郝万山伤寒论讲稿共70讲-第58章
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体躁动不宁而不自知，应当把两者分清楚。
由于水热互结，郁热扰心，于是就出现了心中懊憹。心中懊憹是心中烦
闷无奈，是心烦的重证。我们在前面讲栀子豉汤适应证时候，曾经谈到
栀子豉汤适应证是无形邪热留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心。轻的见到
心烦不得眠，重的会见到反复颠倒，心中懊憹，那是我们第一次遇到可
以出现心中懊憹的证候。那是无形郁热扰心，所以把它叫做虚烦。
我们现在是第二次遇到心中懊憹的证候。这是因为水热互结，水热互结
的热也是郁的，所以郁热扰心，因此也出现了心烦的重证，心中懊憹。
接着往下看原文〃阳气内陷，心下因硬，则为结胸〃。仲景这段原文，一
会儿说成因，一会儿说临床表现，读起来觉得它有点罗嗦，这里的阳气
内陷，仍然是指的它的成因，阳气指的是太阳的阳气，因误下以后，太
阳的阳气不能上冲，不能向上向外抗邪于表，这个内陷和我们前面所提
到的〃太阳病下之后，其气上冲者可以桂枝汤，如前法〃，那个其气上冲
是相对应而说的，其气上冲是指的太阳的阳气能够向上向外抗邪于表，
这里的阳气内陷是指的太阳的阳气不能向上向外抗邪于表，结果就导致
了表邪的内陷，表邪内陷化热和胸膈的水饮邪气相结，有形邪气阻滞，
因此出现了〃心下因硬〃，心下就出现了硬满疼痛的临床表现。〃则为结
胸〃，这就是结胸证。这是病位有心下，所以这是大结胸证病位偏中的临
床表现。归纳起来它的成因是表证兼里热，里热没有成实，然后误用下
法导致了表邪内陷，热邪和胸膈中的水饮相结而形成的结胸，这是归纳
它的成因。归纳它主证有短气、烦躁、心中懊憹、心下硬，当然现在它
的主证还没有谈完，我们后面还有条文进一步谈它的主证。短气、烦
躁、心中懊憹、心下硬，既然是结胸证，病位是偏于中，而不是偏于
上，因为是膈内拒痛，心下因硬，特别强调了心下因硬，是病位偏于中
而不偏于上，所以我们在治疗上是用大陷胸汤泻热逐水，这就是大结胸
证病位偏中的，过一会儿我们给它做总结。下面〃若不结胸，但头汗出，
余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄〃这讲话讲的是湿热发黄证，
具体来说是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证为什么和大结胸证放在一
个条文里进行讨论，主要是两者之间有些症状相类似，所以要进行鉴
别。
首先从病因病机来说，结胸证是水热互结，发黄证是湿热互结，有没有
相类似的地主？湿热、水热、水和湿是同一类的，难道不需要进行鉴别
吗？所以从病机来说需要鉴别，从症状来说，湿热发黄证的病人，常常
有胸胁的疼痛。
《伤寒论》中所说的湿热发黄证，非常多见于急性黄疸性肝炎。急性黄
疸性肝炎常常有胁痛。有胁痛，那是结胸证的胸胁疼痛还是湿热发黄的
胸胁疼痛，那不需要鉴别吗？这是从疼痛的角度来说，湿热发黄和水热
互结的结胸需要鉴别。另外湿热发黄证也可以有心中懊憹，而大结胸证
也有心中懊憹，这也需要鉴别。
下面我们谈谈湿热发黄证是怎么回事。
湿热发黄证是热邪和湿邪相结的证候。湿热互结，如油入面，〃如油入
面〃是后世温病学家的话，湿热互结，如油入面，难解难分。油和面混在
一起，再想分开是非常困难的。热欲外越而为汗，里有热就要逼迫津液
外越，就要出汗，出汗本身也是散热的一种方式，所以热欲外越而为
汗，因受湿邪的牵制而不得汗，湿邪是重着粘滞的，它牵制着热邪不让
它往出走，所以身上没有汗，因此见到〃但头汗出〃，身无汗，余处无
汗，身上没有汗，可是为什么头上还可以看到出汗呢？〃头为诸阳之
会〃，我想我们在座的同学都明白，〃头为诸阳之会〃是什么意思，就是所
有的阳经都走头，头部的阳气最旺盛。
可是我在一个学校给同学上课的时候，课间我看同学的笔记，他写〃头为
猪羊之会〃，问他是什么意思？他说老师您上课是说的猪羊之会，我一直
在想这个问题，我不明白，我想是不是猪羊都从头部的口吃进去啊，然
后人才能有能量。我说你过去听没听过中医的课？他说听是听过，可是
好多地方我都不能理解，所以我在这个班上课的时候，很难找到一种共
鸣，很难找到一种沟通。
其实在许多情况下上课，实际上不仅仅是一种知识的传播，而是一种心
灵的沟通，思想的一种交流，可是在这个班上课时候，我就觉得就是对
牛弹琴，根本就没有反应，讲到最关键、最核心的地方，就没有反应。
我就担心，这些人将来也能当医生吗？我就很担心病人要找这些大夫看
病的话，我觉得实在不敢去服他们开的方子。
〃头为诸阳之会〃，所有的阳经都到头，头是阳气最旺盛的，所以湿热互
结，头部的阳气旺盛，只有在头部湿气牵制不住这种阳热，阳热上蒸可
以见到头部出汗，湿邪在头部牵制不住这种热邪，所以原文说〃但头汗
出〃。
在古语里〃但〃不表转折，是只是，仅仅，只是见到头部出汗，〃余处无
汗〃，身上没有汗，〃剂颈而还〃，剂是齐的古字，拿刀一切就齐了，剂字
原本就应当这么写，可是到后来不要刀的东西倒齐了，有刀的倒变成剂
字了，我到现在也不清楚，这是怎么演变过来的。所以〃剂颈而还〃的
剂，我们不读JI，应当读QI，就是齐的古字，汗就出到脖子这里，身上
一点汗也没有。身上为什么没有汗呢？因为热邪受到湿邪的牵制，发不
出来，所以身上没有汗，头上为什么有汗呢？因为〃头为诸阳之会〃，湿
邪是往下走的，阳热上蒸，在头部牵制不住阳气，牵制不住阳热，所以
只有头部出汗。
下面一个证结，〃小便不利〃，就是尿少，小便短赤，这是湿热下泄，机
体体内有湿，机体的抗邪能力，就要通过小便把湿邪排出体外，所以湿
欲下泄，因受热邪的牵制，受到热邪之牵制而不得泄，因此就出现了小
便不利，小便短赤，大家想一想，这样的话，热不得外越，湿不得下
泄，湿热郁在体内，迫使脾之本色外露（则发身黄），在传统的，最古
老的中医的认识，五行和五色是分别对应的，木火土金水，在五色上分
别对应青赤黄白黑，黄色是脾之本色，所以《伤寒论》里，讲湿热发黄
的时候，一个是在阳明病篇有，一个是在太阴病篇有，始终没有离开脾
胃，始终没有离开中土，所以湿热内郁，迫使脾之本色外露，因而发
黄，这个说法叫脾黄说，《伤寒论》和《金匮要略》里，谈到发黄的时
候，重点是在脾胃，所以脾黄说，更符合中医本来的面貌，而我们现代
呢，常常结合一些现代医学的理解，所以接着又有一种说法，湿热内
郁，影响肝胆疏泄，因为肝胆本身是主管疏通全身气机的，现在有形的
湿热之邪内郁，影响肝胆疏泄，肝胆疏泄不畅，使胆汁不循常道，甚至
接着说，逆流入血，入血分了，逆流入血，泛溢肌肤，因此出现身目黄
染，这个说法我们把它叫做胆黄说。其实这两种说法都可以，由于湿热
内郁，影响肝胆疏泄，使胆汁不循常道，常是正常的常，胆汁不能顺着
正常的道路来排泄，逆流入血，泛溢肌肤而出现身目黄染，这个说法叫
胆黄说。为两个说法我们今天都可以，但是根本的原因是一样的，就是
湿热互结，湿热内郁。
在讲大结胸证的同时，提出了湿热发黄，主要是结胸证和湿热发黄相鉴
别，所以我们在学134条的时候，重点不是讲湿热发黄。
下面我们看135条，继续讨论大结胸证病位在中的这种证治，我们讨论完
135条以后，再看大陷胸汤的药物组成。135条〃伤寒六七日，结胸热
实〃。结胸是辨病，这是结胸病，热实是辨证，这是热实证。脉主病在
里，紧主疼痛，疼痛的病人肾上腺素（分泌）偏高，血管紧张度高，这
是我用西医的说法来解释，所以中医说紧主痛。什么地方痛呢？心下
痛、上腹部、胃脘部，〃心下痛，按之石硬〃，按上去象石头一样硬。〃脉
沉而紧，心下痛，按之石硬〃，这叫大结胸三证，这一定要记住。这是水
热邪气阻滞中焦，阻滞心下所造成的。因为它是有形之邪阻滞，所以按
之石硬，应当说压痛存在，反跳痛存在。这个石硬并不是内脏的肿瘤，
内脏的肿大，而就是腹肌的痉挛，就是我们说的腹膜炎（出现）的腹膜
刺激征的肌张力高，压痛、反跳痛、肌紧张都存在，所以这是一个局限
性腹膜炎的体征，或者是急腹证，出现了腹膜刺激征的表现。压痛、反
跳痛、肌紧张都存在。这一条是要求大家背的一个条文，〃脉沉而紧，心
下痛，按之石硬〃，这是大结胸三证，大结胸证用大陷胸汤来治疗，大陷
胸汤由大黄、芒硝、甘遂三个药组成，有泄热逐水破结的功效，在临床
上主要用于治疗急腹证，象上消化道穿孔，引起的弥漫性腹膜炎等等。
由于甘遂末这个药是不溶于水的，它的有效成份不溶于水，所以甘遂末
一定要冲服。讲义的第74页，〃大黄六两，芒硝一升甘遂末一钱匕，上三
味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂
末，温服一升，得快利，止后服〃，我们有一道试题说大陷胸汤中大黄是
先煮？后下？和其他药一块煮？还是以上都不是？这么一道题，好多同
学都想到了大黄要后下，他觉得是大黄要有很好的泻下作用，煮的时间
不能太长。问题是大陷胸汤这张方子里，芒硝是不用煮的，溶到水里以
后，开到一两开就可以了。甘遂末更不要煮，冲服就可以了。所以只有
煮大黄，不煮大黄煮谁啊。所以有的同学就不想一想，大黄后下是和谁
比，那两个不需要煮的药，和它比的话还需要后下吗？所以有时候大家
不太动脑子，考完以后我就问他们说，大陷胸汤是什么组成啊？大黄、
芒硝、甘遂，记得很清楚，我说芒硝要煮吗？冲进去就行了。甘遂末要
煮吗？不用煮，我说不煮大黄煮谁？可不是先煮大黄，先煮并不意味着
要久煮，所以我们看问题要全面看，全面把握，不要教条。这是泻热逐
水作用最强的一张方子。临床怎么用，我们把下面的条文谈完了，现在
看136条〃伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但大结
胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之〃。
一个外感病十多天，〃热结在里〃是指的热结在阳明，〃复往来寒热者〃是
指的少阳有邪，少阳有邪兼有阳明不和，这用什么方子治疗呢？当然要
用大柴胡汤，所以在这里是结胸证和大柴胡汤证相鉴别，为什么要和大
柴胡汤证相鉴别，其实大柴胡汤证，常常也有胸胁的疼痛，少阳病当然
会有胸胁胀满疼痛，和结胸证的胸膈脘腹的疼痛，显然需要鉴别，更何
况大柴胡汤证的适应证，后面我们会提到心下痛、心下急、呕不止，郁
郁微烦，有心下拘急疼痛的临床表现，很和大结胸证相类似，所以需要
鉴别，鉴别的关键是但结胸，如果只是结胸证的话，〃无大热〃，既没有
阳明的日晡所发潮热，这种临床表现，也没有少阳的往来寒热的临床特
征。这个无大热是没有往来寒热，没有日晡潮热，〃此为水结在胸胁
也〃，这是热邪和水邪结在胸胁的表现，这是仲景对结胸证的病因病机所
说的一句话，所做的一个概括，这是水热结在胸胁的表现，而且又补充
了一个症状，大结胸证有〃但头微汗出〃，所以结胸证也有〃但头微汗
出〃，为什么？因为它是水热互结，有时候热邪被水邪牵制而不得外越，
身上没有汗，阳热上蒸，可以见到但头汗出，我们把这三条归纳起
来，〃脉沉紧，心下痛，按之石硬，但头汗出，短气，烦燥。心中懊（心
中农）〃这就是大结胸证病位偏中的临床表现，正因为大结胸证也有但头
汗出，湿热发黄证也有但头汗出。所以我们上一条才把湿热发黄证和结
胸证相鉴别。接着看137条，大结胸证病位偏下的临床表现，〃太阳病，
重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心
下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之〃。〃从心下至少腹硬满而痛
不可近〃这是大结胸证病位偏下的表现，也就是整个腹部压痛、反跳痛、
肌紧张都存在，这实际上是一个弥漫性腹膜炎的体征。张仲景的描述非
常形象，〃从心下至少腹硬满而痛不可近〃，实证是拒按的，这种病人特
别害怕别人碰他的肚子，所以别人一到跟前，他就两手护着，硬满而痛
不可近，别说按他，就是别人靠近他都害怕，我们的教学医院经常能够
收到上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，这种病人在现在一般为
了稳妥起见，住外科病房，然后进行手术，对穿孔进行修补，所以当病
人进入病房以后，我们外科实习的同学就都知道了，哪个病房来了一个
腹膜炎的病人，同学都想感觉感觉压痛、反跳痛、肌紧张是怎么回事
情，在外科实习的同学都纷纷的去摸病人的肚子，然后一到屋子里头，
比如这个病房是个大病房，躺着六个人，这个病人赶尽盯着门，一听门
响赶紧看，一看年轻的学生吓得〃哎呀，你们可别靠近我啊〃，别靠近
你，大家就是冲着你去的，到了之后没有办法，毕竟住在医院里，大夫
来给你检查，你能不让吗？同学小手往肚子上一放，病人赶紧求着大
夫，〃大夫，您可轻点、轻点〃，一压下去就是看看你感觉的疼痛怎么
样，病人大叫说：〃你慢点放，慢点放〃，腾的一抬，病人又叫一声，
好，外科的同学看完了，然后告诉内科的同学说我们病房来了一个胃穿
孔引起腹膜炎的病人，你去看看压痛、反跳痛、肌紧张是怎么回事，内
科的同学也就挨着去，吓得病人一听开门就冒一向身冷汗，所以仲景
说〃从心下到少腹，硬满而痛不可近〃，真是亲自见到这种病人，这种病
人确实是一看有大夫靠近，吓得〃你们快离我远点！〃其实大夫就是冲着
他去的。这是一个弥漫性腹膜炎的体征。但是它可以伴有什么呢？前面
的〃不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热〃。这是一个阳明腑实
证的特征，〃舌上燥而渴〃是阳明燥热伤津的表现，阳明燥热内盛，所以
可以有不大便，〃日晡所〃，日晡，是申时的别称，申时是指下午三到五
点，〃日晡所〃〃所〃是不定指代词，意思是前后左右，下午三到五点前后
左右，申时前后左右。这个时候，阳明经的阳气旺盛，如果阳明有热，
阳明有燥热，正邪相争在这个时候最激烈，所以热势就表现得明显增
高，每天到这个时间热度都增高，就象江河湖海的涨潮退潮一样，有规
律，所以把它叫做〃日晡所发潮热〃。对这条来说，〃日晡所发潮热〃的热
高不高呢？不高，日晡所小有潮热，所以这里的阳明腑实证并不是太
重。〃不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热〃，这里的阳明腑实
证并不是太重，但是〃从心下至少腹硬满而痛不可近〃的大结胸证却是从
心下一直到少腹，病
