郝万山伤寒论讲稿共70讲-第56章
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是不同的。根据邪气的性质的不同，在《伤寒论》中把结胸证分为，热
实结胸和寒实结胸两大类。既然是寒实结胸，当然就是寒邪；讲热实结
胸，当然就是热邪。热实结胸中，又分大结胸和小结胸两大类，大结胸
是邪热和水饮邪气，这个邪气已经确定了，对于大结胸证来说，就是邪
热和水饮邪气相结，热、水结于什么地方呢，结的范围非常广泛，胸、
膈、脘、腹。这个胸膈脘腹，是用我们现在所说的病位，在古代笼统都
可以总称为胸，邪热和和痰水结于胸膈脘腹；对于小结胸证来说，它病
势和缓，病位局限，仅仅是痰和热结于心下，病位比较局限，正在心
下，它是痰热结于心下；对于寒实结胸来说，就不是热邪了，是寒邪和
痰水和结于胸膈脘腹的证候，这是我们从成因的角度，来对结胸证进行
分类。
仲景在这里，无论是热实也罢、寒实也罢，都用到了实字。我前面曾经
说过，在《伤寒论》中对于邪气，仲景在什么情况下用实字呢？是在有
了有形的病理产物的时候，用这个实字。对结胸证来说，无论热实结胸
还是寒实结胸，都存在着有形的痰水邪气，所以他叫热实、寒实。
关于结胸证的具体的临床表现和治疗，我们看《伤寒论》原文，打开讲
义第71页，看原文第128条，〃问曰：病有结胸、有脏结，其状何如？〃有
结胸这个病、又有脏结这个病，它的临床表现是什么呢？在这里结胸的
基本概念我们已经知道了。脏结是指的什么？我们在这里简单谈一谈脏
结的基本概念。
脏结是指内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候。为什么结胸要和脏结
一块儿讨论？因为它们有一个共同的特征，都有邪气盛，是从病机的角
度来说，都有邪气盛，但是结胸证邪气盛而正不衰，脏结证邪气盛而正
气衰，这是不一样的。还有一个共同的特征，它们都以疼痛为主证，有
胸膈脘腹的疼痛为主证，所以在《伤寒论》中，要把结胸和脏结一起讨
论。
接着我们往下看，〃答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。〃下
面只是回答了结胸是怎么回事，这是我们在选取条文的时候，主要选择
了结胸，因为我们下面主要讲结胸。结胸的特点是按之痛，因为结胸证
是邪气和痰水相结的实证，既然是实证，有形之邪壅遏气血，不通则
痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，这是它的主证。这里所说的按之痛，一
方面强调这是实证，因为实证是拒按的，虚证是喜按的，我们前面讲心
阳虚，说〃其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者〃，那就是心阳虚，能量
不足，空虚无主，所以当病人心慌心跳发作的时候，他用手按压在心前
区，好像要借助外力来帮助心脏一样，所以那是个虚证，虚证喜按。我
们在这里说按之痛，实际上这个病人不按他也痛，只不过按压更痛，这
提示了它是一个有形邪气留滞的实证。
其实按压病证加剧或者减轻，是临床判断虚实的一个很重要的客观指
标。
如果一个头疼的病人，他是这样两个手按着太阳穴来的，或者是拿手顶
着脑袋来的，那你看到这种情况，他肯定是一个虚证的头疼、或者是血
虚不能上养清窍、或者是清阳不升。如果你一看这个病人，他把这儿揪
出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，他说
