郝万山伤寒论讲稿共70讲-第46章
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方子，麻黄杏仁甘草石膏汤。
麻杏石甘汤，是我们非常熟悉的一个治疗肺热作喘的名方。大家看方药
组成，麻黄用了四两，这是几次治疗量呢？煮取二升，去滓，温服一
升。它现在开的量是两次治疗量。麻黄四两，两次治疗量。一次用麻黄
二两，30克。杏仁50个是20克，一次用10克，甘草二两，一次用了15
克。石膏半斤，是125克，一次量用60克。这样看，麻黄量尽管用得不
少，但是它和石膏量相比较的话，远远少于石膏的量。因此麻杏石甘
汤，麻黄和石膏这两个药相比，石膏量大，麻黄量小，所以以清热为
主，麻黄配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用发汗的作用
就弱。而主要发挥它的宣肺平喘的作用。麻黄有三个作用，一是发汗散
寒，一个是宣肺平喘，一个是利尿。要想充分发挥它发汗散寒的作用，
就需要和桂枝相配，那就是麻黄汤。要想充分发挥它的宣肺平喘的作
用，那就和石膏相配，这就是麻杏石甘汤。要想充分发挥它利尿的作
用，那就要和白术相配。这在《金匮要略》里，有麻黄配白术，来发挥
麻黄利尿作用的方剂。
麻杏石甘汤是后世和当代治疗邪热壅肺作喘的一张名方。由于邪热壅肺
的证候，它在临床上持续的时间比较长，这种证候就使我们临床医生经
常能见到。象肺部的各种感染，大叶肺炎、小叶肺炎、病毒性肺炎、支
气管炎，它伴有咳喘，又伴有高热、舌红，也可能见到口渴、舌苔黄，
这都是邪热壅肺的表现，都有用麻杏石甘汤的机会。麻杏石甘汤只有简
单的四个药，后世医家在用它的时候，特别是当代，总觉得这四个药对
肺部的这种感染的高热，能不能够有特别好的疗效呢？所以常常和后世
的时方相配。
经主和时方能不能相结合，我上次的课不是讲到合方治疑难吗，张仲景
把桂枝（汤）麻黄（汤）合起来，这叫合方。我们在临床上对一个既有
太阳蓄水证的临床表现，小便不利，又有太阳蓄血证的表现，少腹急
结，其人如狂，我们就把治疗蓄水和治疗蓄血的方子，合起来应用于临
床，这就叫合方治疑难。麻杏石甘汤是经方，后世有许多很好的清热宣
肺平喘的方剂，那叫时方，是随着时代的发展而发明的这些方子。能不
能时方和经方合起来用，合起来用以后，它们的疗效会怎么样？应当说
完全可以合起来用，合起来用疗效是可以提高的。
我们北京有一家专科的医院，我就有说这医院的名字了，这个医院有协
定处方，清肺一号，它的方药组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石
甘汤，还有银花、连翘、茅根、芦根，这八个药叫清肺一号。它治疗急
性气管炎，还有肺炎的初期，咳喘身热，咳嗽喘，又有发烧的。这家很
有名的医院的清肺二号，麻杏石甘汤的四个药全有，加银花、连翘、前
胡、黛蛤散，黛蛤散是由青黛和海蛤壳两昧药组成的，它是治疗肝热犯
肺咳喘的一个名方，再加生寒水石，在这张方子里生石膏和生寒水石并
用，可以提高它的清热解热的效果。这个清肺二号，用于治疗肺炎高
热，咳喘比较重的。
另外有一家医院，是个中医院，它的协定处方咳热合剂，它的药物组成
有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤四个药全有，然后它加了苏
子、黄芩、葶苈子、大青叶，它治疗气管炎、轻度肺炎的咳嗽、喘、发
烧。我举这两家医院协定处方的例子，之所以被医院作为协定处方，说
