郝万山伤寒论讲稿共70讲-第52章
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虚。
脾虚的证侯相对来说是里虚比较轻的，所以仲景用理中汤来健脾祛湿止
泻，温中健脾止泻，加上一味桂枝兼以解表，在温中补虚止泻的基础
上，加一味桂枝兼以解表，这就是桂枝人参汤。我们应当特别注意的
是，记住这个桂枝人参汤的药物组成，是理中汤加桂枝，而不是桂枝汤
加人参，我们多次考试，考这个桂枝人参汤的药物组成，有许多同学就
答成了桂枝汤加人参，理中汤的别名叫人参汤，也就是说人参汤是理中
汤的别名，所以所谓桂枝人参汤，就是理中汤加人参，这个一定要记
住，以温中补虚、止泻为主，加一个桂枝兼以解表。看它的药量，桂枝
四两，甘草四两，白术三两，人参三两，干姜三两，〃上五味，以水九
升，先煮四味，取五升，内桂〃〃内（纳）桂〃就是桂枝是后下的，为了解
表，〃更煮起三升，去滓，温服一升，日再夜一服〃白天吃两次，夜间吃
一次，所以这是三次治疗量。桂枝一次量是20克，甘草一次量是20克，
白术一次量15克，人参15克，干姜是15克。我们今天在用这张方子的时
候，可以参考它的一次治疗量。
我们学习这一条，应当注意两个问题，一个问题〃协热利〃协热下利，我
们在前面讲过一个葛根芩连汤，葛根芩连汤证，后世医家把它也叫做〃协
热利〃，但是葛根芩连汤证协热下利证，是里热下利，兼有表证的发热。
我们现在讲的桂枝人参汤证，张仲景把它叫做协热下利，实际上协热下
利这个名词，就源于张仲景，桂枝人参汤证，也属于协热下利，但是它
是里虚寒下利，兼有表证之发热，这样的话我们对〃协热下利〃这个概念
中的协热就明白了。这个热不是指的下利的性质，而是指的它伴有表证
的发热。葛根芩连汤治疗表证的发热，兼有里热的下利，桂枝人参汤治
疗表证的发热，兼有里虚寒的下利，因此这又是一个对偶统一的一组方
剂，这是我们需要注意的问题。
《在伤寒论》中，有十个方证出现心下痞鞕，或者心中痞鞕，或者心下
痞这样的症状，这10个方证，我们现在遇到的桂枝人参汤证，这是第一
个。桂枝人参汤证之所以出现心下痞鞕，是由于脾阳虚、脾气虚，运化
失司，寒湿凝滞中焦所造成的，所以用桂枝人参汤，理中汤加桂枝，只
要脾阳、脾气得以恢复，寒湿得以温化，心下痞鞕的这个症状就会缓
解，以后我们再遇到其他心下痞鞕，心中痞鞕，或者心下痞方证的时
候，还会提到桂枝人参汤，这是我们要注意的第二个问题。
以上我们讲了脾虚的证侯，实际上只涉及到三个，一个是厚姜半甘参
汤，他的适应证是脾阳虚、脾气虚，运化失司，痰湿内生，痰湿阻滞气
机导致了腹胀满，这种腹胀满是虚中夹实的证侯。它的临床特征是上午
轻，下午重。等它胀满严重的时候，不喜温按，甚至有按之痛的类似于
实证的特征，所以治疗用厚姜半甘参汤，以行气化痰、燥湿为主，祛邪
气为主，用小剂量的人参和甘草，健脾补中来治本，所以它是一个补三
消七的方剂，这是我们治疗脾虚证的第一个方子。治疗脾虚证的第二个
方子，是小建中汤，小建中汤本身是桂枝汤加重芍药的用量，增强了它
的养血效果，然后再加饴糖，有益气的作用，所以小建中汤是一张补气
养血，和里缓急，温中补虚的方子。尽管它是桂枝汤的加减，它和解肌
祛风，调和营卫的作用似乎没有什么关系。小建中汤在这里是温中补
虚，和里缓急，气血双补的，它可以治疗一个病人平素气血两虚，在平
常情况下，没有什么临床表现，一旦得外感病以后，正气抗邪于表，里
气就更加不足，这个时候心脏失养的症状，就表现出来了。心脏失养、
气血两虚就出现了心悸，气血两虚，心神失养就出现了心烦，所以原文
说〃伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之〃，这是我们讲的脾虚的
第二个方证。脾虚的第三个方证，那就是我们刚刚谈到的，桂枝人参汤
证，桂枝人参汤是治疗外有表证的发热，里有脾虚寒的下利，由于脾阳
虚、脾气虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，升降紊乱，就会出现下
利不止，寒湿内盛阻滞中焦气机，就会出现心下痞鞕，这个证侯虽然是
虚人外感，里虚兼表，但是这种虚仅仅是一个脾阳的虚，它没有涉及到
肾阳虚重的证侯，所以我们仍然可以采取表里同治，温中解表的方法，
用桂枝人参汤。人参汤是理中汤的别名，桂枝人参汤就是桂枝这个药和
里中汤合起来，也就是理中汤加桂枝所组成的。张仲景把它叫做〃协热下
利〃，后世医家把葛根芩连汤的适应证，也叫做〃协热下利'可见协热利的
这个协热，是里证伴随着表证的发热。协热利可以有两种情况，一种情
况是里热的下利兼表证，用葛根芩连汤；一种情况是里虚寒下利兼有表
证，用桂枝人参汤。
关于脾虚的证侯我们就讲这么多，下次我们将要讲肾阳虚的证侯。
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第28讲肾阳虚证
第28讲肾阳虚证
太阳变证，是指的大阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了新变
化，而新的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们就把它叫做太阳
变证。
我们前面学了，太阳变证的一部分证候，我们首先谈到了变证的治则
是〃观其脉证，知犯何逆，随证治之〃，由于变证或寒或热，或虚或实，
或在脏，或在腑，变化多端，错综复杂，所以在《伤寒论》中就举出了
热证的例子、虚寒证的例子。热证的例子我们前面举了虚烦证的例子，
举了葛根芩连汤证里热又兼有表证发热的例子，举了麻杏石甘汤证邪热
壅肺的例子。
虚寒证的例子，我们首先谈到了心阳虚的一组证候，那就是桂枝甘草汤
证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证，还
有桂枝加桂汤证。随后我们讲了水气病的例子，心阳虚，下焦水邪欲乘
虚上冲而出现脐下悸动，奔豚发作前兆的症状，用苓桂枣甘汤。心脾阳
虚，水邪上逆，出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，用苓桂
术甘汤。水气病还涉及到脾阳虚，脾虚水停，水邪停滞以后，阻遏大阳
经气，阻遏太阳腑气，阻遏中焦气机，而出现头项强痛、翕翕发热，无
汗、心下满微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。这是
我们上次课提到的关于水气病的证治。随后我们又提到了一组脾虚证，
其中有脾虚运化失司、痰湿阻滞，然后出现腹满的厚姜半甘参汤证，又
有脾虚气血不足，心脏失养，出现心中悸而烦的小建中汤证。还有脾阳
虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，里虚寒的下利，又兼有表证的桂
枝人参汤证。
现在我们接着往下讲新课，就谈一组肾阳虚的证候。
肾阳虚的证候，我们先谈61条，〃下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜
而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主
之〃。这一条的主证，《伤寒论》的原文说，是〃昼日烦躁不得眠〃。
这是一个什么样的证候呢？应当确切地说这是一个肢体躁动不宁而不自
知的躁烦证。躁烦证它的临床特征是肢体躁动不宁而不自知，它和烦躁
不同，烦躁是因烦而躁，因为他有心烦才坐卧不宁，才辗转反侧出现了
肢体的躁动。而这这种病人，他是肢体躁动不宁而不自知，严重的时候
撮空理线，循衣摸床，这是我们中医大家都熟悉的两个词，肢体躁动不
宁，问他找什么？要干什么？也不会回答，他也不会回答心烦不心烦。
是什么样的病机导致这样的症状？主要是肾阳虚衰。虚弱的阳气，其实
这个病我们在前面曾经提到过，在讲大青龙汤适应证的时候，和少阴阳
虚的躁烦证相鉴别的时候，提到过，弱阳勉强和盛阴相争，但是争而不
胜，在这种情况下他就出现了，肢体躁动不宁的一种躁扰的症状。
为什么说是〃昼日烦躁不得眠〃呢？白天自然界阳气盛，所以肾阳在自然
界的阳气资助下，还能够勉强和阴寒相争，所以白天出现躁动不宁，〃夜
而安静〃，不是说夜间病好了，而是夜间自然界中的阴气盛，肾阳得不到
阳气的资助，得不到自然界阳气的资助，就更加虚衰，夜间就无力和阴
寒相争，不争则静，完全是阴寒邪气占据了优势，阳气没有力量和阴寒
相争，不争则静，所以〃夜而安静〃不是病情减轻了，而是病情更加沉重
了。虚弱的阳气连和阴寒邪气相争的能力都没有了，当然就不躁动了。
这样的一个证候，见到了肢体躁动不宁，那必须进行鉴别。
下面第一个症状〃不呕〃，病人没有呕吐，除外了少阳病胆热扰心的心
烦。少阳病是胆热气郁的证候，由于足少阳胆经的经别过于心，所以当
少阳胆腑之热循经上扰心神的时候，可以出现心烦。少阳病的主证之一
就有心烦喜呕嘛，所以这里的不呕，就告诉你这不是少阳病，言外之
意，这里的躁动不宁的证候，不是少阳病的胆热扰心的心烦。〃不渴〃就
除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁，阳明的经别上通于心，所以当阳
明里热里实，循经上扰心神的时候，常常有烦躁，严重的时候还有心中
懊恼，现在有烦躁的证候，肢体躁动不宁，会不会是阳明里热里实上扰
心神所造成的烦躁呢？所以他在这里说不渴，那就说这不是阳明病，不
是阳明之热、阳明之实热上扰心神所造成的心烦。其实下面这个症状我
不用讲，大家也知道这是鉴别诊断，「无表证」是除外了哪一个方证的
烦躁呢？除外了太阳病大青龙汤证的〃不汗出而烦躁〃。大家看，我们在
学《伤寒论》的过程中，既要学它理法方药的基本知识、基本内容，也
要从它的条文之中学习它辨证的方法和思路，这里的不呕、不渴、无表
证，除外了三阳证可能出现的烦躁，这就告诉你，这不是三阳病的烦
躁，底下〃脉沉微〃，一锤定音，脉沉主病在里，脉微主阳气虚，这是里
阳虚衰所造成的。里阳虚衰，虚衰到什么程度？有没有出现〃身大热，反
欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也〃，所有的这些种阴盛格阳、真寒假热
的证候呢？他底下的〃无大热〃，是指尚未出现阴盛格阳的现象。你看张
仲景在辨证上，把证候限定在什么阶段：首先它不是三阳证，不呕不喝
无表证，除外了三阳的烦躁，脉沉微一锤定音，这是真阳衰微，弱阳勉
强和阴寒相争的肢体躁动不宁，但是还没有发展到〃身大热，反欲得衣
者，热在皮肤，寒在骨髓也〃的这种程度，〃无大热〃提示了还没有出现阴
盛格阳，所以这是一个肾阳突然虚衰，而出现的肢体躁动不宁的证候。
用什么方子治疗，用干姜附子汤，干姜附子汤只有两个药，干姜一两，
附子一枚，〃上二味以水三升，煮取一升，去滓，顿服〃，一次吃下去，
一次用了多少量？干姜一两是15克，附子一枚，在天然状态下，一枚附
子顶多就是20克。这样一个肾阳暴衰的病人，肢体躁动不宁的病人，从
我们今天用药的角度来看，这个量实在是不大。我们现在要对这种证
候，附子甚至可以用到30克。附子一枚在天然状态下生长的附子，最大
也就是20克，一般就10克多一点。所以这个量对这样一种病人，应该说
量并不大，我们特别要注意的是，它是顿服，就吃一次。我们要思考一
个问题，为什么在这儿要顿服？还有一个干姜附子汤和四逆汤相比较，
少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的这两个方子有什么区别？
为了说明加甘草和不加甘草之间的差别，也就是说为了说明干姜附子汤
和四逆汤的作用的不同，我们给大家引一个动物实验的例子，离体的蛙
心。我们把青蛙的心脏离体之后，它还在搏动，用一个闭路的林格氏液
的管道，支持心脏的营养，心脏在搏动，林格氏液在闭路的管道里循
环，然后给他用干姜附子汤，注射到闭路的、循环的林格氏液的管道
中，然后记录青蛙心脏搏动的频率，我们发现用上干姜附子汤以后，很
快使青蛙心脏的搏动幅度增强、频率增强，但是持续时间并不长，随后
出现的却是青蛙离体的心脏功能衰竭的表现。这就是干姜附子汤。然后
换四逆汤，用上四逆汤以后我们发现它产生药效的时间后延，用干姜附
子汤作用很迅速，注射进去很快心率就加快，心脏的搏动幅度增强。可
是用上四逆汤以后，药效发挥的时间后延，然后慢慢的使青蛙的心脏心
肌收缩有力，频率增强，但是持续时间很长，其后并不伴有心脏机能的
衰竭。这就是加甘草和不加甘草的区别。
我们通过这个实验，可以作这样一个归纳，所谓中药在方剂配伍中的甘
缓，它有两个作用：一个使药效温和，就是使它〔药物〕的作用温和一
些，还有一个〔作用就是〕使药效持久。它的弱点是什么？发挥作用较
慢。从这儿来看，用上干姜附子汤，很快使青蛙心脏搏动幅度增强、频
率增强，产生效应的时间，用药以后很快就会产生，而加上甘草以后产
生效应的时间后延，这就是发挥作用比较慢。当我们急救的时候，大家
想一想，是需要用发挥作用快的这种药物吧，所以当急救的时候不能用
甘草，可是为什么药只用一次呢？大家想一想，干姜附子汤这种药能老
吃吗？好，噔噔噔，跳起来了，很快心力衰竭了，再给他来一付，噔噔
噔又跳起来了，又心力衰竭，再给他来一付……这不象抽风一样吗？
所以很快心肌储备力就完全没有了，最后就让你给治死了，所以急救药
不能老用，张仲景也是这样，急煎顿服，决不再吃二次。剩下的怎么办
呢？用什么方子善后啊？用四逆汤善后。
这就使我们联想到前面的桂枝甘草汤，大的剂量，急煎顿服，他是治疗
心阳的突然虚衰，那个方子能老吃吗？不能老吃。剩下怎么办呢？用小
剂量的桂枝甘草汤。大家可能会说了，那个方子用甘草，是不是〔使〕
药效作用缓慢，〔甘草〕也不具备有急救心阳的作用啊，在那个方子里
用甘草，不是使药物作用缓慢，主要是配桂枝，这两个药合起来，辛甘
化阳、补心阳，所以那个甘草主要是和辛温的桂枝配合起来，强调补心
阳、急救心阳，所以大的剂量，就吃一次，等〔病人〕心悸的症状迅速
缓解了，才用小剂量的桂枝甘草汤来调补心阳。
我们学到的顿服的方子已经有两个，一个是桂枝甘草汤，是急温心阳；
一个是干姜附子汤，是急温肾阳，来治疗这种肢体躁动不宁，昼日烦躁
不得眠，夜而安静，这样的话甘缓和不用甘缓，在临床上的意义我们就
都明白了。这是我们讲的肾阳虚的第一个方证。
肾阳虚的第二个方证，还是阴阳两虚烦躁证，这就是第69条，茯苓四逆
汤证，〃发汗，若下之，病仍不解，烦躁者茯苓四逆汤主之
