郝万山伤寒论讲稿共70讲-第53章
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肾阳虚的第二个方证，还是阴阳两虚烦躁证，这就是第69条，茯苓四逆
汤证，〃发汗，若下之，病仍不解，烦躁者茯苓四逆汤主之〃，这个茯苓
四逆汤，以方测证，它是在四逆汤方子中，加了茯苓和人参两味药。
茯苓有补心气的作用，所以有人认为这个方证，是少阴阳虚而出现了躁
动，阳虚阴盛而有躁动，阴盛是指的阴寒邪气盛，少阴肾阳虚衰，阴寒
内盛而有躁动，同时又有少阴心阴不足，少阴心阴不足，而有虚热上扰
出现了心烦，所以我们说阴阳两虚，阴〔虚〕是指的心阴虚，阳〔虚〕
指的肾阳虚，人参在这里有很好的补津液的作用。所以《伤寒论》中的
白虎加人参汤，用人参主要是补津液的，养心阴、补津液来治疗心阴
虚，虚火上扰的这种心烦。而四逆汤，主要是治肾阳虚的这种躁动，所
以说这张方子，具有回阳益阴、阴阳双补的作用。
茯苓四逆汤今天在临床上用得不多，所以临床报道也不多，我们把这个
方子放在这，供大家参考就是了。
肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证，这就是第82条的真武汤证，〃大阳
病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻
地者，真武汤主之〃。它的成因是太阳病汗不得法，然后导致肾阳被伤，
不能制水，结果导致了水邪上泛。
我们前面谈到过，下焦是水液代谢的重要场所，下焦的水液参与正常的
水液代谢，需要肾阳的温煦，需要脾阳的运化，需要心阳的镇摄。
我们前面心阳衰镇摄无力造成的水气病讲过了，脾阳虚运化无力造成的
水气病也讲过了，我们现在就要谈到肾阳虚，不能制水，不能化水，不
能温煦水液，而导致的水邪内盛的水气病，所以它的成因是太阳病汗不
得法，导致了肾阳被伤。为什么是伤肾阳？伤肾阳，肯定是这个〔病〕
人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤。素体肾阳不足的，汗多以
后就容易伤肾阳，肾阳被伤，不能制水，导致了水邪的上泛，底下的临
床表现，〃其人仍发热〃，对〃仍发热〃的病机注家有两种说法：一种说
法，表邪仍在；另外一种说法是虚阳外浮，其实这两种说法都有道理。
表邪仍在的时候，这是一个里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证，里
虚兼有表证，也应当先补里，先温里，所以也不影响先去治水，先去温
里。对虚阳外外浮来说，似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这么
严重的程度。尽管有许多注家都认为，真武汤证的发热是虚阳外浮。但
是从我们临床来看，真武汤的适应证，常常达不到这么严重的程度，所
以我写在这里，也是供大家参考，至于你所看到的真武汤证的病人，如
果伴有发热的话，是表证的发热还是虚阳外浮的发热，根据病人的全身
症状，和舌苔、脉象去综合分析、综合观察，我们这里只是在理论上进
行讲解。
下面的症状〃心下悸〃，实际上是心悸，这是水气凌心的表现，〃头眩〃就
是头晕目眩，这是水邪上冒清阳的特征。还有一个症状是〃身瞤动，振振
欲僻地〃，所谓〃身瞤动〃，这个〃瞤〃字，它的本义是眼皮跳动，所以《说
文解字》说，〃瞤，目动也。〃我们在这里引申为肌肉的跳动，〃身瞤
动〃就是全身肌肉的跳动，〃振振欲僻地〃，振者，动也，振动振动，是同
