
病，让你用了错综复杂的治疗方法，把病给治坏了，使病情复杂化了。
所以坏病就是变证中由于多次误治或者用了多种方法的误治，导致了病
情的复杂化，这就叫坏病。既然病情已经复杂化，它已经不是单纯的表
证，〃桂枝不中与之也〃，再给桂枝是不行的。〃不中〃犹言不可，〃不
中〃是楚国地方的一个地方话，就是不可以，再给他用桂枝汤是不可以
的。
为什么？因为症状已经发生了变化，已经不是桂枝汤证了。对于这种错
综复杂的病证，你去怎么治疗？第16条提出了12字的基本原则，这就
是〃观其脉证，知犯何逆，随证治之〃。〃观其脉证〃就是了解他现有的脉
象和证候表现。〃知犯何逆〃就是了解他过去用过什么样的错误的治疗方
法。这个逆字我前面曾经提到过，《广雅疏证》这部书里对逆字的解
释，它说〃逆，乱也〃，接着说〃乱亦错也〃。我们过去总觉得逆就是不
顺，就拿不顺这个词来解释它，然后慢慢也引申到错误，实际上逆字本
来的意思就是乱的意思，逆乱逆乱就是乱的意思，乱本身还有错的意
思，所以〃知犯何逆〃就是说你去了解他过去用过什么样的错误的治疗方
法，这就是误治。〃随证治之〃，然后再根据现有的脉证，根据过去他用
过什么样的错误的治疗方法，根据病人的具体情况，采取具有针对性的
治疗方法。我们说《伤寒论》创立了个体化的治疗方法和治疗原则，所
谓个体化的治疗原则，就是辨证论治的治疗原则。辨证论治这四个字在
《伤寒论》中没有出现过在文字的表述上，最能够体现辨证论治精神的
就是第16条的这12个字：〃观其脉证，知犯何逆，随证治之〃，所以我们
要求本科同学一定要把这12个字背会。我们的题库里经常填空的时候
说，辨证的治疗原则是什么？坏病的治疗原则是什么？就是让大家填这
个字。
我们的讲义在编排的时候，就把变证、坏病可能出现的情况做了一个总
体的描述。下面我们打开讲义42页：〃发汗后，恶寒者，虚故也，不恶
寒，但热者，实也，当和胃气，宜调胃承气汤〃，这是第70条，就是汗不
得法的时候可以成虚证，也可以成实证。发汗以后病情没有好，结果出
现了什么症状呢？〃观其脉证〃，现在是有恶寒，这个恶寒已经没有发热
了，当然是里阳虚的表现，这是里阳虚，汗后可以导致里阳虚。
〃不恶寒，但热者，实也〃，汗后也可以出现不恶寒，但热的这种里实热
的证候。对于里实热的证候应当怎么治疗呢？〃当和胃气，宜调胃承气
汤〃，那就随证治之，它是实热的，你就清泻实热，它是虚寒的，你就温
里散寒。这就体现了随证治之的原则。举个例子，误治以后形成的变证
或虚寒或实热，虚寒的就按虚寒的治，实热的就按实热的治。为什么同
样是一个发汗的误治，有的病人就出现了虚寒，有的病人就出现了实
热？这主要是由病人的体质因素造成的。如果这个病人是素体阳气偏
虚，误治以后可能就导致了阳气更衰而阴寒内盛；如果这个病人素体阴
虚而阳亢，误治以后就使阴液更加受损，阳气更亢，就可能使邪气从阳
化热，化燥成实。所以外因是变化的条件，内因是变化的根据。这种变
证、坏病，或寒或热，或虚或实，疾病的发展是没有固定的规律的。但
是在治疗上，那就是〃观其脉证，知犯何逆，随证治之〃。
我们接着往下看，〃下之后，复发汗，必振寒，�
