郝万山伤寒论讲稿共70讲-第49章
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认为，这个脐下悸动是人的组织间隙有了水液以后，它对腹主动脉传导
增强的一种表现。你看，我一开始得出这么一个结论。可是又过了一段
时间，我又遇到了一个病人，他说：〃大夫，我肚脐下跳动〃，我说你这
个跳动有节律吗？我摸了摸看，他说我这个跳动有时候快有时候慢，有
时候发作有时候不发作，而且也没有什么节律，这个人比较胖，我也摸
不到腹主动脉的搏动，有一次他在跳动的时候就找我，说我这个肚脐正
在跳动，结果我一摸我发现我也能摸到跳动，这个跳动只是腹直肌的不
自主的跳动，可是他也是舌胖，苔水滑，小便也少，有时候下肢还肿，
我也用了苓桂枣甘汤，用了一段时间呢这个症状又缓解了。所以到目前
为止我真的不知道这种脐下悸动是腹腔水液多了之后，对腹主动脉搏动
的这种传导敏感的一种表现呢，还是腹部的肌肉或者内脏不自主的一种
跳动不宁的现象，所以我现在反而得不出结论来了，所以我们就仍然按
照《伤寒论》原文里边说的：〃其人脐下悸〃，它是个自觉症状。《伤寒
论》原文所说这是一个什么证候呢？这是〃欲作奔豚〃，这是奔豚发作的
前兆症状，治疗用苓桂枣甘汤，温通心阳，化气行水。
我们在这里，需要说明的是，奔豚证它可以由心阳虚下焦寒气上冲而造
成，也可以由心阳虚或者心脾阳虚，下焦水邪上冲而造成。我们现在所
讲的苓桂枣甘汤的适应证，如果这个证候，奔豚已经发作的话，他应该
是心阳虚下焦水邪上冲的奔豚，治疗这种奔豚，大家琢磨琢磨，能用桂
枝加桂汤吗？不能用桂枝加桂汤，因为桂枝加桂汤它所治疗的奔豚心阳
虚下焦寒气上冲，而我们现在所讲的苓桂枣甘汤证的这个奔豚，如果他
已经发作过，这个发作是心阳虚下焦水邪上冲。所以这个病人来找你看
病的时候，如果他从来没有发作过奔豚，只是脐下悸动，那你就说这是
欲作奔豚证。如果他已经发作过奔豚，在奔豚发作之前有脐下悸动不
宁，随后气从少腹上冲咽喉，发作欲死复还止，典型的奔豚症状有表
现，这个时候，你给他用什么方子治疗呢，仍然用苓桂枣甘汤。
就是奔豚发作前兆症状用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作过，但是他找你看
病的时候，不一定是正在发作，他已经发作过，只要病机是心阳虚水气
上冲的，仍然可以用苓桂枣甘汤。也就是说苓桂枣甘汤既可以治奔豚发
作的前兆症状，也可以治奔豚已经发作，但是有一个条件，这个已经发
作的奔豚，在他的发作前，一定应当有脐下悸动的这种前兆症状，这就
可以用苓桂枣甘汤。为什么强调这一点呢？实际上，心阳虚，心脾阳
虚，下焦的水邪上冲的这种奔豚，可以用苓桂术甘汤来治疗，苓桂术甘
汤就是我们下面将要讲到的一个方子，苓桂术甘汤里头有桂枝和甘草温
补心阳，有茯苓和白术健脾、利水、燥湿、降冲，治疗心阳虚，心脾阳
虚下焦水邪上冲的奔豚，有很好的疗效。但张仲景有一个用药习惯，就
是凡是见到脐下悸动的，或者脐上悸动的，他都不用白术。
我们现在这条，第65条，因为有脐下悸，所以他不用苓桂术甘汤，而把
苓桂术甘汤中的白术去掉，换成了大枣，用苓桂枣甘汤。他就是因为有
脐下悸动，他回避用白术。
我们现在打开讲义《霍乱病篇》，讲义的216页，理中丸②这张方子的方
后，理中丸方后的注文，第三行，〃若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四
两。〃脐上筑，就是肚脐上跳动，好像有东西在捣一样，〃筑〃就是捶、
捣，所以这就是脐上悸。本来理中汤这张方子是有白术的，一见到脐上
悸动，仲景说〃肾气动也〃，肾气在这里是指水，这是水气将要发动，水
气将要上冲的表现，去术，所以要把白术去掉，加桂，要加桂枝，温补
心阳，利水降冲。
通过这两个例子，我们可以说明，张仲景凡是见到脐下悸动的或者脐上
悸动的，都不用白术，这和我们前面所提到的，张仲景凡是见到胸满的
都不用芍药，是同一类的问题。见到胸满的不用芍药，是因为芍药酸敛
阴柔，不利于胸中气机的畅达。见到脐下悸动不用白术，注家认为，白
术有补气的作用，补气呢容易导致腹满，也容易壅滞气机，而且白术还
有升提的作用，甚至可以引发奔豚的发生，所以凡是脐上悸的和脐下悸
的，仲景都不用白术。但是我觉得，这两种解释，说补气可以壅滞气机
而引发腹满，说它有升阳的作用可以引发奔豚的发作，这两种解释，我
自己感觉都不太理想，可是我自己又没有找到更理想的解释方法，但是
这是张仲景用药的习惯或者说是用药的规律，我们知道就可以了。
苓桂枣甘汤在服用方法上有特殊的要求，〃上四味，以甘澜水一斗，先煮
茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服〃。所以上述
开的茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚，他是三次治疗量，
实际治疗量折合成今天的克的话，茯苓用了40g，桂枝用了20g，甘草用
了10g，大枣用了五枚，这就是苓桂枣甘汤，张仲景当时所用的一次治疗
量。〃上四味，以甘澜水一斗〃，那个作甘澜水法，往下看，作甘澜水
法：〃取水二斗〃你们的讲义上是什么？把那个〃升〃字改成斗，这是排版
的时候误排，〃取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相
逐，取用之〃，所以甘澜水也叫〃劳水〃，就是把水打来放到大盆里，拿勺
舀起来倒下去，舀起来倒下去，经过搅拌以后，使水面上有许多小气
泡，所以就把他叫做〃甘澜水〃。为什么要用这种水煮药，古人是这样解
释的，说：这是一个水气病，你在煮药的过程中用了水，水是阴性物质
啊，他怕水来助水邪，助阴邪，所以要把这个水搅拌搅拌，让他多得一
点天阳之气，然后再用这个水来煮这个药，所以今天就有人来试图来解
释用这种煮药有没有科学根据。有人说，通过搅拌以后，可以把聚成团
状的水的分子给打开，打开以后呢，利于有效成分的提取。实际上我认
为这是一种无用的功，因为什么？因为水在煮沸的过程中，它那个聚成
团的水分子团都给自然离散，所以你搅拌半天还不如加一加温，因为煮
药毕竟要加温吧，所以水一开，那个水分子团全就打开了，你何必搅拌
半天呢。所以我觉得这个解释靠不住。第二个解释，他说这样搅拌以后
可以多溶解一些空气，多溶解一些氧气，这样的话可能有利于药物中某
些药物成分的提取，其实这也是无用功，一加热一煮，所有溶解到水中
的氧气空气都挥发了。你要是养鱼，你搅拌搅拌还可以，问题是你要加
热，你要煮药。所以到目前为止，用这种水来煮药到底有什么样的科学
根据，我们现在还不大知道。如果大家有什么新的方法研究的话，大家
可以去研究研究，但今天在临床上人们很少再用甘澜水来煮药，就用普
通的水来煮这个方子就可以了。
这是我们讲到的苓桂枣甘汤的适应证，《伤寒论》原文是说，它是治疗
心阳虚水气欲乘虚上冲的欲作奔豚证，主证见到脐下悸动，我们在临床
上用于治疗心阳虚水气上冲的欲作奔豚，也用于治疗心阳虚水气上冲已
发奔豚，但是这个奔豚在发作前有脐下悸动，我们就用苓桂枣甘汤，我
们应当特别注意的是，并不是说奔豚发作的前兆症状脐下悸用苓桂枣甘
汤，奔豚已经发作，那就用桂枝加桂汤，不是这个意思。桂枝加桂汤它
所治疗的奔豚是心阳虚下焦寒气上冲，病机和苓桂枣甘汤所治疗的奔豚
的病机是不同的。
下面我们看67条，67条是苓桂术甘汤证，这条原文很重要，因为苓桂剂
是《伤寒论》中一组方剂，它包括了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜
甘汤等等，这组方剂的代表方就是苓桂术甘汤，所以67条讲的就是苓桂
术甘汤的适应证。看原文：〃伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，
起则头眩，脉沉紧。这应当画句号。茯苓桂枝白术甘草汤主之。〃中间加
的那句话〃发汗则动经，身为振振摇者〃这指的是苓桂术甘汤证误用汗法
后出现的变证。所以〃身为振振摇〃不是苓桂术甘汤适应证的本证，而是
苓桂术甘汤证误用汗法以后的变证。这是讲的心脾阳虚、下焦水邪上逆
的一个证侯。为什么说它是心脾阳虚，同样，和我们刚才讲苓桂枣甘汤
证一样，我们还是用以方测证，因为他用了桂枝和甘草，所以他有心阳
虚的因素，他用了茯苓和白术，这两个药是健脾的，是燥湿的，是利湿
的，所以我们说他有脾阳虚，脾气虚的因素，因此是心脾阳虚、下焦水
邪上逆。下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他第一个症状
是心下逆满，心下就是胃脘部，总有一种胀满的感觉，并且有气上逆的
感觉，我在这里用了水邪上逆而没有用水邪上冲的话，心下胃脘部有胀
满而且有气上逆的感觉，这是水邪从下焦上逆到中焦的第一个症状。第
二个症状，气上冲胸，气上冲胸严格的来说它是一个病机的术语，气上
冲胸它应当见到什么症状呢？应当见到胸闷、心悸，水气继续向上冲于
胸部，病人感到有胸闷，有心悸。这是水邪使胸中气机不畅所导致的一
种症状。〃起则头眩〃，起则头眩病机是双重的，一方面是水邪上冒清
阳，另一方面是因为水邪内盛，心脾阳虚。水邪内盛，心脾阳虚，清阳
不升，头目失养。所以头晕目眩这个证候在这里它是双重的，既有水邪
上蒙清窍，上冒清阳的因素在内，也有清阳不升，头目失养的因素在
内。
头晕的病人，他总是躺在那里，连眼睛都不敢睁，连动都不敢动，因为
他一活动头晕更严重，所以他说〃起则头眩〃，〃起〃就是起床，就是活
动，一活动他头晕就更会加重。
〃脉沉紧〃，沉主病在里，这里的〃紧〃就是弦，弦脉，紧脉和弦脉我们在
临床上是不大容易区分的，血管紧张度都是比较高，弦在这里主什么
呢？主水饮。所以这样一个证候，是心脾阳虚，下焦水邪上逆所造成
的，在治疗上用苓桂术甘汤温补心脾，利水降逆，温补心脾，利水降
逆。这个证候我们为什么不把它叫做奔豚？
这是因为这个证候是持续存在的，胃脘部胀满，有气上逆的感觉，胸
闷，心慌心跳，头晕目眩，这个症状是持续存在的，它不具备奔豚发作
的〃气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止〃的那种发作性的特征，既然
不具有发作性的特征的话，我们当然就不把它叫做奔豚，而把它叫做水
邪上逆。当然我们把它叫做水邪上冲也未尝不可，我们讲义就把它叫做
水邪上冲，但是不能把它叫做奔豚。这个证候是心脾阳虚，水邪上逆造
成的，所以不能用辛温发汗，〃发汗则动经〃，〃动〃是什么意思？动者，
伤也。两个小孩吵架，说你敢动我一下？什么意思啊？这个动就是你敢
伤害我一下吗。所以〃动〃就可以引申为伤害，发汗就容易伤害经络中的
阳气，再加上水邪侵渍经络，于是呢，人体就出现了肢体震颤，行路摇
摆不稳的临床表现，肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现。因为中医认
为，主持人体准确、有力、灵活的运动的，是依靠经络气机的畅达，现
在经络阳气被伤，经络又被水邪所侵渍，它就不能够主持准确的、灵活
的、稳定的运动，所以就出现了肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现，
这就是原文中所说的〃身为振振摇〃。所以〃身为振振摇〃它不属于苓桂术
甘汤适应证的本证，而属于苓桂术甘汤证误汗以后的变证，这点我们应
当特别清楚。我们考试题的题库里有这样一道题，是K型题啦，啊，是A
型题啦，说下述证候哪一个不属于苓桂术甘汤适应证的症状表现，我们
列了心下逆满一个，气上冲胸一个，起则头眩一个，脉沉紧一个，身为
振振摇一个。考试的时候，我在监考，一个同学就说：〃老师，这个题有
问题〃，我说有什么问题啊？〃你看，这里头所列的这五个症状都见于苓
桂术甘汤适应证的那个原文。〃我说是。他说那就肯定有问题，他问的是
哪个不属于苓桂术甘汤的适应证，这都属于苓桂术甘汤的适应证，所以
没有正确答案，我说你再好好把那个原文念一遍，他真的写出来，他念
了一遍，他还告诉我，他说都是苓桂术甘汤的适应证啊，我说你再念一
遍，他还是不明白，他就没有注意到〃发汗则动经，身为振振摇〃，后来
他不知道怎么回事突然开窍了，噢，说发汗则动经。所以我们在断标点
的时候，〃脉沉紧〃后面画个句号，〃身为振振摇者〃后面画个句号，如果
这样断句的话它就能够区别清楚了。
苓桂术甘汤是一个苓桂剂的牵头方，代表方，是一个温化水饮的效果很
好的方子。《金匮要略》里面有一句话叫做〃病痰饮者，当以温药和
之〃，这个温药就是指的苓桂剂这一类的方子。我们在前边讲小青龙汤适
应证的时候，曾经谈到小青龙汤这张方子，麻黄，桂枝，干姜，细辛这
些辛温燥烈的药并用，尽管有芍药，五味子养阴敛肺，护人体的阴液，
但是这张方子毕竟辛温燥烈有余，在治疗水寒射肺，咳喘急性发作的时
候，我们也就是用三副五副，不要超过七副，等急性发作咳喘停息了，
人体内的水饮邪气不可能都化掉，这个时候怎么办呢？我们就用苓桂剂
来善后，大家还记得吧，我们在讲小青龙汤的时候，曾经提到这个问
题。
苓桂剂就是以苓桂术甘汤为牵头的一组方剂，它有温化水饮的很好的效
果。
有许多年龄大的人，年龄一大，心阳也虚，脾阳也不足，所以一到了秋
末冬初的时候，季节变换的时候，就容易发生气管炎，发生咳喘，发生
心功能的不全，心功能不好的话，肺通气功能也差，也会导致咳喘多
痰，对于这种情况，我们在入秋以后，接近冬季的时候，给他提早吃一
些苓桂术甘汤，那就有很好的预防作用。
我们刘渡舟老师体重很多，身体很胖，心脏负担很重，所以几乎在他去
世前十几年开始，几乎每年的秋冬，都要有心功能轻度的不全，或者都
会有气管炎的发作，所以每年到入秋的时候，他就开始吃苓桂术甘汤，
如果今年是吃得比较好的，吃得比较及时的，他到了入冬的时候，这些
心功能不全的症状，这个肺部的气管炎的症状，多痰的这些症状，他就
很轻，如果说没有注意到，这个病犯得就比较重。所以它是预防一些老
年人从秋入冬的，心功能差的，或者气管炎的一个很好的方子。
下面我们看第28条，桂枝去桂加茯苓白术汤，讲义的57页，〃服桂枝汤，
或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂
枝去桂加茯苓白术汤主之〃。这条讲的是一个什么问题呢？它讲的是脾虚
水停。太阳经腑之气，太阳经腑被水邪所遏，讲的是这样一个证候。
啊，脾虚水停、水邪停聚以后，太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的证
候。服桂枝汤，为什么要服桂枝汤呢？因为他有〃头项