头疼，这个头痛或者是肝阳上亢、或者是肝火上炎、或者是痰浊上蒙，
这一般是实证。
我上大学的时候，我们一个同班同学，胃疼得简直吃不了饭，睡不了
觉，尤其是夜间经常疼醒，然后医务室就认为，这是一个虚寒性的胃
疼，就用黄芪建中汤、当归建中汤，胃疼并没有怎么缓解，血压开始升
高。因为用了温中补虚的药，血压就开始升高。
有一天我发现，他的手老是在衣服里头，我说你这手在这干什么？
他说我胃里难受，我开始以为他胃中虚寒，喜温喜按，我就把他衣服掀
开，（他）是个男生，我就发现他的手在里边揪肚皮，这儿揪一条血
印，这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，我说你为什么揪呀？他说我就
是揪得舒服。我说我明白了！你这个胃不能再吃黄芪建中（汤）、当归
建中了，因为你是个热，因为热才喜揪呀！然后后来改用一些清胃热的
药，逐渐逐渐病证有所缓解，血压也逐渐逐渐下降。
所以从这儿我就觉得虚证是喜按的，热证实证是喜提拉的，这在临床上
有很重要的意义。
我上大学以后呢，我父亲是一个中医大夫，我有时候假期回家，我就看
父亲给别人扎针。有一个老头儿胃疼，胃里凉凉的，我父亲就给他扎足
三里穴，提插捻转，提插捻转，一会儿这个老头儿就说话了，郝大夫！
有一股热流慢慢的从腿上上来了，一到了胃里头，胃暖和了，胃好舒服
呀！我说您是用了什么手法，能够让病人有热流，你是心里暗示吧！
他说不是不是，我用的是烧山火的手法。我说什么是烧山火的手法呀？
他说烧山火的手法就是，把针扎到皮下以后，进三，一、二、三，退
一，然后再一、二、三，进三，然后再进三，再退一，反复操作，说这
样的话，病人的效应就是热的。
又一天，有一个女同志，她腹股沟长了个疖子，红肿热痛，打了好几天
的青霉素，红肿热痛既没有消散也没有破溃，处于个持续状态，病人就
说这地方又热又痛非常难受。我父亲是在胳膊上选了一个穴，我到现在
也不知道他选的是什么穴？我好像觉得他选的是个经外奇穴，又在这提
插捻转，提插捻转。过了一会儿，病人说大夫！我那个疖子那个地方，
有一股凉凉的气，感觉特别舒服，疼痛就减轻了，我说那您用的这是什
么手法呀？他说是透天凉，我说透天凉的手法怎么操作呀？和烧山火相
反，是退三进一，先把针扎到深肌层，然后提一、提二、提三，然后迅
速的又按压下去，退一、退二、退三，迅速的再按压下去，这样反复操
作，这就有清热的作用、泄火的作用，敏感的人就有一种凉的感觉。
我说是不是所有的人，都有这种冷热的感觉呢？他说这主要看病人自己
对经脉，感应的敏感程度，大体有3％的人可以明显的感觉到这种冷热的
效果，剩下的97％的人在初次接触针灸，或者接触针灸治疗时间比较短的
时候，他没有这种感觉；如果经常接受针灸治疗，那97％的人还会有一部
分人，能够有比较敏感的这种反应。我说为什么，你看操作程序，不就
是一个是进三退一、一个是退三进一吗？我说这个操作程序，为什么可
以引发血管扩张的效应？为什么热呀？是毛细血管扩张了、血液循环改
善了、代谢旺盛了、产热就多了，所以敏感的人就感到热；为什么感到
凉呀？那是血管收缩了、血液循环减少了、代谢降低了、产热降低了，
所以他有凉的感觉。
当我们害臊的时候，面部的毛细血管一扩张，脸红了，那我们会觉得
热。当我们特别紧张的时候，手脚发凉，你看晋升考试的时候，特别是
面试的时候，有时候我在场，我就摸摸我们这些小同学的手，一个一个
都是冰凉的，你还没有碰着他的时候，手一靠近他，寒气逼人，我就知
道他们紧张了，为什么紧张呀？一紧张血液郁在体内，心律加速，唾液
分泌减少，周围血管收缩，他就是凉的。
我就一直不明白，为什么进三退一，能够引发毛细血管的扩张，而退三
进一，能够引发毛细血管的收缩？我父亲没有给我回答这个问题。
后来有一次，中山医科大学的侯灿教授，是侯灿、不是曹灿，曹灿是一
个话剧演员。侯灿教授到我们中医药大学讲课，他讲到了针灸的烧山火
和透天凉的问题。他说用一个生理容积仪，生理容积仪也就是一个水
桶，然后放上水，把胳膊放到生理容积仪里头，密封起来，胳膊的血液
循环量的增加或减少，你可以观察它旁边有个小管子，这个水柱，如果
血管扩张的话，胳膊的容积增加，水柱自然就要升高，如果血管收缩的
话，胳膊的容积减少，水柱就会下降，以此来观察胳膊的毛细血管的扩
张和收缩的状况，也就是这个上肢的容积的增加和减少的状况，然后找
有经验的医生，用烧山火来扎另外一个胳膊，结果发现水柱慢慢的升起
来。说明用烧山火的手法，能够诱发毛细血管的扩张，因此用烧山火，
病人能够感觉到有热流在经脉中传导，这不是心理暗示，这是客观的对
针刺的一种生理效应。同样还是这个医生，改用另外一种手法，透天凉
的手法，然后发现水柱慢慢的降下来了。所以侯灿教授认为，烧山火和
透天凉手法的不同，确实能够改变毛细血管收缩和舒张的状态，因此烧
山火和透天凉是有临床依据、是有实验依据的。
为什么有的人感觉不敏感呢？就是毛细血管轻度的扩张、轻度的收缩，
产生的热量（变化）是微乎其微的，因此一般情况下，迟钝的人是感觉
不出来的。
我接着问侯灿教授，我说侯老师，为什么进三退一，可以引发毛细血管
的扩张；为什么退三进一，可以引发毛细血管的收缩。他说这就是一个
提拉和按压的问题。进三退一是以按压为主，针往下走，一、二、三，
迅速的提，一、二、三，迅速的提，机体对这种缓慢的反复持续的按
压，反应占优势；而透天凉就不是了，是以提拉为主，提、提、提，迅
速的压下去，提、提、提，迅速的压下去，这就是一种提拉的反应。
这一下子就使我豁然开朗，所以虚证为什么喜按，什么叫虚证？虚证大
凡是毛细血管收缩的、血液循环差的、代谢减低的、产热降低的。
我在消化内科待过一段时间，当我们给病人作胃镜的时候，比方说病人
主诉是胃疼，常常是吃冷的饮食，受凉以后胃疼发作，夜间发作。我们
作胃镜的时候，当然让病人首先张开嘴，胃镜才能够往下走，张开嘴一
看，舌就是淡的，胃镜随着往下走，食道粘膜也是苍白的，胃粘膜也是
偏于苍白的，那就说明整个消化系统的粘膜、上消化道的粘膜，都是毛
细血管处于收缩痉挛的状态，供血是减少的，产热是降低的，这就是虚
寒证。虚寒证的病人按压以后，可以促进毛细血管的扩张、可以改善血
液循环，提高代谢，这就缓解了虚寒证。
有些胃疼的病人，伸出舌头一看，红绛红绛的舌头，那你接着往下下胃
镜，胃粘膜一般就是红的，毛细血管是扩张的、毛细血管是充血的，中
医辨证这就是热证的胃痛。而这种热证的胃痛，病人总是揪着，像我那
同学，总是揪着皮肤，为什么提拉呢？提拉以后就可以使毛细血管收
缩，可以减轻胃中的灼热，这种热性的疼痛。
当我们在临床上观察一个病人，他自己当某一个部位有疼痛的时候，他
是喜按压的呢，还是喜提拉的，喜按压的那一定是虚寒证，喜揪的喜提
拉的那一定是实热证，所以它们都是相通的。
这是由按之痛我们顺便提到的，还是我刚才那段话，一个头疼的病人，
我们看到头痛的病人这样揉着进来，这么压着进来，这或者是清阳不
升、或者是血虚不能上养清窍，这是虚证。经常看到有的病人这儿揪一
个印，甚至拔一个罐子，这儿揪出血印来了，这一定是热证、实证，或
者是肝阳上亢，或者是肝火上炎，或者是痰浊上扰，这样的话我们在临
床辨证上，就有一定的根据。
所以这里的结胸证，按之痛，这是一个典型的实证的表现。
下面所讲的〃寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。〃实际上，这里是以脉来说
明病因、病机，并不是指的结胸的实际的脉象，结胸证的实际的脉象后
面会提到。
在《伤寒论》和《金匮要略》里，尤其是《金匮要略》，常常以脉来说
明证候的病因病机，而实际上，这个证候并不是这样的脉象，这一点我
们在学习的时候要特别注意。
所谓寸脉是候外，所谓尺脉是候里。〃寸脉浮〃是说邪由外来，浮是主表
邪呀！〃寸脉浮〃是说这个病的成因之一是邪由外来；〃关脉沉〃，关是候
里的，沉是候水饮的，水饮邪气内生会有沉脉。所以关脉沉是说水饮、
痰饮邪气内生。把这两个因素结合起来，说结胸证的成因就是外来的邪
气，和内里的痰饮邪气相合，这就形成了结胸。
我们说结胸证分热实结胸和寒实结胸两大类，我们先看热实结胸。
在热实结胸中，根据水热结滞的部位不同，我们分了部位偏上的、部位
偏中的、部位偏下的不同的类型。
先看131条，这是大结胸证病位偏上的一种治法。〃病发于阳，而反下
之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。〃在这里用结胸证
和痞证，进行相比较、进行相鉴别。为什么结胸证和痞证要相鉴别呢？
这里所说的痞证，是指的心下，也就是胃脘部，胀满堵塞不通的一个自
觉症状，痞是指心下，堵塞胀满不通的一个自觉症状。因为结胸证在某
些类型中，有心下痛，按之石硬，它也有胸下胀满堵塞不通的感觉，所
以结胸证和心下痞要进行鉴别。但是痞证只是无形气机的壅滞，可是结
胸却是有形邪气的阻结，尽管它们在症状上，有些相类似的表现，可是
在病因病机上是完全不同的，所以要进行鉴别。
病发于阳和病发于阴，对这个问题，我们在第7条曾经谈到过，〃发热恶
寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。〃在中医学中的阴和阳，它的
含义常常是不固定的，根据语言环境的不同有不同的含义，这就导致后
人，在解释发于阴、发于阳时，就产生了许多不同的见解，我们在讲第7
条，〃发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也〃的时候，我们把
后世医家的三种观点，都给大家罗列出来了，说发于阳是阳证、发于阴
是阴证，这是一种观点；说发于阳是发于太阳、发于阴是发于少阴，这
也是一种观点；还有发于阳是发于风阳之邪，伤人体表的中风证；发于
阴是发于阴寒邪气，伤人体表的伤寒证，这是我们第7条谈到的，发于阴
发于阳的问题。
因此在现在的131条，病发于阴、病发于阳，也有许多不同的见解，我们
在这里只提供两个。一个是说发于阳是发于太阳表证，太阳表证应当发
汗，用下法是错误的，所以他说〃而反下之〃，邪气入里化热，和水相
结，这就形成了结胸。病发于太阳不应当下，泻下以后邪气入里化热，
所以叫热入。邪气入里化热，和胸膈间的水饮邪气相结，就形成了水热
互结的结胸证。病发于阴，是指的病发于里，除了太阳之外，其它都属
于里证。但是里证有可以泻下的热证实证，像阳明里实证，就可以泻
下，这里所说的病发于阴，是指的病发于里，但是这个里证，不是可以
泻下的热证实证，而是里虚寒证，所以阴又代表虚寒，里虚寒证用了下
法就更伤中焦之气，中焦气虚，无力斡旋。斡旋这个词，我们后面会专
门讲它是什么含义，中焦气虚无力斡旋，结果导致了中焦这个半上半下
枢机的气机不利。
我们说少阳主半表半里，少阳为枢，它是调整半表半里的