明这例的证候在临床多见，说明用这个方子被许多医生所公认，也说明
用这个方子在临床上疗效会很好。确实实践证明，这样的经方时方的配
合，在临床疗效是很不错的，这是我们讨论的一个问题。
我们还应当讨论的一个问题就是麻黄汤、大青龙汤、麻杏石甘汤，还有
白虎汤，我们看看这四个方证之间，它们是什么关系？对于麻黄汤证来
说是纯表寒，它没有里热。对于白虎汤适应证来说，是纯里热，它没有
表寒。而大青龙汤证，是外有表寒，内有郁热，是表寒重呢还是里热重
呢，对大青龙汤证来说，我们在这里都应当在后面加一个证字。我们以
方名来代表它的证候。所以底下就谈它的证候了，麻黄汤证是纯表寒的
证候，大青龙汤证既有表寒又有里热的证候，但是它是表寒大于里热，
麻杏石甘汤证它是肺热，里热，但是如果说它有一点表的话，它的表寒
是非常轻的，以里热为主，邪热壅肺嘛。我们讲伤寒论没有说它有表
寒，但是我们在这个证候发展序列过程中，我们还说它有一点轻微的表
寒。白虎汤证是纯里热。纯表寒的证候中，麻黄汤中只用麻黄，我们这
是里是麻黄和石膏相比，大青龙汤证是表寒重而里热轻，所以它的麻黄
和石膏同用。麻黄的量大于石膏，对于麻杏石甘汤证来说，表寒轻里热
重，所以麻黄的量小于石膏。对于纯里热来说，只用石膏。只要我们遇
到一个病人，在他的病程中，比如说大叶性肺炎的病人，他起病之初，
没有发热，先有寒战（颤），这就是《伤寒论》中说的〃或已发热，或未
发热，必恶寒〃，先有了寒战，随后出现了发热。出现了无汗而喘。这很
可能就是一个大叶性肺炎极早期的阶段，那个时候肺实变的体征，肺的
炎变性还没有出现，所以你只能诊断为风寒外感，你可能用麻黄石甘
汤，吃上一回，汗出热退，脉静身凉，这个病程就截断了。结果你没有
及时的用麻黄汤，或者病人没有及时的找大夫来看病，过了两三个小
时，那个病人就胸闷、憋气、烦躁，就象我在讲大青龙汤的适应证的时
候，给大家提到的，我曾经治疗的那个小伙子，因为他潜水下水受寒，
到晚上发作，那个寒战、高热、无汗、胸闷、憋气，然后烦躁，这就已
经进入第二个阶段了。这个情况你用大青龙汤治疗就可以了。其实这个
证候持续时间也很短，随后邪气就几乎完全入肺化热，然后形成了邪热
壅肺的证候，一旦形成了汗出而喘，邪热壅肺的证候，这个病程持续时
间就比较长。三四五六七天。所以麻杏石甘汤，在这个病证发展过程
中，用的机会就很多，几乎每个医生都能看到这种证候的临床表现。如
果这个病再进一步发展，出现了口渴、心烦、多汗，那麻杏石甘汤中的
麻黄，恐怕就不能再用了，用白虎汤。你看那个报道，白虎汤在它的许
多适应证中，白虎汤的临床应用中，常用于什么脑炎啦、肺炎啦的中后
期，出现身热、汗出、口渴、心烦的，所以就一个大叶性肺炎的病人，
在他的发病由初期到后期的这个阶段，这四个方证都可能出现。
这样的话，我们把由纯表寒到纯里热发展过程中的这四个方证，都列在
这里，大家琢磨琢磨，你所遇到的这个病人他在哪个阶段，你是该用麻
杏石甘汤呢，还是该用大青龙，还是已经该用白虎汤了。当然如果进一
步发展，这种里热和阳明的糟粕相结，出现了日晡所发潮热，为什么平
常不发潮热了呀？热邪和糟粕相结，热邪已经内收内敛，平常发不出
来，只有到日晡前后，阳明经的阳气旺盛的时候，正邪斗争激烈的时
候，然后才表现出来，日晡所发潮热，然后谵语，腹满痛，绕脐痛，那
个时候可能用承气汤来治疗，所以我们在临床上也有用承气汤治疗大叶
性肺炎的报道，那是大叶性肺炎发展到了后期，里热和糟粕相结，表现
了阳明里实证的特征，这个时候才可以用它一下，热也退了，也不喘
了。
关于邪热壅肺的麻杏石甘汤证，我们就介绍这么多。
变证中的热证，还有一个是白虎加人参汤证。这是胃热弥漫，津气两伤
的证候。原本是在太阳病篇，为了使这个证候讲起来更完整，我想把它
放到阳明病篇的时候，我们再学这一条。但是我现在要提醒大家的是，
第26条：〃服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤
主之。〃和前面第39页所学的第25条：〃服桂枝汤，大汗出后，脉洪大
者，与桂枝汤，如前法。〃这两句话要注意区别，都是脉洪大，为什么一
个用桂枝汤如前法，一个就可以用白虎汤加人参汤呢？这主要是因为看
看它有没有渴，有大烦渴不解的，提示了邪气已入阳明，已经有了邪热
伤津。内有所缺，必有外求，津液被伤，所以他就引水自救，出现了大
烦渴不解，这种情况下，就要用白虎加人参汤来益气生津了。而第25
条，只有脉洪大，没有口渴，这个脉洪大，不是热邪盛，鼓动气血所造
成的，而是用这种温热的发汗解表药之后，辛温的药物鼓动了气血，振
奋了阳气，要祛邪气，这个时候出现了一时性的脉洪大，这种脉洪大，
只要它不伴见大烦渴不解，我们就不把它当作邪气已经入里，已经变成
了胃热弥漫证来看待。注意这两个区别。至于第26条，它的每一个症状
的病机。我们后面放到阳明病篇讨论。
下面看热证的第四个证候，〃太阳病，桂枝汤，医反下之，利遂不止，脉
促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。〃〃太阳病，桂枝
汤，医反下之〃，大家可能会觉得《伤寒论》中怎么尽是误汗、误下、误
吐这些误治啊？当时的医生水平确实低吗？应当说当时的医生水平不如
我们今天高，绝大多数的医生，当然张仲景的水平比我们一般的医生水
平要高了，那个时候的医生的水平，他常常是凭经验来判断疾病，他在
一个病证的辩证分类上，在一个病的病机分析上，他不如我们今天这么
详细，这是一个科学的自然发展规律，所以发生误会的，造成误治的机
会，确实很多，张仲景就把这些病例，原原本本的记载下来。当然另一
个方面，也不能排除张仲景把外感病和杂病，或者把外感病和外感病的
并发证、合并证联系起来写成文章的说法。他怎么把一个外感病转成杂
病，怎么把一个外感病转成那些合并证、并发证呢？所以就采取了曾经
经过误治的手段，使病机发生了转折，因此才使临床证候发生了变化，
所以我们理解这个问题的时候，就应当灵活的理解，也应当看到古代的
医生，误治发生的频率高一些，也可能是客观的现实。〃太阳病，桂枝
证，医反下之〃，用了苦寒的泻下法之后，〃利遂不止〃，按照一般的推
测，用苦寒泻下药，这个下利应当虚寒性的下利，可是当这个人素体阴
虚而阳盛的时候，实际上邪气入里了，也有可能从阳化热，这个下利是
虚寒性的还是实热性的，它后面有〃脉促〃，脉促就是脉快，这是热盛的
表现。当然这个脉促主热，主阳盛，一定是有力，脉快而有力。和我们
在前面所学的〃太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之〃的
那个脉促无力，提示胸阳不振，胸阳奋力抗邪而出现的一种虚性的代偿
性的脉快是不一样的。这个脉促应当是一个脉快而有力的脉象，由此提
示这种下利是热性的。这个热就是素体的因素，因为阴虚而阳亢，误下
以后，外邪入里，从阳化热，热邪下迫肠道，出现了热性的下利。既然
是热性下利，恐怕有里急，有大便粘秽，大便臭秽，火性急躁，暴注下
迫，所以就有里急。仲景同时强调，〃表未解〃，还有表证，所以〃脉促
者，表未解也。〃我们一般在解释的时候，不把它解释成脉促是表邪未解
的表现，不这么解释，《伤寒论》中常常有某者，某也。实际上不是完
全对应的。以后我们讲到阳明篇的时候，还会谈这个问题。比方说在第
12条谈到的〃阳浮者，热自发〃，阳浮是卫阳浮盛于外，于是乎就出现了
发热。〃阴弱者，汗自出〃，实际上并不是因为阴弱才出汗，而是因为汗
出才导致的阴弱。所以有时候它〃……者，……。也〃并不是说它下一句来
解释上一句的。在这里，在这一条里，〃表未解也〃不是脉促就说明表未
解，脉促只是提示了有热，可以把这两个看成是一个有热的症状表现，
表未解是有表邪的病机的解释，这两个应当看成是并列的。下面一组症
状〃喘而汗出〃，是这个证候的兼证。因为里热，具体的说是肠热迫肺，
就可以见到喘，肠热迫肺，因为肺和大肠相表里，肠热迫肺，迫是压迫
的迫，就可以见到喘，里热逼迫津液外越，就可以见到汗出。
对喘而汗出来说，在葛根芩连汤证中，它不是主证。主证是热性的下
利，有兼有表证的发热，喘而汗出只是一个兼证，所以我们一般不把葛
根芩连汤当作治喘的方子，所以也在治喘的方子里头，不把葛根芩连汤
证拿来作鉴别。这是表里同病。但是这个里证不是要泻下的大实证，更
不是虚证了，所以在这种情况下，表里同治。葛根芩连汤这张方子，用
葛根来解表邪，用黄芩、黄连来清里热，治热利，加一个甘草，保护中
焦胃气，调和诸药，是解表里治热利的，表里同治的一张方子。在临床
用的机会也很多，象急性肠炎，急性痢疾的初起阶段，还有表证，还有
怕冷、发烧，下面有热利，有里急，常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证的
里热的下利伴有表证的发热。后世医家把它叫做协热利，协是协同的
协。所谓协热利，是下利又伴随着表证的发热。我们以后会讲到，一个
桂枝人参汤的适应证，桂枝人参汤是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名
叫人参汤，所以理中汤加桂枝，在《伤寒论》中叫桂枝人参汤。桂枝人
参汤的适应证，是里热虚寒的下利，兼有表证的发热，仲景直接把它叫
做协热利，下利兼有表证的发热就叫做协热利。就协热利来说，葛根芩
连汤的适应证，是里热下利兼有表证的发热。桂枝人参汤证，是里虚寒
下利兼有表证的发热，后世医家把这两种协热利，经常放在一起进行鉴
别比较，等学了桂枝人参汤以后，我们还返回来和葛根芩连汤证相鉴别
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第25讲心阳虚证
第25讲心阳虚证
太阳变证的第一组证候热证，我们上次课讲了热扰胸膈证，讲了邪热
壅肺证，讲了协热利的葛根芩连汤证，下面我们接着讲第四个证候。
讲义的第51页，原文的172条：〃太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩
汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。〃①这里所说的太阳与少阳合病，
指得是太阳和少阳病同时出现，它的临床表现，除了太阳病的特征、少
阳病的特征以外，最突出的是有一个自下利。这个自下利它的病机是什
么？应当是少阳胆热内迫阳明胃肠。
少阳病涉及到少阳经和少阳胆腑以及三焦，少阳受邪以后，它有个特点…
…常常是经腑同病，这点我们到少阳病篇的时候，讲少阳病的特点，第一
个就是经腑同病。太阳病经表受邪和太阳病的腑证是分开的。
阳明病，以后我们讲阳明病的时候，阳明病的经证、热证和阳明病的里
实证、腑证也是分开�
