郝万山伤寒论讲稿共70讲-第50章
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啊，脾虚水停、水邪停聚以后，太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的证
候。服桂枝汤，为什么要服桂枝汤呢？因为他有〃头项强痛，翕翕发
热〃这样的类似于桂枝汤适应证的临床表现，可是服了桂枝汤以后，这个
症状缓解了没有呢？没有。〃仍头项强痛，翕翕发热〃，说明这个证候不
是表证，不是桂枝汤证，〃或下之〃，为什么要下之呢？因为它有〃心下满
微痛〃这样类似里实证的表现，可是泻下以后，〃心下满微痛〃的症状缓解
了没有呢？没有缓解，心下满微痛仍然存在，所以这个症状不是由于里
实所造成的，这个时候就要进一步寻求它的病机，寻求它真正的病
因，〃小便不利〃是这条辨证最关键的地方。有小便不利，我们就可以推
测，他体内有了水液的内停，有了水邪的内留，水邪内停、水液内留是
留在什么部位，张仲景并没有提出更多的症状，在这种情况下，我们只
好以方测证。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤，关键是茯苓白术这两个药
是健脾的，燥湿的，淡渗利水的，因此推测这是脾虚水停，脾虚水停以
后，阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，水邪阻遏太阳经气，使太阳
经的阳气被郁，所以就出现了太阳经气不利的〃头项强痛〃，所以就出现
了太阳经阳气被郁的〃翕翕发热〃，这样类似于太阳中风表证，实际上不
是外邪所造成的这样一个证候。这个〃无汗〃也提示了太阳经的阳气被水
邪所郁，所以才导致无汗，无汗也是太阳经气被郁的一种表现，至于这
个〃小便不利〃，那显然是水邪内留，阻遏太阳腑气，使膀胱腑气化不
利，所以才表现了小便不利，小便少，尿少，当然这个小便不利绝对不
是有热的那种尿道涩痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散证的尿少是
一个意思。〃心下满微痛〃，显然是水邪阻滞中焦气机所造成的，〃心下满
微痛〃是水邪阻滞中焦气机。由此我们就可以知道，这个证候是由于脾虚
水停，水邪阻遏了太阳经气，水邪阻遏了膀胱腑气，水邪又阻滞了中焦
气机而出现了类似太阳表证，类似太阳里证，类似里实证的一系列的临
床症状。既然已经找到了这个病的病机所在，所以用桂枝去桂加茯苓白
术汤来治疗。这个方子《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白术
汤，他认为，桂枝与茯苓相配，有通阳化气，畅利三焦的作用，为什么
要去掉桂枝呢，认为白芍在治疗水气病的时候，没有更多的意义和价
值，所以这是《医宗金鉴》的更改。可是，我们认为，还有许多医家认
为，这是一个脾虚水停，水停在内部，水停在内里，去掉桂枝是为了不
使这个药走表，而专门使这个药走里，来健脾，来利水，来去湿；而保
留芍药呢，《神农本草经》说，芍药有利膀胱利小便的作用，正是用它
来利尿利小便，我们刘渡舟老师认为芍药为什么有利小便的作用呢？芍
药是养肝血的，具有柔肝养血的功效，养肝血就可以助疏泄，助疏泄就
可以畅三焦，畅三焦就可以利小便，所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利
小便，这是芍药的功效。因此《神农本草经》说芍药利小便，利膀胱，
而且桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确实有明显的利尿效果。
我记得陈慎吾老师在世的时候，那个时候我是做学生，有一次我问到陈
老，我说，过去的注家，像《医宗金鉴》，对桂枝去桂加茯苓白术汤，
认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤，你怎么看？陈老也同样认为，这
个方子就是去桂加茯苓白术汤。他说他曾经治疗过一个低烧的女病人，
这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了，所以用养阴清热的方法，
用益气，就是用治疗这个气虚发热的方法，几乎治疗低烧的方法都用到
了，就是一直不好。后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水
肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三副之后这个低热就退
了，所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象，后来我在写《伤寒
论诠解》的时候，就把这个病例写了进去，再后来我发现好多人，你
看，我们的讲义上，〃参考资料〃医案就引用这句话：〃陈慎吾先生曾治一
发低热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈辨为蓄水之发热，用本
方仅两剂，便热退病愈。〃后来就好多地方在引用这个，引用这个话。所
以这张方子，我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤。
我们上述讲的水气病的方子，谈到了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，桂枝去
桂加茯苓白术汤，苓桂剂的方子，我们想一想，我们学过几个呢？
以苓桂术甘汤为代表，又涉及到了苓桂枣甘汤，还有个方子叫茯苓甘草
汤，这三个方子是苓桂剂。苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚，下焦水邪上
逆，它的适应证是心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，这是苓桂
术甘汤证；苓桂枣甘汤证呢，它所治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上
冲，下焦水邪欲乘虚上冲，出现了脐下悸，欲作奔豚，这是《伤寒论》
原文所说的。但是，无论是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤，在临床上我们
都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚，都可以用于治疗阳虚水气上冲的
奔豚，阳虚水气上冲的奔豚，在什么情况下用苓桂枣甘汤，在发作之
前，有脐下悸动的，用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚，在发作之前
没有脐下悸动的，我们用苓桂术甘汤，也就是苓桂术甘汤在《伤寒论》
原文中，它不是奔豚，但是我们临床可以用它来治疗奔豚，治疗阳虚，
水气上冲的奔豚，只要它发作之前没有脐下悸动的这种表现，一发就
是〃气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止〃，我们就可以直接用苓桂术
甘汤来治疗。苓桂剂还有一张方子就是苓桂姜甘汤，《伤寒论》把它叫
作茯苓甘草汤。茯苓甘草汤我们在讲太阳蓄水证的时候，作为一个鉴别
的方证曾经提到过，它是胃虚水停中焦，水停中焦，所以它的第一个表
现的症状，就是心下悸，是胃阳和水邪相搏的表现，第二个症状是由于
水邪阻遏中阳，使阳气不能外达，它可以见到四肢厥冷，手足厥冷，它
可以见到手足厥冷。另外我们补充了一个症状，说这种病人，由于水停
胃脘，在上腹部可以有振水声，他就感到他的胃里始终有水，排不空，
走路一颠颠，就好象有半塑料口袋水咣当咣当有响声，医生推一下他的
上腹部的话，也可以听到这种振水的声音，所以这是胃虚水停中焦的证
候，治疗用茯苓甘草汤，也就是苓桂姜甘汤。
这样的话，我们在《伤寒论》中讲到的苓桂剂有三个方子，苓桂术甘
汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤。《伤寒论》无论在
证候上还是用方上，都有一种对偶统一的这种思维规律，对偶统一。比
方说，太阳中风和太阳伤寒这两个证候，一个有汗，一个无汗，就是对
偶统一，都是表证，所以麻黄汤和桂枝汤就是对偶统一的一对方子；大
青龙汤和小青龙汤，一个是外有表寒里有火，一个是外有表寒里有水，
水火相对，这又是对偶统一的一对方子。我们现在讲的苓桂术甘汤，就
是苓桂剂，桂枝和芍药是对偶统一的，那有没有苓芍术甘汤呢？应当
说，在《伤寒论》中并没有苓芍术甘汤这个名字，可是我们仔细看一
看，我们现在讲的桂枝去桂加茯苓白术汤，你看它的药物是什么组成
的，茯苓，芍药，白术，再加甘草，再加生姜和大枣，这就是桂枝去桂
加茯苓白术汤，苓芍术甘加姜枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，桂和
芍是一个对偶统一的药，一个是散的，一个是收的，一个是助卫阳的，
一个是养营阴的。所以既有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤，所以按
照这个道理来推测，桂枝去桂加茯苓白术汤它绝对是去桂留芍药，而不
是去芍药而留桂。还有一个去水的方子，我们在方剂里学过，我们在
《伤寒论》后面会提到，那就是真武汤，真武汤是什么药物组成的呢？
它也是苓芍术，只不过它没有用甘草，它用了生姜，还用了附子，芍姜
苓术附，把甘草去掉了，所以真武汤是温阳利水，治疗肾阳虚，水邪泛
滥的，它也是以苓芍术甘为基础的。这样的话我们就明白了，这个桂枝
去桂加茯苓白术汤和真武汤，实际上是苓桂剂一组对偶统一的方子，什
么地方对偶呢？
桂枝和芍药对偶。尽管《伤寒论》中没有苓芍术甘汤这个名字，但是桂
枝去桂加茯苓白术汤和真武汤这两个温阳利水的方子里头，都含有苓芍
术甘的药物组成。
关于水气病，还有一个方子是真武汤的适应证，但是真武汤的适应证
呢，我们的讲义把它放到肾阳虚的证候去讨论去了，如果我要把它归类
的话，我也就把它归类为水气病，因为我们在讲水气病开始的时候，说
导致水气病的可以是心阳虚镇摄无力，可以是脾阳虚运化无力，也可以
是肾阳虚温煦无力。现在心阳虚镇摄无力的用苓桂枣甘汤，心脾阳虚、
运化和镇摄无力的用苓桂术甘汤，只差肾阳虚温煦无力的应当用真武
汤，我们还没有讲真武汤，真武汤等我们后面讲到肾阳虚的时候再讲，
所以，等于说我们的水气病还没有讲完。
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第27讲脾虚证
第27讲脾虚证
我们上次课主要讲到的是水气病，由于水气病，我们还有一个方证没有
讲完，所以我们水气病的最后小结，我们等谈到肾阳虚，阳虚水泛证的
真武汤证的时候，我们再给大家做归纳、作总结。下面我们就谈一组脾
虚的证侯。
先看第66条〃发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之〃这条讲
的是什么证侯呢？讲的是脾虚气滞腹满证。这个证侯，它本身最初的时
候，是由于脾气脾阳不足，那当然它就运化失司，运化失司以后导致水
湿内留，湿聚为痰，已经产生了有形的痰湿之邪，所以痰湿阻滞，气机
不畅，这样就导致了腹满。
大家想一想这个腹满是属于虚证哪还是实证？有说虚证，哎！虚实夹
杂！因为病本以虚，脾气虚、脾阳虚，可是当它运化失司，水湿内留，
湿聚为痰以后，有形的痰湿之邪阻滞，导致了腹满，所以这种腹满是一
个虚中夹实的证侯。对于虚证的腹满，腹满这个证侯，从临床表现、临
床特征上来看，虚证的是喜温喜按，得温得按则缓解，喜温喜按，时满
时减，有时候胀，有时候不胀。在什么时候可以缓解呢？得温得按后缓
解，得温按后可以缓解。如果一个肚子胀的病人，拿热水带捂一捂，很
快缓解了，趴在床上肚子下垫一个枕头，压一压很快缓解了，这就是一
个典型的虚性的腹满。在《伤寒论》中这种虚性的腹满，用什么方子来
治疗哪？用理中汤一类的方子，温中补虚。实证的腹满它是什么特点？
是〃腹满不减，减不足言〃，就是腹胀满24小时持续存在，医生一定要问
他，难道你24小时就没有减轻的时候吗？他说即使偶尔有一点减轻，这
种减轻也是微不足道的，那可能是我在看电视的时候，电视的故事情节
太吸引人了，我暂时没有留意我的腹满，似乎有点减轻，但是这种减轻
也是微不足道的，还有个特点就是按之痛，这就象《金贵要略》里所说
的，〃腹满按之痛为实，按之不痛为虚〃，虚中夹实的腹满，也就是我们
现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满，它的特征是什么？它的特征是
一般是上午轻下午重。上午轻下午重这符合什么呢？这符合时满时减的
虚证的特征，它和腹满不减，减不足言的实证的特点是不一样的。可是
重的时候，到了下午肚子胀的时候，不喜温按，拿热水袋捂一捂不管
用，趴在枕头上趴一会，更胀了，甚至往枕头上一趴，他感到肚子痛，
所以这又符合实证的特征，因此我们就把这种证侯，叫做虚中夹实的腹
胀满。
对于腹满这个症状来说，有虚有实，虚和实就是对偶统一的，在这里又
提出来一种中间状态，虚中夹实，所以可见临床上的疾病是复杂的，实
证的腹满，在《伤寒论》中〃腹满不减，减不足言，当下之，宜服大承气
汤〃我们将在阳明篇讲到。虚证的腹满〃太阴之为病，腹满而吐，食不
下，自立益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬〃〃自利不渴者，属太
阴，以其脏有寒故也，当温之〃我们将在太阴病篇里讨论。我们现在讨论
的就是虚中夹实的腹满，它具备有上午比较轻，下午重，尤其是傍晚前
后比较重，到了傍晚前后，肚子胀满，叩之如鼓，甚至晚饭都吃不下
去，第二天睡一宿觉，早晨起来肚子又瘪瘪的，这就是虚中夹实的腹
满，为什么这种证侯，大都是上午轻，下午重，因为脾虚运化机能低
下，起码夜间人们都不吃饭，脾阳、脾气得到了一点修复，而且早晨吃
得一般比较少，对脾的负担不重，而且自然界上午的阳气开始逐渐生
发，所以脾阳得到自然界阳气的这种支持，所以上午没有问题。中午又
吃了一顿饭，到了下午随着自然界阳气的衰退，脾阳、脾气得不到自然
界阳气的资助，尤其是到了傍晚前后，阴气逐渐转盛，而人又经过了白
天的一天的操劳，所以这个时候，运化失司，痰湿内阻，气机壅滞的症
状就更加突出，到了傍晚前后，腹部胀满，叩之如鼓，饮食不下，这正
是虚中夹实的这种腹满的临床特征。舌象一般来说，舌比较胖，边有齿
痕，这是脾阳虚、脾气虚的一种特征，舌也比较淡，苔比较厚腻，在
《伤寒论》中讲舌苔的地方不是太多。我们从临床观察来说，这种病人
苔比较厚腻，这正提示了痰湿内盛、壅滞气机的一种表现，治疗的方子
是：厚朴生姜半夏甘草人参汤，我们简称是厚姜半甘参汤，看它的药物
组成：厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二两，人参一两，以水一
斗，就是2000毫升，煮取三升，留下600毫升，每次服一升就是每次喝
200毫升，日三服。因此上述的量是三次治疗量，这样的话，我们折算一
下，张仲景的每味药的一次治疗量是多少？厚朴是40克（半斤不是125克
吗）
分三次一次是40克，厚朴一次量是40g，生姜一次量是40克。半夏，我们
拿100毫升（它是半升嘛）100毫升的半夏称完了，然后除以三，我在这
里写的是20克，甘草一次量是10克，人参一次量只有5克。
以前我在我们附属医院做住院医生的时候，我管的一个病人，这个病本
身是比较少见的病，它叫阵发性睡眠性血红蛋白尿，这种病人本身红细
胞的细胞膜有生理缺陷，到了一定年龄发病的时候，这个细胞膜在血液
内酸度增高的时候，它就自然破坏，红细胞的细胞膜破坏以后，这个红
细胞中的血红蛋白，就释放入血液中，所以第二天早晨起来一看，这个
病人她自己看到眼睛怎么黄了，脸也黄了，撒出的尿象酱油汤
