郝万山伤寒论讲稿共70讲-第54章
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第29讲阴阳两虚证
第29讲阴阳两虚证
太阳变证，下面一部分内容，我们讲太阳变证的阴阳两虚证。
阴阳两虚证的第一组证候，是芍药甘草汤证和甘草干姜汤证，这就是原
文第29条，打开讲义第62页看原文29条，〃伤寒，脉浮，自汗出。〃其实
我们学到这一个地步，大家读原文己经有能力来分析病机了，〃脉浮，自
汗出〃，脉浮显然是一个太阳表证。〃自汗出，小便数〃，自汗出也是太阳
表证，〔是〕风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越的一种表
现。底下的小便数就是小便的次数多，这是阳不摄阴，有了阳虚的特
征。
这个阳虚，气化失司，可以表现为小便不利，小便少。阳虚，阳不摄
阴，也可以表现为小便清长，小便多。同样一个阳虚的病机，在临床的
症状表现上，可以有两种不同的情况。〃小便数〃，是阳虚，阳不摄阴。
这种阳不摄阴的小便多，常常是表现在夜间。〃心烦〃，是阴虚虚火扰
心，〃微恶寒〃，是表邪未解，所以这是一个阴阳两虚、表未解的证候。
〃脚挛急〃。脚是什么？《说文解字》说，下面一个症状，〃脚，胫也〃，
所以它是指的小腿，〃脚挛急〃就是小腿肌肉痉挛，也就是我们今天，通
常意义所说的腓肠肌痉挛。上述证候是一个阴阳两虚、表未解的证候。
我们以前在讲表里同病的时候，曾经提到过，〃虚人伤寒建其中〃，在这
种情况下，你起码应当用补阴补阳的药，或者可以兼以解表，或者可以
先补里，但是不能够单独用桂枝汤，所以〃反与桂枝欲攻其表，此误
也〃，单独用解表的药物来治疗，这是不对的。结果单用解表药以后，出
现了什么情况呢？〃得之便厥〃，这是阳虚的进一步加重，阳气更虚，四
末失温，就出现了手足厥冷。
在《伤寒论》的这个厥，如果作为症状的话，它主要指手足厥冷，它不
包括神志突然丧失的昏厥。〃咽中干〃，这是阴液更加损伤，本来原来是
阴阳两虚，表未解，现在单独的用了发汗药，便阳气更虚，就出现了手
足厥冷，便阴液更不足，就出现了〃咽中干〃。〃烦躁吐逆〃，对于这个烦
躁，有人解释为阴虚虚火上扰，就出现了心烦。阳虚，弱阳和阴寒相
争，就出现了躁动，把这个烦和躁是分开解释的。解释就跟茯苓四逆汤
证一样，阳虚则躁，阴虚则烦。作为一种理论上的解释是可以的，具体
到临床上，我们再根据病人的具体情况，来判断他那个烦躁是以烦为主
呢，还是以躁为主。如果以烦为主的，那是阴虚火旺，虚热扰心。
如果是以躁为主的，那是阳虚阴盛，弱阳和阴寒勉强相争，争而不胜，
到临床再具体判断。
〃吐逆〃是阳虚，寒邪上逆的表现。阴阳两虚表未解的证候，单独用解表
药以后，导致的阴精和阳气更加虚衰。这个时候在治疗上，更应当〃虚人
伤寒建其中〃，不能够再用解表药了。而仲景在治疗的时候，他先补阳后
补阴。接着我们看仲景的治疗程序，〃作甘草干姜汤与之〃，先用甘草干
姜汤温复中阳。这体现了《伤寒论》中以扶助阳气为主的这样的一个思
路，我们在前面曾经提到过，太阳病，汗不得法，结果造成了汗出淋漓
不止，阴阳两伤未解。张仲景用的是桂枝加附子汤，解表固阳以摄阴，
就体现了《伤寒论》中，重视固护阳气的思想。
在第29条，阴阳两虚而有表证，误用发汗药以后，阴阳更虚，仲景先补
的是阳，实际上也包含有，固阳以摄阴的意思在内。阳气补好了，也许
阳气充足了，气化机能恢复了，阴液可以自己恢复。如果阴液没有恢
复，再接着用补阴药，这样的话，由于阳气的存在，它能够运药，使补
阴药才能够很好的发挥作用，这种重视补阳，重视固护阳气的思想，是
我们在临床治疗中应当学习的。
底下我们接着往下看，〃若厥愈足温者〃，手脚发凉，用上甘草干姜汤以
后，手脚发凉缓解了，脚也暖和了，在这个条文里，用到了〃脚挛急〃，
用到了足温，可见〃脚〃和〃足〃不是同一个概念，这里的〃足温〃，就是指
的我们今天穿鞋穿袜子的那个脚，不要混淆。〃若厥愈足温者〃，这是阳
气己经恢复了，〃更作芍药甘草汤与之，其脚即伸〃〔你看又用到脚〕。
再给他用芍药甘草汤，养血柔筋，缓急解痉，芍药甘草汤酸甘化阴，养
血柔筋，缓急解痉，他的小腿痉挛就会缓解，脚就会伸开，小腿就会伸
开。
下面所说的是另外一种情况，〃若胃气不和，谵语者〃，这是指的阴阳两
虚表未解，如果误用汗法以后，结果伤津伤得很严重，邪气从阳化热而
转成胃燥。由于阳明经别上通于心，所以当胃中燥热内盛的时候，燥热
循经上扰心神，使心主言的功能失调，就可以出现谵语。心主神志，心
主言，言为心声，当阳明燥热内盛的时候，由于阳明经别上通于心，所
以阳明燥热循经上扰心神，就可以见到心烦、烦躁，严重的可以见到心
中懊恼，还可以见到〃心主言〃的功能失调的谵语。胃气不和，谵语，这
是一个阴伤，邪气化燥的表现，但是没有更多的什么腹满痛，绕脐痛，
日晡所发潮热等这些症状，所以〃少与调承气汤〃，给他少量的调胃承气
汤，来清胃热，和胃燥，治疗谵语，这是往热的方面转化，〃若重发汗复
加烧针者，四逆汤主之〃，这是往阳虚的方面转化。如果这个病人阴阳两
虚表未解，用了解表药以后，出现了阴阳更虚，然后医生看到这个病证
没有好，又用了发汗的方法，又用了烧针的方法，结果就更导致了真阳
的衰微。真阳衰微，见到了手足厥冷，脉微欲绝等等，那就用四逆汤来
治疗。所以后面的或者用调胃承气汤，这是化热成燥，或者用四逆汤，
这是化寒，成为阴证，这都是临床疾病发展的过程中可能出现的现象。
出现这种现象的根本原因，在于人体的素质，人体的体质因素。
我们学习这一条，主要注意这个芍药甘草汤，和甘草干姜汤这两张方
子，芍药甘草汤是酸甘化阴的典型的方子，它有养血柔筋，缓急解痉的
这种效果。有一本书叫《朱氏集验方》，它把芍药甘草汤叫去杖汤，怎
么能够把它叫做去杖汤呢？那一定是腿疼，用完这张方子以后腿不疼
了，然后不用拐杖了，那就把它叫做去杖汤吧，我觉得他有点太夸张
了。
有一年我到外地到一个同学那里，我那个同学在当地当地方官，他说：
我的舅舅好多年都是腿疼，你是学医的，你看能不能够给他治一治，他
就把他舅舅找来了。这老头拄着个拐杖，真是拄着个拐杖，我说，您这
腿是怎么疼啊，他说，我从这个臀部到腿到下部的肌肉一直是痉挛的，
受凉也痉挛、也抽筋，稍微用点力气也痉挛、也抽筋，吃了好多好多的
药，也按摩、也针灸，就是没有什么效果。我心想这么重的这种病，这
么长时间，那我也肯定没有什么特别的效果。然后我就想到，既然是肌
肉痉挛为主，那我就用芍药甘草汤吧，用了白芍30克，用了炙甘草克，
既然他是肌肉的痉挛拘紧，那我就用伸筋草10克，为什么呢？他的肌肉
不是痉挛吗，我就用伸筋草，既然是在下肢，我就加了木瓜10克，既然
受凉了加重，我就加了炮附子10克，另外老头儿经常心情不愉快，经常
有胸闷，我就加了苏梗6克还是10克，我记不太清楚，就这么个小方。你
想我只能看一次，然后我就走了，我不能开太霸道的药，我心里觉得我
这个方子绝对对他没有坏处，有没有好处我不知道。我说，你先吃吃看
看，如果觉得舒服的话，你就多吃几付。如果说吃上几付之后没有缓
解，你再另找其他医生治。
又过了四五年，我又到那个地方去了，那个地方自来水管子，就象咱们
老北京一样是装在街里，对面有自来水管子的地方，有一个人挑着一桶
水过过来。那是一个老年人，一看见我之后，他把水桶放下，说，郝医
生，你来了。我说，您是谁啊？他说，您忘了，我是XX的舅舅，说我那
个同学的小名。他说，你忘了那一年我腿疼拄着拐杖，我十几年不能挑
水了，后来就能挑水了，现在我拐杖也不用了。我说，谁给你治好的
呀？他说，就是你呀！我说，我怎么给你治的呀？他说，你就开了个方
子，一共有五、六味药，我说，我开的什么方子？因为我几年过去之
后，根本就把这个方子给忘了。我说，你还留着这个方子吗？他说，留
着呢，留着呢。我就跟着到他家里一看，他拿出一个小纸板。为什么是
个纸板呢？他把我的那个方子底下糊了一层又一层，所有腿疼的人都找
他，都知道他过去拄着拐杖，有腿疼，然后北京来了个医生给看好了，
所以所有腿疼的人都找他要这个方子。看的人多了，方子自然快给揉烂
了，他就糊一层再糊一层，然后他就给别人抄。我说，你这个方子吃了
多少付啊？他说，我吃了60付。我开始给他开的是6付，他吃了60付。
他说，后来慢慢我的腿就不抽筋了，慢慢我的腿就热了，慢慢我的腿就
不用再拄拐杖了。过去一走路就抽筋，现在我就可以走路了，现在我居
然可以挑水了。吃了60付。我说，你给其他人吃药的时候，别的人腿疼
管用吗？他说，管用的人不多，不管用的人多，为什么？这个方子只是
治疗经脉拘挛的疼痛的，其他人许多腿痛，或者是风湿，或者是类风
湿，这个方子是没有用的。所以他说不管用的人多，管用的人少。结果
通过这个病人以后，我才感觉到，这个《朱氏集验方》里头，把它叫
做〃去杖汤〃看起来它是有临床依据的。
在《医学心悟》里头，清代程仲龄的《医学心悟》里头，用芍药甘草
汤，它说〃治腹痛如神〃，治疗肚子疼有很好的疗效，说脉迟为寒，加干
姜，如果肚子疼，脉迟的，这是寒，寒凝，就加干姜；脉洪为热，加黄
连，脉洪脉大的这是热，那就加黄连，实际上用芍药甘草汤，是来缓解
腹直肌的痉挛，缓解肠痉挛。《类聚方广义》用它来治疗腹中挛急疼
痛。这实际上是治疗肠痉挛，还可以治疗小儿夜啼不止，小孩为什么夜
里哭啊？他肯定有不舒服的地方。有很多小孩夜里哭，这是胃肠痉挛，
有疼痛才哭，这个时候用芍药甘草汤，缓解内脏平滑肌的痉挛有很好的
效果。你看，治疗腓肠肌的痉挛，这是骨骼肌的痉挛。治疗腹直肌的痉
挛，这也是骨骼肌的痉挛。治疗内脏平滑肌的痉挛，象肠痉挛，象胆绞
痛，象肾绞痛，这都有人在用，而且疗效还不错。另外治疗神经痛，比
方说三叉神经痛，带状疱疹后遗留下来的神经痛，这个遗留下来的神经
痛是很顽固的，我们可以试试用芍药甘草汤来治疗。治疗高热惊厥，特
别是小孩，高烧、抽风，惊厥不也是肌肉的痉挛吗，治疗高热惊厥，治
疗不安腿综合证，不安腿综合证，有的书也把它叫做不宁腿综合证。实
际上不安腿综合证这种病，你查这个《神经病学》就知道，它属于一个
神经系统的疾病，它属于调整小血管，那个植物神经功能失调的一种证
候。主要的临东表现是四肢酸疼酸疼的，不能忍受，尤其是下肢为重，
坐着不可以，躺着不可以，抬高了难受，放到地下也难受。所以有时候
夜间还加重，弄得这个人一夜不能睡觉，下肢酸疼酸疼的，坐卧不宁，
心烦意乱，所以把它叫做不安腿综合证，也可以把它叫做不宁腿综合
证。
用桂枝汤有效，用芍药甘草汤也有效，主要看是辨什么证了，用柴胡桂
枝汤也有效。还可以治疗溃疡病的疼痛，也可以治疗气管、支气管的痉
挛。气管、支气管的痉挛，象咳嗽、喘、百日咳，在辨证论治的方子里
加芍药甘草汤，可以缓解气管、支气管的痉挛，还可以治疗痛经。当然
也是在辨证论治的方子里，注重用这一组药，还可以治神经血管性头
疼。
但是神经血管性头疼有两种情况，一种是血管痉挛为主的，疼起来脸色
苍白，那用芍药甘草汤有效。一类是血管扩张为主的，疼起来就头晕脑
胀，脸都发红，在脸色发红以血管扩张为主的，这种神经血管性头痛，
用芍药甘草汤没有效，所以主要治疗血痉挛引起的这种头疼。治疗这种
痉挛性疼痛的时候，我们白芍最少用30克，以白芍为主，养血柔筋解
痉，配合甘草10克。
记得有一年，我在给我们北京中医药大学的一个本科班上课，这个本科
班的同学和我来往特别密切，他们的业余活动，比如什么课间活动啊，
什么比赛啊，都找我去，在旁边给他们呐喊吧。有一次他们足球比赛，
上场以后，没有人推他们，跑了不到五分锺，有几个小伙子霹雳啪啦全
摔倒了，我说你们怎么回事呵，他们说，老师，我们锻炼得太少了。
没想到这么一跑，小腿肚子肌肉痉挛，就都给摔倒了。我说，下次什么
时候比赛呵？他们说：下周三的下午，还是这个时间。我说，那咱们下
周三的早晨，每人喝一要芍药甘草汤，中午每人喝一碗芍药甘草汤，下
午比赛看看还抽不抽筋。我们同学还真听话，早晨喝了一碗，中午喝了
一碗，下午去比赛的时候，真的没有一个人抽筋，也没有一个人再摔
倒，但是我们这场球也没有赢。为什么？他们说：老师，我们喝完芍药
甘草汤以后，腿没劲，跑不动，跑不快。所以，我想它是松懈了肌肉
了，使肌肉的爆发力降低了，所以尽管能够松解肌肉痉挛，但是运动员
在运动比赛之前，我们还是不要给他喝，可能是给松弛了肌肉，当然那
场比赛又输了。
至于干姜附子汤，它是一个温补脾阳的方子，在《金匮要略》〃肺痿肺痈
咳嗽上气病篇〃里头，它治疗〃肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温
之〃所以它也是一个温化寒饮的方子，我们前面曾经说过，桂枝甘草汤是
温补心阳的，甘草干姜汤是温补脾阳的，干姜和附子是温补肾阳的，吴
茱萸和生姜我们不说是温补肝和胃，只是说是散肝胃寒邪的。
不同脏腑的不同用药，都是助阳散寒，我们应当把它区别开来。甘草干
姜汤是温补中阳的一个基本方。
下面涉及到两个方子，就是调胃承气汤和四逆汤。四逆汤我们今后会在
少阴病篇讲到，调胃承气汤，我们今后会在阳明病篇讲到，只不过我们
应当注意的是，这里吃调胃承气汤，是每次给他吃少量调胃承气汤，只
起到清胃热和胃燥的效果就可以了。等我们讲到阳明病篇的时候，我们
还会提到调胃承气汤这张方子，一个方子有两种服法，如果单纯的清胃
热和胃燥的话，就吃少量的调胃承气汤，如果真正的治疗阳明腑实证的
时候，就吃比较大量的调胃承气汤，那叫〃一方二法〃。
阴阳两虚的第二个方证是68条的芍药甘草附子汤证，〃发汗，病不解，反
恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。〃实际上这个条文省略了一些症
状，以方测证，芍药甘草附子汤是三个药，芍药、甘草和附子，芍药甘
草相合，这正是芍药甘草汤，它的适�
