郝万山伤寒论讲稿共70讲-第48章
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邪毒所感染，针处被邪毒所感染。它这个火针烧得不够红，表现是什么
呢，〃核起而赤〃，核起就是肿起来了，有个硬结儿，〃赤〃，这不就是红
肿热痛的表现吗？扎了多少针？从后边的治疗来看，〃灸其核上各一
壮〃，那说明他扎了好几针，每一针都给感染了，所以才讲〃灸其核上各
一壮〃，他不是扎了一个部位。所以对于这种针处被感染，出现红肿热痛
的现象，仲景怎么处理的呢？他用灸法，〃灸其核上各一壮〃，把这个小
艾柱放在这里，点着了就得了，既然是用火针导致的红肿热痛，再用灸
法，是不是违背常理啊？我们前面呢讲灸法的时候曾经给大家提到，古
代的灸法，即使是保健灸，最少也得灸七壮啊，因为一直要把皮肤烧成
一个焦痂，使焦痂下面有增生，有渗出，有我们今天所说的炎性反应，
这样才能够刺激机体的免疫机能，调动机体的免疫能力，调整机体的健
康状况，即使保健灸也需要灸七壮，如果是治病灸的话，会灸得，二七
一十四，三七二十一，四七二十八得多，现在仅仅是灸一壮，所以这个
灸法，充其量是一个热敷而已，啊，充其量是个热敷，这是仲景处理局
部被感染以后出现红肿热痛的一种方法用热敷。我们今天遇到这种情
况，不有时候也用热敷的方法吗？热敷利于红肿热痛的消散，因为改善
了周围的血液循环，利于炎证的吸收，利于消散。所以这个在临床上大
家要注意，有时候他实在局部太热了，太疼了，我们临时用一点冷敷是
可以的，但是不能常用冷敷，冷敷常常导致这个炎证，这个包块不能吸
收，不容易消散，而用热敷呢倒容易吸收，容易消散，容易消退，这是
第一个并发证，每一个针孔处都被感染了，仲景采取了热敷的一种方
法。第二个并发证，由于用火针强迫病人出汗，再加上火针本身带有一
种精神的恐吓和威胁，所以，汗多就容易伤心阳，心阳被伤，下焦寒气
上冲，就引发了奔豚。奔豚是古代的一个病名，豚是什么？豚是专指小
猪。你在解释这个〃豚〃的时候，必须注释成小猪，大猪不能叫豚，大猪
叫〃彘〃，你注释的时候必须是小猪，有一个书上说〃豚〃就是猪，那注释
是不对的，〃豚〃是专指小猪。这是病人的一个自觉症状，〃病人自觉有气
从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止〃，这是奔豚这个病的临床表现，病
人自觉有气从少腹上冲咽喉，气从少腹向上冲，冲到胃脘部，胃脘部有
胀满，有恶心的感觉；冲到胸部的时候，他会胸闷，憋气，心慌，心
跳；冲到咽喉部的时候，他会感到窒息欲死，就好像有人掐住了他的脖
子，窒息欲死；还有极个别的病人，冲到头部的时候，他就出现了突然
的昏厥，不省人事，但这种情况不是太多，所以每次发作的时候，人就
非常恐怖。可是发作时间不长，这个气又回归本位，他什么感觉都没有
了，〃复还止〃，好如常人。到医院去做各种检查，没有任何异常发现，
所以西医认为这就是一种神经官能证，中医就把它叫做奔豚。
中医为什么把它叫做奔豚？我想了很长时间。在《伤寒论》和《金匮要
略》里，导致奔豚的病机，一个是下焦寒气上冲，心阳被伤，下焦寒气
上冲；还有一个，我们后面会提到，是心阳不足，水邪上冲；再了，是
在《金匮要略》里提到的肝气郁结，郁火上冲。寒气上冲，水邪上冲，
郁火上冲，这是《伤寒论》和《金匮要略》里头关于奔豚的成因或者病
机的分类。其中呢，水邪上冲而导致奔豚的最多见，水邪上冲的用苓桂
剂；郁火上冲的用奔豚汤；而寒气上冲的用我们现在讲到的桂枝加桂
汤。
由于水邪上冲导致的奔豚在临床上最多见，而在五行的归类中，为什么
他用豚来命名这种证候呢？而在五行的归类中，豚属于水畜，不是有五
种动物吗？五畜吗？五行就把自然界中所有的事物都分为五大类，就是
这些家禽，家畜也分为五大类，其中这个豚在五行中属于水，因为奔豚
这种证候，水邪上冲最多见，所以把他命名为奔豚，我想这是从病机的
角度来命名的。
另外他用这个豚，小猪奔跑的时候常常是一跳一跳的，大猪走路的时
候，常常是一步一步的走，走一步，哼三哼。所以我在农村遇到一个奔
豚的病人，他说他有气从少腹向上冲，冲到咽喉，他就觉得他活不了
啦，过上一会气下去了，他又好啦。我说你这个气儿往上冲的时候，是
匀速直线运动啊，还是不匀速啊？他说那我明白你的意思，你是说这个
气儿往上冲的时候是不是走的均匀？他说不均匀，一拱一拱一拱……我
心想，这正像小猪奔跑的时候，一跳一跳，一起一伏的这种状态。所
以，这恐怕也是把它叫做奔豚的一个原因。我后来又想，我说你这个气
的感觉是细细的一条线啊，还是占满了整个肚子啊？他说气不是细细的
一条线，也没有占满了整个肚子，就像这么粗吧，他说，比了这么粗
（比划），你看，这么粗的话，不就像我们茶杯粗吗？一股气恩恩恩拱
上来了，我这憋得就不得了，拱到这呢我就觉得我停止了呼吸，停止了
心跳，实际上他心率加快了，拱到咽喉就觉得把我给憋死了，他就这么
个感觉。我想想那个小猪的肚子也就是这么粗吧。所以他用豚来命名，
你不能用大猪来命名，它的肚子盛不下。我想正是因为在病机上，水邪
上冲居多，他用豚属于水一类的水畜，用奔豚来命名，另外，它上冲的
这个节律像小猪奔跑的形态，另外，这个气的宽度像小猪腰部粗，因
此，综合起来，这是我的推测，古人没有说把他叫做奔豚。奔豚这种
病，今天西医不知道它是什么病，所以把它叫做神经官能证。在这里治
疗奔豚怎么治呢？以桂枝加桂汤，在桂枝汤中把桂枝的量由三两加到五
两，加重桂枝在这里有两个作用，一个是加强温补心阳的效果，有时候
我们也说温通心阳，另外桂枝本身也有降逆平冲的作用，所以桂枝加桂
汤里头桂枝的作用不是解表，而是温通心阳，降逆平冲。
这样，桂枝在伤寒论中有几种用法呢？首先是解表邪，在桂枝汤里，在
麻黄汤里，在大小青龙汤里，在葛根汤里用桂枝都是解表邪的。其次是
补心阳，在桂枝甘草汤里，桂枝甘草龙骨牡蛎汤里，桂枝去芍药加蜀漆
龙骨牡蛎救逆汤里，还有桂枝去芍药汤里，以及桂枝加桂汤里，都用它
来补心阳。再一个是用它来降冲气，桂枝加桂汤里，除了用桂枝补心阳
外，还用它平冲降逆来降冲气。桂枝还有一个作用就是开结气，哪一个
方子用桂枝开结气呢？就是我们前几次讲到的那个桃核承气汤，桃核承
气汤是治疗太阳表邪入里化热，和血结于下焦的太阳蓄血证，它的这个
证候是热邪和下焦的热邪初结，热邪重而且急，瘀血刚刚形成，瘀热互
结。所以桃核承气汤它以调胃承气汤为底方，以邪热为先导，加桃仁来
化瘀，但是它毕竟是血热互结，在一派寒凉药之中，用了一个温通的桂
枝来开血热凝结之气，利于活血化瘀。这是我们已经讲到的方剂中，桂枝
就有这么一个作用，解表邪，补心阳，降冲气，开结气。
以上我们谈完了关于心阳虚的临床证治实际上涉及到了四个方证，桂枝
甘草汤的适应证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎
救逆汤证和桂枝加桂汤证。这四个方证都是心阳虚的，只不过桂枝甘草
汤证它治疗的那个心阳虚是一个心脏病，是一个心主血脉功能的失调，
而后边的这三个方证，它所治疗的这个心阳虚，它所涉及到的是心主神
志功能的失调，都属于神经官能证，神经衰弱一类，这我们在临床上应
当能够区别清楚。
心阳虚的证候我们就谈完了。
下面我们就谈一谈阳虚兼水气的证候，我们先给阳虚兼水气的证候开一
个头。在生理情况下，下焦是一个水液代谢的重要场所，所以要肾阳的
温煦功能正常，肾阳的温煦功能正常，下焦的水液就能够正常的气化，
正常的参与水液代谢，它就不至于产生水邪，所以呢，水液的代谢呢需
要肾阳的温煦功能正常，还需要有脾阳的运化功能正常，脾主运化，既
运化水谷精微也运化水湿，所以脾在水液代谢过程中，中焦的脾阳也是
具有重要作用的。所以古人把脾比作拦河的大坝，只要脾阳不虚，下焦
就不会有水邪，即使有水邪，脾阳这个拦河的大坝的阻拦也不会导致水
邪的上冲。
在《伤寒论》中，关于水液代谢失调的，还涉及到心，强调心阳的镇摄
功能。下焦是水液代谢的重要场所，水液要参与正常的代谢，需要心阳
心火在上焦的镇摄，这是在《中医基础》里没有提到的，也就是说心阳
不虚，对水液代谢起到一种镇摄的作用，下焦的水邪就不能够上冲。
一旦心阳虚，镇摄不力，下焦就会有水邪上冲；一旦脾阳虚，运化无
力，下焦的水邪也会上逆；一旦肾阳虚，温煦功能失调，下焦也会产生
水邪，然后水邪就会泛滥。所以我们以下要讲的水气病，涉及到了，从
正气的角度，涉及到了心阳虚的，脾阳虚的和肾阳虚的。心脾肾三脏阳
气虚衰造成的水气病，我们在临床治疗上，用方是不一样的，各有其
方，这些具体内容我们下次课再讲。
①黄芩汤方黄芩三两芍药二两甘草二两，炙大枣十二枚，擘右四味，以
水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
黄芩加半夏生姜汤方黄芩三两芍药二两甘草二两，炙大枣十二枚，擘半
夏半升，洗生姜一两半，一方三两，切右六味，以水一斗，煮取三升，
去滓，温服一升，日再夜一服。
②芍药汤方《保命集》芍药一两当归黄连各半两槟榔木香甘草炒，各二
钱大黄三钱黄芩半两官桂二钱半上药哺咀，每服半两，水二盏，煎至一
盏，食后温服。清如血痢，则渐加大黄。
③桂枝甘草汤方桂枝四两，去皮甘草二两，炙右二味，以水三升，煮取
一升，去滓，顿服④查《说文解字》，〃冒〃归于〃冃〃部，非〃冖〃部。
⑤桂枝甘草龙骨牡蛎汤方桂枝一两，去皮甘草二两，炙龙骨二两牡蛎二
两，熬右四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。
⑥温胆汤《三因极一病证方论》半夏竹茹枳实面炒，各二两陈皮三两甘
草一两，炙茯苓一两半上锉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一
枚，煎七分，去滓，食前服。
⑦桂枝加桂汤方桂枝五两，去皮芍药三两生姜三两，切甘草二两，炙大
枣十二枚，擘右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
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第26讲水气病
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我们上次课，在太阳变证中主要讲了心阳虚的一组证候，心阳虚，心脏
失养，动力不足，如果出现〃其人叉手自冒心，心下悸，欲得
按……〃的，治疗用桂枝甘草汤，急煎，顿服来急救心阳；如果心阳虚，
是心神不能够潜敛，精神浮越而见到烦躁的，治疗用桂枝甘草龙骨牡蛎
汤，温补心阳兼以潜镇安神；如果心阳虚，又有痰浊内扰，出现惊狂卧
起不安的，那就用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，温补心阳，潜镇
安神，兼以化痰浊，宁神志；如果心阳虚，下焦寒气上冲而出现奔豚
的，治疗用桂枝加桂汤温补心阳，降逆平冲。
这是我们上次课谈到的，关于心阳虚的一组证候。这组证候，从心阳虚
的角度来说，桂枝甘草汤证应当是最重的，为什么呢？因为它讲的是心
主血脉功能的失调，出现了心慌心跳的急性发作，〃其人叉手自冒心，心
下悸，欲得按……〃。后面这三个方证，从我们今天的角度来看，尤其是
心阳虚出现烦躁的，心阳虚出现惊狂卧起不安的，都是心主神志功能的
失常，所以在用桂枝甘草的用量的时候，远远要比桂枝甘草汤那个急温
心阳的那个剂量要轻得多。桂枝加桂汤适应证，它是治疗奔豚的，奔豚
证呢，从现代医学角度来说，把它归属于神经官能证一类的证候，因此
从这个角度来看，也是心主神志功能的失常。
我们在上次课的最后，谈到了水气病的问题，水气也罢，水邪也罢，它
们都属于阴邪，凡是人体阳气虚的时候就容易产生水气病或者水邪内
生，哪一脏的阳气不足，容易导致水气病的发生呢？我们曾经谈到，下
焦是水液代谢的重要场所，当肾阳虚，温煦失司的时候，就会产生水
邪；脾阳对水液有运化作用，所以当脾阳虚，运化失司的时候，下焦的
水邪就容易乘虚上冲；心阳对水液有镇摄作用，所以当心阳虚，镇摄无
力的时候，下焦的水气，下焦的水邪也会乘虚上冲。所以我们下面要讲
到的内容就涉及到或者是心阳虚，或者是心脾阳虚，或者是脾阳虚，或
者是肾阳虚而导致的水邪内生，水邪上泛的一组证候，我们统称为水气
病。
我们现在打开讲义第55页，看原文的第65条：〃发汗后，其人脐下悸者，
欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。〃①我们以方测证，他用到了茯苓
桂枝甘草大枣汤，这张方子，桂枝、甘草是温补心阳的。茯苓这个药，
有强心、利水、淡渗去湿的作用，因此我们以方测证，这个证候应当是
心阳不足，下焦水邪欲乘虚上冲的证候。但是它没有真正的发生水邪上
冲，他的临床表现只是脐下悸动不宁，这是水气初动，水气刚开始发
动，阳气和水邪相搏的一种表现。
我过去很好奇，我想我遇到这种病人的话，我到底想看看他这种悸动是
什么问题。在城里这种病人不多，在几十年前，我们做医生的经常下
乡，在乡下偶尔能够遇到这种病人，当我在第一次遇到一个病人他在主
诉脐下悸动不宁的时候，他说；〃大夫，我这个肚脐这个地方跳动〃，我
说你是自己感觉到跳动啊，还是能摸到跳动啊？他说我自己能感觉到跳
动也能摸到跳动，跳得我心烦意乱。我就摸一摸，这个人比较瘦，我一
摸呢，摸到的是腹主动脉的搏动。我说，这个腹主动脉都在搏动啊，只
不过你比较瘦，一摸就摸到了，他说，〃大夫，不是，我有时候会跳有时
候不跳。〃因为他有脐下悸动，再加上舌淡，苔水滑，所以我就给他用了
苓桂枣甘汤来治疗。吃了几天药以后，他告诉我，〃大夫，吃了你的药效
果很好，我这不跳了〃。他自己已经没有跳动的感觉了，他说吃了药以
后，小便也多，身上也不疲劳了，他也觉得肚脐儿不跳啦，可是我一摸
呢，仍然能够摸到腹主动脉的搏动，我说这不是你的腹主动脉还能摸到
跳动吗？他说可是我感觉不到跳动了啊，他自己也摸了，也能摸到跳
动，但他已经感觉不到脐下悸动了。所以，我遇到这个病例以后，我就
认为，这个脐下悸动是人的组织间隙有了水液以后，它对腹主动脉传导
增强的一种表现