义词。振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动，肢体颤动不稳，〃欲僻地〃，僻
者，仆也，这个〃仆〃，走路颤颤动动、摇摇晃晃，就好像要倒地的样
子。我们在这里用〃身瞤动〃来代表，〃身瞤动，振振欲僻地〃这组症状。
这组症状的病机是什么？是阳虚经脉失温，同时又有水邪浸渍经脉。
我们在前次课讲到苓桂术甘汤适应证的时候，说苓桂术甘汤证是心脾阳
虚，水邪上逆，它见到，〃心下逆满，气上冲胸，起则头眩，发汗则动
经，身为振振摇〃，和真武汤适应证所说的〃身瞤动，振振欲僻地〃症状，
应当是相类似的，我们在解释苓桂术甘汤证，误用汗法以后导致的〃身为
振振摇〃，解释它的病机的时候，我们怎么说的呢，我们说那是发汗伤了
经脉中的阳气，再加上水邪浸渍经脉，结果使经脉不能主持正常的、稳
定的、准确的运动。实际上，实武汤适应证中的〃身瞤动，振振欲僻
地〃，它的病机也是这样：一个是肾阳虚，经脉失去了温养，经脉失温；
一个是水邪浸渍经脉，使经脉不能主持准确的、穏定的运动，所以走路
摇摇晃晃，肢体振振颤颤，肌肉跳动，走路的时候就好象要倒地的样
子，这是我们这里所谈到的三个主证，〃心下悸，头眩，身瞤动〃，〃振振
欲僻地〃。既然辨证的结论是阳虚水泛，所以我们在治疗上就用真武汤扶
阳镇水，或者说是温阳利水，是一样的。
真武汤在临床上，是一个非常常用的方子，我们在临床上怎么用真武
汤，我们抓主证结合抓病机来用。比方说82条主证中有〃心下悸〃，这
个〃心下悸〃我刚刚说了，实际上就是心悸，我们在临床上对心脏疾患，
甚至包括功能不全，有心慌、心跳、有水肿，甚至有夜里憋醒不能平
卧，这不是心功能不全的表吗？对心功能不全的轻证，如困辨证属于阳
虚水泛的，用它有比较好的疗效，还有对心功能不全的重证，特别是多
年的心脏病，过去风湿性心脏病很多，多年的心脏病，长期的心功能不
全而失去了代偿，常常用洋地黄这类的药物来治疗，象地高辛，等到最
后它的心脏的储备能力己经很差了，这时候用地高辛，我们发现一个什
么问题呢，按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍加上一点点，就是
加下四分之一片，就发从心电图上看，出现了中毒的症状，去掉了这四
分之一片，心功能纠正得很差，所以这时候医生就感到很为难。加一点
儿就出现中毒的症状，去掉了这一点儿，心功能就控制得不好，心衰的
症状就加重，就是用洋地黄的时候，治疗量和中毒量之间的距离太小
了，说明心脏的储备力太差了，这己经到了心脏病的晚期。在这个时
候，无论是什么大夫都感到很头痛，这个时候怎么辨？如果我们辨证明
显的是，阳虚而水气凌心的话，中药用上真武汤，我们会发现什么问题
呢？
用上两三天以后，洋地黄没有加量，心功能纠正得比较好，或者试着再
多加上四分之一片，甚至多加上半片，结果发现也没有中毒的心电图的
变化，就是增强了心肌的储备力。在这种情况下，中西药物结合用有很
好的协同效果。
还有过去我们在抢救休克病人的时候，无论是感染中毒性休克，还是心
源性休克，还是其他原因〔所致〕的休克，我们点升压药，西药的升压
药，这是急救必须要用的，用上升压药以后，发现滴速快了，血压就往
上升，升得很高，滴速慢了，血压就往下掉，所以随时随地要注意，调
整升压药输液的滴速，一天是这样，两天是这样，三天是这样，结果发
现手脚湿冷，末梢紫绀，微循环很差，尽管血压维持在一定的水平，实
际上周围循环还很差，休克并没有完全纠正过来，升压药撤不掉，如果
你再持续的点升压药，最后升压药始终撤不掉，滴速慢一点，血压就往
下掉，这时候也非常头痛的，如果再拖下几天就会出现，弥漫性血管内
凝血，那常常是不可逆的。这个时候怎么辨呢？我们用上一些温阳的
药，比方说四逆汤、人参四逆汤，不见得就是真武汤，或者有时候用上
真武汤，四逆汤，人参四逆汤、真武汤，或者是给他喝，而且现在就有
参附注射液，在输液的过程中，给他加上参附注射液，结果发现升压药
的滴速慢一点，血压继续能够保持稳定，然后继续用中药，慢慢的升压
药的滴速越来越慢，〔最后〕就可以把升压药撤掉，血压保持了稳定。
所以在这个时候，中西药结合应用也有一定的好处，这叫优势互补。所
以真武汤在什么情况下用呢？对心功能不全的，辨证属于阳虚水泛的比
较的证候，单用真武汤就可以在一定范围内，使这种心功能不全得到纠
正。
而在心衰的晚期，洋地黄类的药物量少一点，洋地黄〔这类〕药物纠正
心衰的用量，和中毒量之间距离特别近的时候，心肌的储备力特别差的
时候，用真武汤，然后就能提高心肌的储备力。这是我们抓〃心下悸〃这
个主证，把真武汤用于治疗心脏系统的疾病，治疗心脏病。
〃头眩〃是一个神经系统的疾病，或者是五官科的疾病，比如美尼尔氏综
合证，这算五官科的疾病，还〔是〕算神经系统的疾病？美尼尔氏综合
证这种证候，有时候我们辨证的时候，说它是肝阳上亢，说它是风阳上
扰，有时候说它是痰浊上蒙，可是也有属于阳虚水泛的。
有一年夏天，天气最热的时候，丰台区体育馆的一个武术教练、多岁的
一个女同志，得了美尼尔氏综合证。她是一个武术教练，平常情况下栽
跟斗、打把式、平衡机能应当是很好的，结果她得了美尼尔氏综合证，
别说去做教练，她就是走路也走不了，躺在那里，这个病是非常痛苦的
一个病。在用中药用西药治疗了，大概两三个星期没有缓解，后来她的
父亲认识我，她的父亲就带她来找我看病，己经是非常非常热的夏天，
我一见到她，她头上竟然包着个头巾，我问她怕什么？她说怕风，头特
别怕风，整个脸就是那种虚胖的、白白的，伸出舌头来是淡嫩淡嫩的。
季节是在夏季，穿得比别人都要厚，就这样也没有汗。我说，尿少不
少？她说尿少。口渴不渴？她说口虽然干，但是不想喝水。根据她的舌
胖而淡嫩，面部轻度的肿，小便少，腿也有点轻度的肿，我就给她用了
真武汤。开始用药的时候，炮附子用的是15克，其他药都是常规的量，
当然茯苓用得多一些，用了30克，我说这么热的天，我给用的是热药，
你回去每吃一付你就体会体会，如果要〔是〕上火，症状不缓解的话，
你就给我打电话。回去之后五六天都没有给我打电话，到了第七天复
诊，我每一个星期，在冶金医院只出一次门诊，到了下一个星期五的上
午，她又去了，是自己去的，不用她父亲跟着了，她说吃了您的药以
后，我逐渐逐渐就不怕冷了，然后我的头巾就可以拿掉了，头晕减轻
了，小便也增多了。所以，这是一个什么样的眩晕呢？是阳虚水邪上
泛，水邪上冒清阳导致的眩晕，所以用真武汤，来治疗阳虚水泛所导致
的眩晕，所形成的美尼尔氏综合证。这个人后来又吃了一个礼拜的药，
就恢复了她的武术教练的工作，到现在大概有四五年了，也没有再复发
过。这是我们抓一个头眩的主证，抓住一个病机阳虚水泛，来治疗头晕
的证候。
〃身瞤动，振振欲僻地〃，肌肉跳动、肢体颤动，哪些病证可以见到这样
的症状呢？象风湿性舞蹈病，象帕金森氏综合证，象一些其他的振颤，
可以见到这样的临东表现。所以有人报道用真武汤加减化裁，来治疗风
湿性舞蹈病，来治疗帕金森氏综合证，辨证属于阳虚水泛的，但是我没
有用过，我只是看到了一些报道。这也就是抓住了一个主证〃身瞤动，振
振欲僻地〃，再抓了一个病机就是阳虚水泛，那就可以用于神经系统的这
类的疾病，那就可以用于神经系统的这类的疾病。
到此为止，关于水气病我们涉及到的方证，大体谈完了。我们在这里再
回忆一下，我们治疗水气病的方剂，有苓桂剂一组方子，有苓芍剂一组
方子。应当说苓芍剂这个名字，在《伤寒论》里没有，后世医家也没有
说到过，苓桂剂以苓桂术甘汤为代表方，治疗心脾阳虚，水邪上逆。
它的临床表现，我们前次课己经说过了，〃心下逆满，气上冲胸，起则头
眩，脉沉紧〃。
苓桂剂的第二个方子是苓桂枣甘汤，把白术换成大枣，它的适应证是心
阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，而见到脐下悸。因为脐下悸也罢、脐上悸
也罢，仲景回避用白术，所以他把苓桂术甘汤中的白术换成了大枣，用
大枣来扶脾，巩固中焦的堤坝，脾不是属土吗？土就象河堤、堤坝一
样，巩固中焦的堤坝，防止水邪由下焦上逆，由下焦上冲，这是苓桂剂
的第二个方子。
苓桂剂的第三个方子是苓桂姜甘汤，在《伤寒论》中不把它叫苓桂姜甘
汤，而把它叫茯苓甘草汤，它是治疗胃虚，水停胃中，它的临床表现是
心下悸，手足厥冷。水停中焦在《伤寒论》中，特别强掉和太阳蓄水证
相鉴别，和太阳蓄水证相鉴别，它的特别是，对中焦停水证来说，具备
有口不渴，小便正常，也就是小便利这样的特征，这是苓桂剂的第三个
方子苓桂姜甘汤。它的特点是重用生姜温胃化饮消水。五苓散，想一想
它有哪些药物组成呢？它有茯苓、桂枝、白术，苓桂术三味药都有了，
它没有用甘草，另外用了泽泻和猪苓，是苓、桂、术、泽泻、猪苓，所
以也可以把它看成是苓桂剂的一张方子。它有什么作用，它有外解表
邪、内化水气、表里两解、外疏内利的作用，它治疗太阳膀胱蓄水证。
在《伤寒论》中，涉及到苓桂剂的主要是这四个方证，尽管它们的主要
药物茯苓、桂枝，都是一样的，但是其它药物不同，它们所治疗的也都
是水邪为患，水气为病，但是它们的病变的部位涉及到的脏器都不一
样，我们在临床〔上〕应当能够会区别。
桂枝和芍药是相对的一组药，桂枝是辛温发散的，芍药是酸敛阴柔的，
有苓桂术甘就应当有苓芍术甘，当然《伤寒论》并没有苓芍术甘汤这张
方子，但是从桂枝加茯苓白术汤来看，我们可以看到苓、芍，就是茯苓
和芍药相配这样的一个影子，茯苓、芍药、白术、甘草，再加姜、枣，
这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，也可以看成是苓芍术甘加姜、枣，它的
适应证是脾虚水停，然后水邪阻遏太阳经腑之气，使太阳经气不利就出
现了〃头项强痛，翕翕发热，无汗〃，使太阳腑气不利，就出现了〃小便不
利〃。当然水邪内停中焦，出现了〃心下满微痛〃，这样中焦气机壅滞的证
候，而桂枝去桂加茯苓白术汤，正是健脾利水来解太阳经腑之危的。水
邪去掉了，太阳经腑之气气机就畅达了。
我们刚才谈到的真武汤，也可以看成是芩芍术甘演化而来的一张方剂，
因为真武汤的药物组成，是茯苓、芍药、白术，你看苓芍甘〔中〕的三
个药都有了，就是没有甘草，苓、芍、术，再加生姜和附子，因为加了
附子，所以它是治疗肾阳虚、水邪上泛的一个很重要的方子。
这样的话，在太阳病篇，我们谈到的水气病的方证就是这么多，希望大
家下去之后，能够复习，能够鉴别，能够对比，然后便于在临床上很好
的选用。
我们这节课的内容就讲到这里，休息一会，再接着上课
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第29讲阴阳两虚�
